植入物知情同意书1

植入术前知情同意书亲爱的患者，在您决定进行植入手术之前，我们需要确保您充分了解与该手术相关的信息和风险。

为此，我们要求您签署本《植入术前知情同意书》，以确认您已充分了解并同意接受这些植入手术的相关事项。

1. 目的本植入手术的目的是（简要说明植入手术的目标或目的）。

2. 手术过程（请在此处提供手术过程的具体描述，包括麻醉方式、手术时间以及可能涉及的其他细节。

）3. 风险和并发症请您注意，植入手术可能伴随以下风险和并发症：- 出血：手术过程中可能发生大量出血，需要通过相应的措施进行控制和处理。

- 感染：手术部位可能发生感染，导致局部或全身感染症状。

- 疼痛和不适：手术后可能出现疼痛、刺激或不适感。

- 核医学评估风险：在植入手术中使用核医学技术时，存在经过核医学评估的潜在风险。

- 设备失败或损坏：植入设备可能在手术后发生故障或损坏，需要额外的修复或更换。

（请根据具体情况在此列举植入手术可能的风险和并发症）4. 替代选择在植入手术之前，您应该了解到还存在其他替代选择。

这些替代选择可能包括但不限于药物疗法、行为矫正、物理疗法等。

您应该与医生讨论这些替代选择，并根据您的具体情况来选择最适合您的方案。

5. 后续治疗和护理手术后，您可能需要接受一些后续治疗和护理。

这可能包括定期检查、医药治疗、康复训练等。

请按照医生的建议，并在需要时及时寻求医疗帮助。

6. 同意声明我已经仔细阅读了本《植入术前知情同意书》，并对植入手术相关的目的、过程、风险、并发症、替代选择以及后续治疗和护理有所了解。

我已经向医生提出了所有问题，并且我对个人健康状况和其他相关因素做出了充分的考虑。

我明白并同意，植入手术可能伴随风险与并发症，并且我自愿决定接受该手术。

签署日期：__________________签字：_______________________请您仔细阅读并理解本《植入术前知情同意书》中的所有内容。

如果您对任何事项有疑问，请随时向您的医生咨询。

种植钉知情同意书第一篇：种植钉知情同意书正畸科微型种植体植入术知情同意书为了在正畸过程中取得理想的疗效，一些疑难病例需要采取特殊的手段来控制支抗，结合您的具体情况，医生认为您的正畸治疗需要应用种植体加强支抗。

在治疗开始前您需要阅读以下内容：1.您需要接受局麻下小手术分别植入及取出种植体。

2.种植体在植入过程中有可能会损伤邻近牙齿，导致牙齿咬合疼痛，需要取出种植体重新植入。

种植体植入或取出过程中可能发生折断，需根据情况将断端取出或者遗留在牙槽骨内，种植体为生物钛材料，遗留部分不会对人体产生危害。

3.手术后伤口有可能感染，需要接受抗炎治疗。

4.种植体植入后有可能松动脱落，需要重新植入或改用传统支抗控制方法。

种植体脱落的原因有很多，比如承受过大的咬合力，以及因口腔卫生欠佳而导致的种植体周围炎。

因此，在治疗过程中，要求患者自觉配合医生治疗，忌食硬物，并要养成良好的口腔卫生习惯。

5.种植体植入后，与口腔黏膜摩擦，可能会形成口腔溃疡。

一般情况下，经过一段时间的适应，溃疡可自行愈合。

个别溃疡经久不愈者需要特殊处理对于以上各条内容，我已详细阅读并理解，同意接受种植体支抗治疗。

医师签名：签名时间：年月日时分患者姓名：患者签名（未成年患者由家长签名）：签名时间：年月日时分第二篇：牙种植手术知情同意书牙种植手术知情同意书病历号________病人姓名_________性别____年龄____联系电话__________住址______________________________________________________本次就医经诊断为。

根据双方协商决定采用种植义齿修复。

经协商后，定于年月日时作牙种植体植入术。

术中医院方将采用符合国家医药及生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，医生以科学、审慎的态度认真施行手术。

术前医师已向患者本人解释和说明了有关手术前后的各种问题，患者对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，并与医师合作，接受牙种植手术。

