医疗材料收费知情同意书

知情同意书模板(医疗)
[医疗机构名称]
[医疗机构地址]
[日期]
受试者：[受试者姓名]
诊疗项目：[详细描述诊疗项目]
我同意参加上述诊疗项目，并确认已经充分了解以下内容：
1. 目的：参与该诊疗项目的目的、可能的益处以及可能的风险和副作用。

2. 风险和副作用：我已被告知这种诊疗项目可能带来的风险和副作用，包括但不限于：[详细描述可能的风险和副作用]。

3. 代价和费用：我了解参与该诊疗项目可能产生的费用，并同意承担这些费用。

4. 自愿参与：我确认自愿参与该诊疗项目，而非被强迫、诱导或滥用权力。

5. 回收权：我了解我有权在任何时间停止参与该诊疗项目，并可以收回我的同意。

6. 隐私和保密：我同意医疗机构可以保存、处理并保密与该诊疗项目相关的个人信息。

7. 法律责任：我了解医疗机构将尽力保护我的权益，但无法对可能发生的意外事件和不良后果承担责任。

8. 联络方式：我已了解医疗机构提供的联系方式，在需要时可与他们取得联系。

本知情同意书代表我自愿参与该诊疗项目，并确认我已经充分理解其中的内容。

我已经有机会询问并获得满意的答复。

受试者签名：__________________________ 日期：_____________________
见证人签名：__________________________ 日期：_____________________。

六、出院结账：
1、如果您是北京本地基本医疗保险人员，请在您出院一周后带着您的住院押金单到住院处一层出院处结账；如果您是自费、公费或外地基本医疗保险人员，在您出院当日下午3点以后或者在您接到出院通知的次日上午8点以后带着您的住院押金单到住院处一层出院处结算。结帐后，请您拿着出院通知单到护士站领取您的出院带药。
10、为了您联系方便，病房外设有插卡电话，病区内电话为内线办公用，是治疗、手术、急救联系的专用路线，请勿使用。
11、入院时请您带齐生活用品，住院期间不得离开医院。
12、我院为无烟医院，为了您的健康请您不要在病房吸烟。
13、由于儿童用药的特殊性，患儿所用药物经常不足一支，但需要领取、支付整支的费用，剩余药物作为医疗垃圾由医院统一回收处理。如果家长不同意这种用药方式，请在入院时与主管医生及时讲明，以免出院时发生纠纷。
2、陪住人员应听从医护人员管理，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，禁止谈论有碍患者健康和治疗的言语。
3、保持病房内清洁、整齐、安静；不得吸烟、饮酒、高声谈笑、坐卧病床；不得在病房浴室洗澡、洗衣服；不得自带床铺被褥等。
4、陪住人员在医师查房、患者治疗时，应主动离开房间。如欲了解治疗情况，须待以上工作结束后，再向医护人员询问。
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北京大学人民医院
入院宣教
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。
为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。
一、作息制度：
1、病房早晨6点开灯，12点午休，晚上9点熄灯；探视人员请准时离开病房以免影响患者休息。

2、因为治疗需要，患者需要植入人造材料。
3、患者因病情需要，所以需要使用①二三线药物：盐酸格拉司琼注射液、门冬氨酸钾镁、塞来昔布、布地奈德混悬液、沙美特罗替卡松、地氯雷他定、其它
；②贵重药物。③<药物手册>目录外用药：甲磺酸倍他司汀、止咳平喘糖浆、脑宁片、益肾化湿颗粒、干扰素、浓氯化钠、肠内营养混悬液、其它。
4、 因治疗需要，病人需要目录外诊疗：血清胱抑素测定、CRP、PCT、HBsA、呼吸道合胞病毒抗体、BNP、血型、感染性疾病定量检测、心梗三项、肌红/
肌钙蛋白、风湿系列、甲功、一次性电极片、一次性采血针、止血带、吸氧、雾化器、吸氧过滤器、一次性输液器（双腔）、空调费、取暖费、自封口气
袋、微量泵延长管、高压注射泵、垫单、避光管、气垫床、真空采集管（血
沉）、口瓶贴、其它。
患者本人或家属：经医生认真解释和详细说明，我们对此表示理解，并同意使用。
患者或家属签字：
医生签字：科主任签字：
主管部门签字：
年月日
医院
使用自费、贵重药品、检ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ和医用耗材告知同意、审批书
姓名：
性别:
年龄：
科室
床号： 床
病案号：
尊敬的患者、法定代理人或授权委托人：
根据相关规定，下列药品/材料
不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
下列药品或检查收费可能对您造成较大的经济负担。
告知内容：
1、为进一步明确诊断，病人须做：心脏彩超、胸部CT、肝胆胰脾彩超、双下肢血管彩超、泌尿系彩超、颅脑CT、腹部CT、盆腔CT、胸片、颈椎片、腹平片、肺功能、NO呼气测定、C14呼气实验、胃镜、上消化道造影、24小时动态心电图、双上肢血管彩超，其它检查。

