一、拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗

（固定义齿修复）本人＿＿＿＿＿＿同意在哈医大四院口腔科接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释：1、修复体前需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉

贴面修复知情同意书尊敬的：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名：性别：年龄：联系电话：诊疗方案：二、内容1.贴面修复治疗适用于对年轻恒牙、髓腔较大的前牙进行牙齿美容修复。2.贴面修复治疗是应用粘结材料,将薄层人工修复体固定在患牙唇面,以遮盖缺损、变色等牙齿缺

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瑞鲨口腔显微固定义齿修复知情同意书我们把建议实施该修复治疗的相关资料给您,使得您有充足的资料来决定是否接受,要求您签字的目的是确认我们已经与您讨论了我们对您的治疗建议及其治疗的性质,涉及到的已知的风险,以及术后的注意事项等。病历号码患者姓名性别出生日期瑞鲨口腔将运用国际最先进的显微固定义齿修复技术,严格控制修复治疗操作流程,为您提供高质量、高标准的医疗服务。

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临沂恒任耳鼻喉医院口腔科冠桥知情同意书姓名：性别：年龄：修复牙位：诊断：一、冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，

冠桥修复知情同意书姓名：___________ 性别：_________ 年龄：________尊敬的病友及家属：感谢您对本院的信任！为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容：诊断：一、冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时

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口腔修复知情同意书本人＿＿＿＿＿＿同意接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释：一、修复体前可能需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。二、

烤瓷牙修复知情同意书 The manuscript was revised on the evening of 2021口腔科治疗须知欢迎到余燕菊口腔就诊。我门诊主要负责诊治发生在牙齿本身的疾病，包括龋齿和牙体缺损、缺失修复，牙髓和根尖周围病治疗，牙拔除术，正畸治疗，牙种植以及牙齿医学美学修复等。作为医务人员，我们会尽一切努力诊治您的病痛。但由于目前的医疗技

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冠桥修复治疗知情同意书尊敬的：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名：性别：年龄：联系电话：诊疗方案：二、内容1.冠桥修复是针对缺失较多牙齿的一种修复方法；固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。2.冠桥修复效果与您的口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松

口腔修复知情同意书本人 __________ 同意接受__________________ 治疗O 在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释：一、修复体前可能需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤

冠（桥）修复知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1.在进行冠（桥）修复前，请您和医生进行良好的沟通，详细描述希望达到的修复效果，医生将根据您的生理条件，为您判断能否达到期望效果，如期望过高或偏离生理健康原则，医生将和您深入沟通，如沟通不成功或难以