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现病史的书写要求及常见症状的书写要点

一般项目(general data)包括姓名，性别，年龄，婚姻，出生地(写明省、市、县)，民族，职业，工作单位，住址，病史叙述者(应注明与患者的关系)，可靠程度，入院日期(急危重症患者应注明时、分)，记录日期。需逐项填写，不可空缺。主诉 (chief complaints)患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并

、病历书写病历是最重要的医疗文书，也是临床医生写得最多的医疗文书，对于实习同学来说，学会书写完整、准确的病历既是实习大纲的要求实习医生必须掌握的一项基本功，也是一名临床医生学会临床思维和诊病技术的必由之路，在临床实习的学习内容中，花时间最多、挨批评最多的要数病历书写了这一内容了，因此有必要谈谈关于病历的书写方法。一、病历的临床价值及意义关于病历的临床价值及意

主诉和现病史：主诉：反复咳嗽、咳痰、十余年，加重伴发热一周。现病史：患者十余年前无明显诱因反复出现咳嗽、咳脓痰，未咳血或痰中带血，在外院多次住院治疗，诊断为“支气管扩张伴感染”，予以抗感染、止咳、化痰（具体治疗方案不详）等治疗后好转。一周前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰加重，为黄白色黏痰，体温最高可达39℃,于当地医院住院治疗，血常规（9.26，外院）WBC9

各科病历书写格式一、呼吸内科病历1．现病史（1）起病的时间及缓急。（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。（4）咯血：量和颜色，持续时间。（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。（7）有无畏寒、发热、

姓名：杨某籍贯：XXX性别：女职业：农民年龄：46 住址：XXX2016 年9 月3 日主诉：咽痛 5 小时。现病史：患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。 2 小时前患者感到咽痛加剧，1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。体检：T380C P100 次/ 分R34 次/ 分BP130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无

末次月经日期 不详 绝经49 岁经量：少 一般√ 多 痛经 无 生育：育有1子家族史对神经系统遗传性疾病的诊断非常重 要，神经系统遗传性疾病并不少见，如 进行性肌营养不良症、遗传性

五、个人史、月经史及婚育史 （一）书写内容 l1个人史 包括出生地、生长史、居住较长的地区和时 间，有无疫区居留史；工作性质及有无毒物接触史， 烟酒嗜好史（有烟酒嗜好史者应记录其具

姓名：杨某籍贯：XXX性别：女职业：农民年龄：46 住址：XXX2016年9月3日主诉：咽痛5小时。现病史：患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。体检：T380C P100次/分 R34次/分 BP130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰

现病史的书写要求及常见症状的书写要点

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现病史书写如何书写

现病史采集和书写技巧一、主诉：促使患者就医的主要症状，要在患者的症状里面进行梳理，选取主要症状和主要伴随症状进行描述，按时间先后进行。如：反复咳嗽、咯痰10余年，气促5年，再发伴双下肢水肿5天。二、现病史：按以下顺序进行1、疾病发生的时间、原因或可能的诱因，如：高处坠落，受凉，进食不洁饮食等；2、主要症状的起病情况、性质、程度、范围、缓解或加剧因素等，如：突

奥麒口腔医院病历的书写规范一、病历书写（一）门诊病历书写1．严格执行《口腔专科医院门（急）病历书写及检查标准》（见附件1）。2．如出现院内会诊应及时记录会诊科室、会诊医师、会诊意见，必要时请会诊医师签字。3．病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成；如实习生、进修生、研究生接诊，指导医师应在患者就诊时完成指导检查签字。4．添加病历副页应及时填写患者姓名及病

姓名：杨某籍贯：XXX性别：女职业：农民年龄：46 住址：XXX2016年9月3日主诉：咽痛5小时。现病史：患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。体检：T380C P100次/分 R34次/分 BP130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰

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病历书写完整版

2017最新病历书写规范是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可你知道在我国医疗卫生事业中，对于病历的书写有着怎样的规范呢？2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢？今天就和大家介绍下今年病历书写规范，一起来了解下吧！2017最新病历书写规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包

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