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注：关于药品和耗材其他告知内见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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**人民医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号
自费药品/医用耗材

特需医疗服务知情同意书
特需医疗服务知情同意书
尊敬的患者、患者家属
您好！感谢您对我院的信任和支持，并向您表示最诚挚的问候，愿您早日康复！
为满足不同层次市民对特殊医疗的需求，我院在保证医疗基本服务的基础上，开展了门诊疑难病会诊特需医疗服务。

特需服务项目由患者自愿选择，属自费项目，不纳入社保报销范围。

为了便于您更详尽了解特需医疗会诊服务，现将服务项目及收费标准告知，希望得到您的理解和配合。

门诊疑难病会诊服务：指由我院高级职称的医生对门诊涉及多专科的疑难病病人进行协同会诊，并提供综合治疗方案的服务。

收费标准为：肿瘤疑难病病人会诊：600元/次；
其他疑难病病人会诊：300元/次。

医院医务人员已向本人及家属详细告知上述特需服务项目内容及服务费收费标准，本人及家属明白医学具有高度的技术性和专业性，但同时也有其固有的局限性及缺陷性，特需医疗服务并不能保证疾病的预后一定能达到预期的效果，也存在需进行再次会诊的可能。

经慎重考虑后，本人及家属同意进行门诊疑难病会诊特需医疗服务。

患者签名：
患者家属; 关系：
日期：年月日。

医疗知情同意书通用版一、前言1、目的和背景医疗知情同意书是在患者接受医疗诊治过程中，确保其权益得到充分保障的一份重要文件。

本文旨在介绍医疗知情同意书的目的和背景，以便患者和医师共同理解并遵守相关规定。

随着社会的发展和人们对个人权益的日益关注，医疗行业逐渐形成了严格的法律法规体系。

其中，医疗知情同意书作为保障患者知情权和自主决策权的重要手段，受到了广泛关注。

签署知情同意书不仅体现了对患者权益的尊重，还能在发生医疗纠纷时提供有效证据。

在过去的几十年里，医疗知情同意书逐渐发展成为一种通用的法律文书。

尽管各地的具体规定存在差异，但都强调了患者有权了解医疗程序、风险以及可能产生的后果。

知情同意书作为医患沟通的桥梁，有助于减少误解和不必要的纠纷。

为了规范医疗行业行为，保障患者权益，知情同意书通用版的制定具有重要意义。

它将为各医疗机构提供统一的文本模板，确保患者在接受医疗诊治时能得到充分的信息披露和权益保障。

通用版知情同意书还能帮助医师更好地履行职责，降低潜在的法律风险。

2、同意书的适用范围本同意书适用于以下医疗活动：（1）诊断性医疗行为：包括但不限于身体检查、影像学检查、实验室检查、病理学检查等。

（2）治疗性医疗行为：包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗、心理治疗等。

（3）其他医疗行为：包括但不限于会诊、护理、转运、抢救等。

请注意，本同意书不适用于以下情况：（1）紧急医疗行为：在紧急情况下为抢救患者生命而采取的医疗行为，如心肺复苏、急救等。

（2）法律规定必须本人同意的医疗行为：如堕胎、变性手术等涉及个人隐私或重大利益的医疗行为，必须得到本人同意才能进行。

（3）未成年人的医疗行为：未满18周岁的未成年人无法独立作出医疗决定，需由监护人代为行使权利。

请在了解适用范围的基础上，仔细阅读同意书的其他条款，确保大家充分了解并同意医疗活动的相关内容。

如果大家对任何条款存在疑问或担忧，请随时与医生或法律专业人士沟通。

医疗自费知情同意书尊敬的患者/家属：感谢您选择我们的医疗服务。

在此，我们诚恳地提醒您，在接受我们的医疗服务前，请详细阅读并充分理解本知情同意书的内容。

请您在充分了解并同意以下内容后，签署此知情同意书，以便我们为您提供更好的医疗服务。

一、自费项目及费用1. 项目名称：[项目名称]2. 项目描述：[项目描述]3. 预计费用：[预计费用]4. 费用承担方：患者自费二、医疗风险及可能的并发症1. 项目风险：[风险描述]2. 并发症：[并发症描述]三、医疗服务团队1. 主诊医生：[医生姓名]2. 团队成员：[团队成员姓名]四、患者的权利和义务1. 患者的权利：- 了解并咨询医疗项目的相关信息；- 选择或拒绝接受医疗项目；- 了解并监督医疗费用的使用；- 提出意见和建议，对医疗服务进行评价。

