植入性器材治疗知情同意书患者姓名：科别：住院（门诊）号：性别：年龄：联系电话：临床诊断：拟手术方式：拟植入材料名称：如今，内固定术已是骨科常用的治疗方法。植入物失效虽不会致命，但会给患者及家属带来痛苦和经济负担，所以您应对内植物的应用充分认知并同意，现将相关事项告知如下。一、植入物仅能帮助骨折的骨骼重建，只能起辅助支撑作用，它不能代替正常骨骼，在骨折未愈合前

上海市长宁区光华中西医结合医院一次性使用医用材料自费支付知情同意书（第一版2011年9月制定）患者姓名___________________ 性别________ 年龄________，住院号_____________ 床位号____________，于______年_____月______日入住我院治疗，诊断为_______________________

医院植入医疗器械知情同意书患者姓名王×× 性别男年龄 62岁住院号 8743诊断左胫腓骨中下段骨折需植入医疗器械名称窄动力钢板；重建钢板价格×××；×××元植入医疗器械可能存在的医疗风险：⊙内固定物折弯、折断、松动、脱出、外露⊙内固定松动、断裂等引起疼痛、不适感；甚至因移位损伤血管、神经⊙植入物对骨的蚀损造成骨延迟或不愈合⊙对内固定材料敏感或过敏、排异反应导

植入性材料管理制度1、医院对各类植入材料实行招投标，确定相应中标单位，科室及医务人员不得擅自联系使用中标单位以外厂商的产品；2、后勤服务科采购时，要严格按要求查验《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械注册证》，并与相应供货商签订质量保证协议，对相关证件复印件及产品质量合格证及销售人员合法证明建立必要的档案；3、验收员根据原始凭证，

使用植入性医疗器械知情同意书姓名金柱性别男年龄51 科室骨住院号205455病情简介v 病例特点：1.乌仁其木格、女、35岁2.左下肢车祸外伤、血肿1天3.该患者于17小时前因车祸伤及左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm，压痛明显，活动受限,未经任何处置,急来我院,拍X线：左侧胫腓骨质未见明显异常。为进一步治疗收入我科。病程中无昏迷，无大汗淋漓。无呼吸

关于进一步规范高值耗材及植入性材料使用的通知各科室：根据2016年9月4日全省高值医用耗材临床应用管理专项督查要求，为规范我院高值耗材及植入性材料的使用，现制定如下规定：1、使用高值耗材必须签署《高值耗材及植入性材料使用知情同意书》，同意书上必须注明耗材的品名、厂家、规格、数量（预期）、估价。2、手术记录中须注明耗材的品名、厂家、规格、数量。3、所有耗材及内

种植治疗知情同意书1．我对于医生的问询将如实回答，包括自己的健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史，并附上近一个月内的血项检查，配合医生的检查，如有隐瞒，将承担由此带来的一切后果。2．根据病情需要在种植手术前或手术中若发现局部骨量不足，需要使用人工骨粉或自体骨进行植骨（费用按用量计算，由患者负担），有出现感染导致失败的可能。3．医生已告诉我无法保证种植

医疗材料收费知情同意书姓名: 年龄: 床号: 住院号: 门诊号:根据河北省医疗收费规范的有关规定，诊疗过程中使用可吸收缝线、“除外内容”中列明的特殊缝线、植入性材料以及单价在200元以上的材料时，需要患方知情同意并签字。患者因疾病检查/治疗，需要使用到下列材料：（需要使用打“√”）说明：1、检查/治疗中使用相关材料或器械，并不意味着保证相应检查/治疗的成功。

种植治疗知情同意书1. 我对于医生的问询将如实回答，包括自己的健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史，配合医生的检查，如有隐瞒，将承担由此带来的一切后果。2. 根据病情需要在种植手术前或手术中若发现局部骨量不足，需要使用人工骨粉或自体骨进行植骨（费用按用量计算，由患者负担），有出现感染导致失败的可能。3. 种植体植入手术需要麻醉进行，注射麻药时可能出现

加利口腔种植治疗知情同意书口腔种植治疗知情同意书缺牙修复目前有活动修复、固定修复和种植修复等方法，种植修复作为修复方法之一，需要一定的治疗过程和患者和配合。1.种植手术有可能出现以下并以症和术后反应，如麻醉意外、术后肿胀、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）、感染、延迟愈合、种植失败等情况，如果出现以上情况，医生会针对具体情况采取积极治疗措施。2.牙齿缺失后牙槽

植入性材料管理制度1．对医疗机构使用的所有植入性医疗器械，必须先查验产品注册证、生产企业许可证、经营许可证、营业执照以及生产商(直接或间接)合法销售授权书、企业法人给具体业务人员的授权书等。目的是确认：规范的产品、规范的渠道、规范的追溯链条。2．对新开展的植入性手术应请医疗管理部门根据医疗能力和实际需求进行准入审批。3．建立统一的采购使用登记制度，填写使用登

**市**区人民医院植入性医疗器械使用知情同意书

一次性医用高值耗材及介入耗材知情同意书

关于执行植入性器材治疗知情同意书的通知各相关科室：为保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，现信息科已将《XXXXX医院植入性器材治疗知情同意书》输入病历系统，望各相关科室从即日起凡是手术中使用置入性器材时必须签署《XXXXX医院植入性器材治疗知情同意书》，并认真填写原《植入性医疗器械使用登记表》，使用时将《XXXXX医院植入性器材治疗知情同意书》与《植入性医

手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。疾病介绍和治疗建议【术前诊断】恶性肿瘤

高值耗材及植入物使用知情同意书注：该产品的标识码将于耗材使用后张贴于此同意书背面。医用高值耗材标识码张贴于此

植入性器材治疗知情同意书患者姓名：科别：住院（门诊）号：性别：年龄：联系电话：临床诊断：拟手术方式：拟植入材料名称：根据您的病情，您需要进行上述手术治疗。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，植入体内后可能会出现以下情况。现告知如下，包括但不限于下列内容：1、排斥反应：机体

华蓥市人民医院自费药品、医用材料使用知情同意书201 年月日患者姓名：性别：□男□女年龄：岁病历号：医保类别：□职工医疗保险□居民医疗保险□农合医疗保险□其他：尊敬的患者、授权委托人：根据基本医疗保险、新型农村合作医疗等政策规定，下列药品、医用材料不属于基本医疗保险或新型农村合作医疗报销范围或部分费用（定额或限价支付项目）不在报销范围之内，但由于病情的原因，

四川省XXX人民医院骨科医用材料植入使用知情同意书

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