植入性医用器材知情同意书
姓名性别年龄床号病案号
手术名称
植入医用器材名称：
根据就医者的具体情况，需要施行上述手术治疗，该手术需要植入上述医用器材，现就植入医用器材的情况告知如下：
1、排斥反应：机体对植入物出现排异现象；
2、植入失败：因为术中意外或者顾客（患者）个体异常导致无法按计划植入；
3、植入物移位：因为植入位置欠佳或顾客（患者）个体因素导致植入物移位；
4、术后出血、感染；
5、植入物破损、断裂；
6、其他：
就医者已详细阅读以上内容，对医生的告知表示完全理解。

经慎重考虑，就医者自愿同意做上述手术，并同意植入上述医用材料。

顾客（患者）（或监护人）签名年月日
院方承诺
1、尊重就医者隐私权，未经顾客（患者）本人或监护人同意，部向第三方披露就医者病情及病例资料。

2、未经就医者或监护人同意，不将手术前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。

3、院方承诺所使用的医用植入物均经过国家和深圳市有关部门的批准。

医生陈述：我已经告知就医者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险，并且解答了就医者关于此次手术的相关问题。

医生签名年月日注：植入性医用器材信息附后
国产进口产地批号
生产商代理商
手术医生麻醉方式手术日期
序号组件名称代码件数合格证及条形码
1
2
3
4
5
备注：。

医院植入医疗器械知情同意书
患者姓名王×× 性别男年龄 62岁住院号 8743
诊断左胫腓骨中下段骨折
需植入医疗器械名称窄动力钢板；重建钢板
价格×××；×××元
植入医疗器械可能存在的医疗风险：
⊙内固定物折弯、折断、松动、脱出、外露
⊙内固定松动、断裂等引起疼痛、不适感；甚至因移位损伤血管、神经⊙植入物对骨的蚀损造成骨延迟或不愈合
⊙对内固定材料敏感或过敏、排异反应导致疼痛、不适感甚至造成难以治愈的感染⊙内固定材料造成应力遮挡导致骨质疏松引起的并发症(如骨折发生再移位、骨延迟或不
愈合，拆后再折等)
(带锁髓内钉-----⊙锁钉松动、退出、脱落、断裂。

⊙髓内钉断裂。

⊙近髓内钉处
再骨折)。

以上情况医生巳讲明，经慎重考虑，在此我代表患者及家属对植入医疗器械手术风险表示理解，并全权负责同意植入医疗器械手术。

患者代表签字王某与患者关系病人长子
手术医生×××/××× ×××× 年× 月× 日。

使用植入性医疗器械知情同意书姓名金柱性别男年龄51 科室骨住院号205455病情简介v 病例特点：1.乌仁其木格、女、35岁2.左下肢车祸外伤、血肿1天3.该患者于17小时前因车祸伤及左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm，压痛明显，活动受限,未经任何处置,急来我院,拍X线：左侧胫腓骨质未见明显异常。

为进一步治疗收入我科。

病程中无昏迷，无大汗淋漓。

无呼吸困难，无腹痛，无发热，无心悸、气短，二便未排。

4.既往史：既往体健，否认肝炎结核病史，否认药物过敏史，否认有高血压糖尿病史。

三年前以及及今年做剖腹产手术，20年前做阑尾手术。

5.查体：T36.3℃，P78次/分，R20次/分，BP120/80mmHg 神志清晰、语言流利、发育正常、营养中等，平车推入病房，查体合作。

全身浅表淋巴结：未触及肿大。

皮肤黏膜无黄染，头颅五官及颈部：头颅大小形态正常，双眼结膜无血，眼睑无水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧鼻道通畅，无流血、分泌物；外耳道无畸形，无分泌物，粗测双耳听力可。

口唇红润，口角无歪斜，伸舌居中，甲状腺无肿大。

颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心前区无隆起，心率78次/分，律齐，各瓣膜区无病理性杂音，腹部平坦、腹软，肝脾未触及肿大，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，脊柱无畸形，生理弯曲存在，左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm，左下肢活动受限，其他各关节活动自如。

生理反射存在，病理反射未引出。

6.辅助检查：1.X线示：左侧胫腓骨质未见明显异常。

2.血常规示：血常规：WBC:5.6×10^9/L诊断依据：1.青年、女性2.既往体健，否认肝炎结核病史，否认药物过敏史，否认有高血压糖尿病史。

三年前以及及今年做剖腹产手术，20年前做阑尾手术。

3.17小时前因车祸伤及左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm4.查体：脊柱无畸形，生理弯曲存在，左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm ，压痛明显，活动受限,其他各关节活动自如。

