重点人群随访管理工作制度1.责任医生在首次随访时，应记录重点人群管理类别和其他危险因素情况，并填写重点人群随访记录表，根据临床情况，为重点人群制定个体化随访管理方案。2.根据重点人群病情，对重点人群分别实行常规管理或强化管理。3.责任医生在随访时，应监重点人群的血糖、血压，以及各种危险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写随访记录表，责任医生同时要让患者

精品文档Xx市2型糖尿病患者管理随访流程图

糖尿病患者随访管理

患者随访管理患者的随访管理一、目的1．评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖稳定维持目标水平。2．有效控制血糖、血压、血脂等相关指标水平，预防或延缓糖尿病并发症。3．监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化。4．充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优势，使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和连续的照顾，又能减

患者随访管理患者的随访管理一、目的1.评估治疗效果,及时调整治疗方案,规范治疗,提高患者规范治疗的依从性,促进血糖稳定维持目标水平。2.有效控制血糖、血压、血脂等相关指标水平,预防或延缓糖尿病并发症。3.监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化。4.充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优势,使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和连续的照顾,又能减

患者随访管理患者的随访管理一、目的1．评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖稳定维持目标水平。2．有效控制血糖、血压、血脂等相关指标水平，预防或延缓糖尿病并发症。3．监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化。4．充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优势，使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和连续的照顾，又能减

2型糖尿病患者随访内容和频次注：常规管理面对面随访次数达4次，强化管理面对面随访达6次;根据患者病情进展，每半年调整1次管理级别。

精品文档高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。二、服务内容（一）筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次血压高于

糖尿病管理工作制度按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求，为做好糖尿病病人健康管理服务工作，采取辖区一般人群健康教育、个体化的患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的糖尿病防治模式，建立科学、规范、系统的糖尿病防治体系，最大限度地减少或延缓糖尿病并发症的发生，降低糖尿病的危害，根据实际情况制定本制度。一、患者的发现1、通过上级医疗机构与

【摘要】目的探讨开展糖尿病患者社区随访管理的意义。方法通过对120例糖尿病患者进行社区随访，以了解患者的病情及生活质量，并针对患者的不同状况给予个性化的康复指导。结果通过社区随访，提高了糖尿病患者自我管理能力，有效地控制了血糖，减缓了并发症的发生。结论开展社区糖尿病随访管理，增强了患者主动参与健康管理的意识，满足了社区居民的健康需求，构建了和谐的医患关系，促

莒县龙山卫生院2型糖尿病患者随访服务记录表填写要求姓名：编号□□□-□□□□□页脚内容1页脚内容2页脚内容3填表说明1.体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制页脚内容4体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

一、目前基本公共卫生服务规范要求2型糖尿病患者空腹血糖的控制目标是：（B）A、＜4.4mmol/LB、＜7.0mmol/LC、＜6.1mmol/LD、＜10.0mmol/L二、对工作中发现的2型糖尿病高危人群，建议（A）A、建议其每半年至少测量1次空腹血糖B、建议其每半年至少测量1次餐后2小时血糖C、建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖D、建议

患者随访管理

2型糖尿病患者健康管理服务规范

高血压和糖尿病患者随访管理工作制度第一条为了保证基本公共卫生服务项目中慢性病预防控制项目中高血压、2型糖尿病患者健康管理服务项目的落实，加强高血压、2型糖尿病疾病管理、预防、控制工作，以强化健康教育和合理治疗为主导措施，提高高血压、2型糖尿病患者健康管理的知晓率、管理率和控制率，保障人民群众的身体健康，结合我院实际情况，特制定本制度。第二条工作流程1. 辖区

糖尿病随访管理计划（1）慢病医生定期（一个月一次）对辖区内已经建档的社区糖尿病患者随访记录进行自查，如到本月需要随访而未随访的，应及时进行随访，电话随访为主，预约下一次随访时间，对患者进行合理的用药指导、健康建议及其他治疗方法。（2）定期（一个月一次）对随访情况进行小结，并计算随访人数和规范化管理率，如规范化管理率不达标，应查找原因，改进工作。（3）定期（一

2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压

2糖尿病随访表

基本公共卫生服务规范测试题(糖尿病患者健康管理部分)一、判断题(50题)1、2型糖尿病患者健康管理服务对象就是辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。( )2、35岁及以上的2型糖尿病患者,如果户籍在辖区,但不居住本辖区的居民不属于管理对象。( )3、35岁及以上的1型糖尿病患者,无论就是否常住,均不属于管理对象。( )4、辖区内35岁及以上的2型糖尿病

糖尿病患者健康管理服务规范