2. 患者的义务：- 遵守医院的规章制度；- 如实提供病史和个人信息；- 按照医生的建议接受治疗；- 按时支付医疗费用。

五、其他事项1. 本知情同意书一式两份，患者/家属和医院各执一份。

2. 本知情同意书自签署之日起生效，有效期为：[有效期]。

3. 如患者/家属对医疗服务有疑问或异议，请及时与医疗服务团队沟通。

请您在充分了解并同意以上内容后，签署此知情同意书。

患者/家属签名：_______________ 日期：____年__月__日医院签名：_______________ 日期：____年__月__日[请注意，以上内容仅供参考，实际知情同意书应根据具体医疗项目、医院规定和相关法律法规进行修改和完善。

]。

高科技医疗耗材使用知情同意书
尊敬的患者：
您好！在为您提供高科技医疗服务过程中，我们可能会使用某些高科技医疗耗材。

为确保您对该耗材的了解和知情同意，我们需要您签署以下知情同意书。

耗材信息
1. 耗材名称：[填写耗材名称]
2. 耗材功能：[填写耗材具体功能和作用]
3. 耗材厂家：[填写耗材的制造厂家]
4. 耗材风险：[填写可能的耗材使用风险和副作用]
知情同意内容
1. 我已经充分了解使用本耗材的目的和必要性，同意使用该耗材进行治疗或检查。

2. 我已详细了解该耗材的功能和作用，并理解使用过程中可能存在的风险和副作用。

3. 我已询问医务人员关于该耗材的任何疑问，并得到了满意的解答。

4. 我知道我有权拒绝使用该耗材或选择其他合适的治疗方法，但我理解这可能会影响医疗效果。

5. 我同意医务人员根据我的具体情况进行决策，包括针对使用该耗材的适应症和疗效评估等。

其他事项
1. 在使用该耗材之前，将向您提供更详细的说明，并由您确认知情同意。

2. 您有权随时撤销使用该耗材的同意，并告知医务人员您的决定。

请您在签署前仔细阅读上述内容，并确保已完全理解。

如果您有任何疑问，请随时向医务人员咨询。

感谢您的合作！
_患者（签字）：_________________________
_日期：_________________________。

医生 签字
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品和医用耗材告知同意书
病历号：
、授权委托人： 或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料
签
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料 。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们 序 自费药品/医 详细告知。（患者或授权的亲属在相应栏内签名） 号 用耗材 我同意使用，并同意个人承担此 我不同意使用，对所发生的一切后 种药品/耗材的费用 果我自行承担责任。
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医疗知情同意书模板使用说明医疗知情同意书模板使用说明：1. 引言本知情同意书是为了确保医疗服务提供者和患者之间的透明和合法沟通，并确保患者在接受相应医疗服务前完全理解并同意所涉及的风险和争议。