植入性器材治疗知情同意书患者姓名：科别：住院（门诊）号：性别：年龄：联系电话：临床诊断：拟手术方式：拟植入材料名称：如今，内固定术已是骨科常用的治疗方法。

植入物失效虽不会致命，但会给患者及家属带来痛苦和经济负担，所以您应对内植物的应用充分认知并同意，现将相关事项告知如下。

一、植入物仅能帮助骨折的骨骼重建，只能起辅助支撑作用，它不能代替正常骨骼，在骨折未愈合前，承重下的内植物均会发生疲劳性的应力折断或失效。

因此应避免在骨折未愈合期内的肢体承重，只能在临床和X线都证实骨折已愈合，且得到医生同意后，才能正常承重。

二、术后应严格按照医嘱进行功能康复，但是功能锻炼不等于早期承重，在康复期内严格遵守医生提出的注意事项，以防不必要的意外发生（如外力撞伤、跌跤等任何突发性暴力动作）。

三、我院使用的内植物均为国家严格质量检验合格并经政府部门统一招标采购产品，患者如对失效内植物产品质量有疑问，可到国家指定的产品质量监督检测中心进行鉴定，确属产品质量问题，您可诉诸法律维权。

四、如果因骨折延迟愈合或不愈合，所导致的植入物断裂或失效，医院不承担任何责任。

五、若骨愈合后植入物仍留在体内，可能会增加再次骨折的风险及造成植入物断裂或失效，您应遵医嘱按时到医院就诊，适时拆除植入物。

六、因个体差异及某些不可预料的因素，植入体内后可能会出现以下情况。

包括但不限于下列内容：1、排斥反应；2、植（注）入失败或更改植（注）入物；3、植入物移位；4、术后出血、感染；5、植入物松动、破损、断裂等；6、其他：我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定同意做手术，并对植入材料作出了选择。

患者（或法定关系人）签名：医师签名：年月日年月日。

XXXX医院
患者选择使用一次性医用高值耗材（植入物）
知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁住院号：科别：
诊断：
拟行手术名称：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、被委托人：
根据您（您的家属或您的被监护人、您的委托人）目前的病情，在下一步的诊治（手术）中需要使用以下医用高值耗材（植入物），此种材料一般均为价格高。

拟使用一次性医用高值耗材（植入物）名称：□进口□国产价格：，该一次性医用高值耗材（植入物）的标识码将于耗材使用后张贴于手术记录等相关文书后。

使用该一次性医用高值耗材（植入物）风险及可能发生的并发症如下：
1.
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3.
4.
5.
6.
7.
如无异议，请在下面的横线上写“我已了解以上内容，我（们）同意使用”后，并签名确认。

医生签名：
时间：年月日时分患方意见：
医生已向我方说明了使用该一次性医用高值耗材（植入物）的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。

对于使用该一次性医用高值耗材（植入物）的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的咨询，并得到了充分的说明。

患者签名：
患方代理人签名：
与患者关系：时间：年月日时分。

种植体支抗治疗知情同意书
在正畸治疗中，微植体（MIA）是获得正畸强支抗的有效手段。

为保证疑难病例的疗效，医生认为您的治疗需要应用种植体加强支抗。

在治疗开始前请仔细阅读以下内容：
1、手术麻醉：在种植体植入及取出前，您需要接受局部麻醉。

2、微植体植入过程中，可能会损伤邻牙牙根，在必要时需要取出种植体并重新植入。

3、微植体植入后，与周围粘膜摩擦可能会形成口腔溃疡。

一般可自行愈合，经久不愈者需特殊处理。

4、植入种植体后伤口可能会感染，需要进行抗感染治疗。

5、植入种植体后可能会松动脱落，需要重新植入或改用传统支抗控制方法。

种植体脱落的原因有很多，因此在治疗中，要求患者自觉配合医生治疗，忌食硬物，保持良好的口腔卫生。

6、在治疗过程中，如出现疼痛，麻木，出血等不适症状，请立即与医生联系。

不得自行拆卸，否则后果自负。

7、在植入种植体前后，患者必须按医生的要求做各项检查，并有详细告知医生病史及过敏史的义务。

以上各条内容，我已详细阅读并理解，同意接受种植体支抗治疗。

患者姓名：患者及家长签名：
医师签名：病例号：日期：。