卡号: 病历号:
XXX医院
口腔种植病历
姓名:＿_＿____＿＿___＿＿__ 性别:＿_＿____＿_＿__＿＿＿_____＿
出生年月:_＿＿__＿_＿_＿__ 职业:________＿_＿_____＿_＿__
工作单位:____＿_＿__________________＿＿__＿_＿_______＿__
家庭住址:
电话:＿_____＿＿＿＿＿_____邮箱:＿______________＿_＿___
第二联系人姓名:_＿____ 电话:___________＿_____＿___
(以上由患者填写) _
首诊医生:__＿＿＿_______ 首诊日期:_____________
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种植部位:____＿____＿___＿_____＿___________＿_＿_
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手术医生:______＿＿____手术日期:＿__＿_＿＿
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诊疗经过索引
术前检查情况
患者要求种植修复得主要原因
□希望把义齿做成固定得□希望改善美观效果□希望改善义齿得咀嚼效果□希望改善发音效果□不愿磨削天然牙
全身状况
心血管: □心脏病□血压□血液疾病
内分泌: □甲状腺功能异常□糖尿病□肾上腺皮质功能
骨病: □炎症□肿瘤或囊肿□骨质疏松
传染病: □结核□AIDS □肝病
习惯: □吸烟□饮酒□夜磨牙
病史: □手术史□药物过敏史＿____ □放化疗史
用药史: □抗凝药□激素□抗骨质疏松药
其她: □无□有___＿____＿__ 签字:_＿____＿＿_＿＿
专科检查:
口腔卫生:□良□中□差
咬合分析:□正常牙合□深覆牙合□深覆盖
□反牙合□开牙合□对刃牙合
开口度:□正常□过大□过小
牙体:□龋齿_＿_____ □根尖炎__＿____ □残根_＿___＿_ □阻生牙＿___＿＿_ □牙折_＿＿__＿_ 其她_______
牙周:□牙龈炎□牙周炎□(-)
□松动牙:Ⅰ度_＿___＿Ⅱ度__＿___ Ⅲ度____＿＿_ 笑线:□低位□中位□高位
颞下颌关节:□疼痛□弹响其她 ___＿__＿
牙缺失得部位及时间:＿____＿＿__＿__＿_________
牙缺失得原因:□先天缺失□龋病□外伤□牙周病□肿瘤或囊肿曾修复得种类:□可摘局部义齿□固定义齿□全口义齿□未修复拟种植部位:_________＿＿
种植区情况:
术前牙周治疗: □就是□否
Ｘ线检查: □牙片□曲断□CT
骨密度: □良好□一般□疏松
治疗计划:
医生签名________＿__＿日期___＿__＿_＿_＿_
种植Ⅰ期手术
种植方式:□即刻□早期周(月、日) □延期＿______周(月、年) 切口方式:□微创□H形□角形□梯形
□一字形□其它＿______
牙槽嵴黏膜厚度:＿_＿___＿mm
牙槽骨质地分类:□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类
附加手术:
□位点保留___＿＿_____＿□GBR__＿__＿＿__＿_ □骨劈开_＿＿____＿_＿＿
□骨挤压__＿_＿_____＿□环状植骨___＿＿______□Onlaｙ_＿__＿__＿_＿＿□内提升_____＿＿___＿□外提升＿________＿_ □软组织移植____＿_＿＿___ □其它_＿＿＿__＿_＿＿_
种植体系统:
□Straumann □Camlog □Noｂlｅ□Anｋｙlｏs □Bicon
□Ossteｍ□Dｅntium □BLB □ABＴ□ＤEＮTＩS □ASＴRA□WEGO □Thoｍmen □其它____＿__＿_
手术照像:□无□有
术后用药:□抗生素_＿_________＿＿＿__＿＿__＿_
□漱口药__＿______＿_ □无
术后拍片:□牙片□曲断□CＴ
手术医师:＿_＿＿_____＿_助手____＿___＿__
手术日期: 开始时间:_____年____＿月_____日_____时___＿_分
结束时间:_____年__＿__月＿＿___日_____时_____分
手术记录:
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