本文档旨在提供一个标准的模板供医疗机构和患者在签署医疗知情同意书时参考使用。

2. 患者信息在这一节中，提供患者的基本信息，如姓名、年龄、性别、住址、联系方式等。

3. 医疗服务描述详细阐述将要提供给患者的医疗服务的性质和目的。

这包括但不限于手术、药物治疗、放射治疗、病理检查等。

4. 风险和效益在这一节中，详细列出可能存在的风险和潜在的副作用。

此外，说明预期的效益，并与患者共同评估风险与效益之间的平衡。

5. 可选方案比较如果存在多种可选方案，将它们进行比较，并解释各个方案的利弊。

划分各种方案的风险、效益、费用等。

6. 替代方案在这一节中，提供替代方案，包括不接受治疗的选择。

解释每个方案的优势和不足。

7. 患者权利和选择详细阐述患者在决定是否接受医疗服务时的权利和自主选择。

鼓励患者提问和寻求额外的信息。

8. 风险知情同意在这一节中，患者确认已被告知可能存在的风险，并理解这些风险可能带来的后果。

患者询问相关问题，并准备接受相应的医疗服务。

9. 法律责任和争议解决在这一节中，解释医疗服务提供者和患者之间的法律责任和争议解决机制。

此外，提供相关的联系方式和机构。

10. 签署和日期最后，患者和医疗服务提供者签署并日期这份知情同意书。

附件：根据具体情况，可以在文档的末尾附上相关的附件，如X光片、实验室检查结果等。

法律名词及注释：1. 知情同意书：医务人员经过详细解释和告知患者相关医疗服务的风险，以书面形式记录患者已经充分理解并同意接受治疗的文件。

2. 替代方案：在医疗决策中，提供给患者的多个治疗或操作选择。

3. 决策权：患者有权决定是否接受特定医疗服务。

序号
自费药品、治疗费、床位费和医用耗材
患者、患者家属或患者的定监护人、授权委托人意见：
有关此种自费药品、治疗费、床位费/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
告知医护人员 签字
签字ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
日期
我同意使用，并同意个人承担此药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注》关于药品和耗材其他告知内容详见具体使用说明书。
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载
，
资
料
仅
供
参
考
贵州省纳雍县人民医院
使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗费、床位费/材料。

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定,下列药品／材料／诊疗项目等费用，不属于或者部分不属于医保、公费医疗等报销范围，此种药品／材料／诊疗项目等费用须由患者个人承担.有关此种药品／材料／诊疗项目等需要患者个人承担费用的情况，医师已经向患方详细告知.患方可以选择是否使用此种药品／材料／诊疗项目。
签署时间
项目名称
（包括包房间ห้องสมุดไป่ตู้）
患者意见
（填写同意或不同意）
患者或授权委托人或法定监护人签名
护士签名

患者签名：签名时间：年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请患者家属、法定监护人或授权委托人在此签名：
患者家属、法定监护人或授权委托人签名与患者关系
签名时间年月日时分
医护人员陈述：
我已经向患者/患者家属、法定监护人或授权委托人告知上述项目需要自费承担，不能记账报销。
医生签名：签名日期：年月日时分
序号
项目名称
收费价格
个人意见
患者/患者家属签名
医生签名
日期
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同意不同意
2
同意不同意

同意不同意
4
同意不同意
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同意不同意
患者/患者家属意见：
我已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已向我解释说明上述各手术、治疗、操作或检查等项目的收费内涵、价格，并告知上述项目需要本人自费。我同意使用该项目，并自愿自费承担项目费用，且不再申请各类保险的报销。
内镜镜下患者自费项目知情同意书
姓名：性别：年龄：岁身份证号码：
科室：
诊断：拟行手术：
尊敬的患者、患者家属或法定监护人、授权委托人：
因病情及治疗的需要，患者需进行下列项目的手术、治疗、操作或检查等。按照有关规定,下列项目不属于社会基本医疗保险、公费医疗、大病统筹和商业保险报销范围，项目费用须由患者个人自费承担。患者或家属可以选择是否同意使用该项目，并签署意见。

医疗知情同意书导读:本文是关于医疗知情同意书，希望能帮助到您!医疗知情同意书（一）康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法,采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复,从而提高生活质量并回归社会。

由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因,均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况,虽然发生率很低，但是不能完全避免。

医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案,在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生:1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。

2、疾病的复发或发生其他新的疾病.3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。

4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。

5、在康复治疗过程中,可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。

6、康复治疗可能诱发各种栓塞(如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。

7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。

8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折,或者摔伤致骨折.长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。

9、各种康复器械引起的损伤.10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。

11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。

12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息.13、其他不可预见的意外情况。

14、备注：本人系（监护人、委托人）因其患疾病在贵院行康复治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我同意选择康复治疗,愿意积极配合治疗,了解上述情况并承担相应风险.患者（监护人、委托人）签字医师签字年月日医疗知情同意书（二）患者：性别：年龄：病历编号 :患者及家属朋友，您好!随着材料的改进,目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案,避免不必要的资金损失，治疗费用在修复体完成后恕不退陪。

医疗保险自费项目知情同意书
根据《医疗法》及相关法律法规的规定，我同意接受下列医疗
保险自费项目，并愿意自费支付相关费用。

在进行以下医疗保险自
费项目之前，请提供详细的说明和知情告知。

我已经充分理解并知
晓以下内容：
项目名称：
{填写医疗保险自费项目的名称}
项目说明：
{填写医疗保险自费项目的具体说明，包括项目的目的、过程、风险和预期效果}
相关费用：
{填写医疗保险自费项目的相关费用}
技术团队：
{填写负责进行医疗保险自费项目的技术团队信息，包括医生、技师等}
注意事项：
1. 我已经详细了解并充分知晓项目的所有风险。

2. 我自愿参与该医疗保险自费项目，并愿意承担相应的风险和费用。

3. 我了解该医疗保险自费项目的可能不确定性，并同意承担因此可能导致的结果。

4. 我同意按照医生或技术团队的建议进行项目，并遵守相关的指导和注意事项。

5. 我了解该医疗保险自费项目的预期效果可能因个体差异而有所不同。

6. 我已经解决所有疑问并得到满意答复，对项目的风险和预期效果有正确的认知。

我已经详细阅读以上内容，并在理解和知情的基础上，自愿签署本《医疗保险自费项目知情同意书》。

被知情人：____________________（签字）
日期：____________________。

知情同意书模板(医疗)[患者姓名]本书是为了确保 [患者姓名]（以下简称“患者”）在进行医疗诊疗和治疗过程中能够充分了解相关信息，自主选择，并明确同意相关医疗行为和风险而编写的。

在您签署本知情同意书之前，我们将向您详细介绍医疗诊疗和治疗的目的、方法和可能的风险。

请您在仔细阅读并充分理解以下内容后，签署本知情同意书，表示您已明确同意。

1. 医疗诊疗和治疗目的详细描述医疗诊疗和治疗的目的和预期效果。

2. 医疗诊疗和治疗方法对医疗诊疗和治疗过程中采用的具体方法进行详细说明。

3. 风险和不确定性列举可能存在的风险和不确定性，包括但不限于身体损伤、疾病恶化等。

4. 替代选择描述可能存在的医疗诊疗和治疗的替代选择，并说明其优缺点。

5. 知情同意的自愿性明确表达患者签署本知情同意书的自愿性，并强调可以随时撤销同意。

6. 知情同意的理解患者确认已充分了解医疗诊疗和治疗的目的、方法、风险及可能的替代选择，并已提出相应问题，得到令其满意的答复。

7. 知情同意的签署患者在明确理解医疗诊疗和治疗的相关信息之后，应签署本知情同意书。

8. 被委托人签署在患者无能力或未满法定年龄的情况下，其法定监护人或依法取得患者监护权的人应签署本知情同意书。

9. 监护人同意的撤销若被委托人在签署本知情同意书后，患者取得明确自主决策能力，且能够真实表达自己意愿时，患者可撤销委托人的知情同意。

10. 其他事项可根据具体情况补充相关医疗法律条款或其他需要明确的事项。

请您在签署本知情同意书之前，再次仔细阅读并确保充分理解上述内容。

如果您有任何疑问，您可以随时向医疗团队提出。

感谢您的合作！[医疗机构名称] [日期]。

医疗自费知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受医疗治疗之前，为了确保您充分理解并知情地做出决定，我们需要您签署本医疗自费知情同意书。

请您仔细阅读以下内容：1. 我已经被告知，并完全理解，本次医疗治疗将需要您自行承担全部费用。

这意味着医疗费用将不会由任何保险机构或第三方支付，而完全由您个人支付。

2. 我已经被告知，并完全理解，本次医疗治疗的费用包括但不限于：手术费用、药物费用、检查费用、住院费用以及其他相关费用。

我明白这些费用可能随时变化，具体费用将根据治疗过程和实际情况而定。

3. 我已经被告知，并完全理解，如果我选择接受本次医疗治疗，我将承担与治疗相关的风险和后果。

我明白医疗结果可能不如预期，甚至可能出现并发症或其他不良后果。

我愿意承担这些风险和后果，并不会因为治疗结果不如预期而追究医疗机构或医疗人员的责任。

4. 我已经被告知，并完全理解，一旦我签署此医疗自费知情同意书，将意味着我同意自行承担全部费用，并承担与治疗相关的风险和后果。

我同意不会因为费用或治疗结果不如预期而追究医疗机构或医疗人员的责任。

5. 我已经被告知，并完全理解，我有权拒绝接受本次医疗治疗，而不会受到任何歧视或不公平待遇。

我明白如果我选择拒绝接受治疗，医疗机构将尊重我的决定，并为我提供其他可能的治疗选择或建议。

请您在明确理解以上内容后，在下方签署您的姓名、日期和联系方式：患者姓名：____________________日期：______________________联系方式：__________________我确认，我已经阅读、理解并同意上述内容，并自愿签署此医疗自费知情同意书。

患者签名：____________________日期：______________________感谢您的配合与理解！[医疗机构名称]日期：______________________。