贴面修复知情同意书

美容师风险知情同意书
本同意书旨在确保美容师和顾客在进行美容服务时对潜在风险有充分的了解和知情同意。

请在接受并阅读完以下内容后签署。

1. 我已经收到并阅读了关于本次美容服务可能存在的风险的说明，包括但不限于：
- 美容产品可能引起的过敏反应或不良反应；
- 美容过程可能导致不适、疼痛或瘀伤；
- 美容设备或工具可能引发皮肤感染或其他健康问题。

2. 我已经了解并理解了本次美容服务的执行过程和所需的技术手段。

3. 我已经向美容师提供了我的个人健康状况，包括但不限于过敏史、疾病史、药物过敏等，并确保提供的信息准确、完整。

4. 我已经向美容师告知了我的期望和需求，并根据美容师的建议做出了决定。

5. 我同意遵守美容师在美容过程中的相关建议和指导，包括但不限于护理方法和后续注意事项。

6. 我理解并知晓美容师会尽力提供专业和安全的服务，但无法排除意外事件发生的可能性。

7. 我理解并同意自行承担因美容服务过程中发生的任何意外伤害、疾病或其他不良后果所产生的风险和责任。

我同意不追究美容师及其相关方的责任。

签署人信息：
姓名：________________
联系方式：____________
签署日期：_____________
我已经仔细阅读了以上内容，并理解其中的所有声明。

我同意自愿参与本次美容服务，自行承担相关风险和责任。

请在上方空白处签署并填写相关信息。

美容手术知情同意书姓名：_________ 性别：_________ 年龄：_________ 婚否：_________ 职业：_________ 住址：_________________________ 证件号码：_________________ 电话：___________ 诊断：_________________________________________________________________________ 拟行手术名称：_________________________________________________________________ 一般情况说明：1、就医者自愿接受医院医生给本人实施手术。

2、就医者明白整形美容手术和其它手术一样，存在麻醉意外、麻醉并发症和局部感染的可能。

应对手术风险性有着清醒的认识和思想准备，如若发生，医患双方应积极配合处理，共同协商解决。

3、美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程度改善，但不能达到尽善尽美。

在医师尽了最大努力情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗手术水平所限，可能出现不理想或并发症。

若出现上述情况，本院将积极负责调整修复治疗，手术费、医疗费一律不退。

4、就医者有精神异常、疤痕增生、过敏史、出血倾向、糖尿病、高血压等疾病以及月经期、孕期等不宜手术之情况，术前应告知医生。

若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医者负责。

5、术后有淤血、血肿、局部肿胀、切口存留疤痕、感染等现象出现的可能。

术后手术部位肿胀恢复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异，具有各种差异。

6、就医者术后应严格遵守医嘱（含口头医嘱），进行准备治疗和护理，以免出现不良后果。

术后应注意保持创面清洁干燥避免沾水，按医嘱服药，定期复查。

如发现异常反应，及时来医院就诊，勿自行处理，否则后果自负。

7、美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。

固定义齿（桩核、全冠、固定桥、贴面、嵌体等）修复知情同意书客户姓名: 病历编号:尊敬的客户:请您在做固定修复治疗之前认真仔细阅读以下内容:根据您牙齿缺失情况以及有关检查结果，我们认为您可以进行烤瓷固定义齿修复。

烤瓷固定义齿修复中及修复后有可能出现以下情况，希望您能理解并配合治疗: 1、修复前需要拍摄X光片对患牙和基牙迸行评估，如果患牙有未经治疗或者治疗不彻底的牙髓炎、根尖炎和牙周炎等疾病，需要进行相应的根管治疗与牙周治疗。

烤瓷修复是--种美容性、功能性修复，为了使制作成的烤瓷冠颜色有层次，更近似真牙，一般需要磨除牙体组织1.5-2.0mm (特殊情况除外) ，因此，活髓牙制备牙体组织时，需要局部麻醉。

在注射麻药时过敏体质者可能会出现麻药过敏反应(这种情况极少见)，过敏症状会在修复后逐渐消失。

2、制备牙体过程中，牙龈有可能充血或轻微红肿，这属于正常现象，修复后会逐渐消失。

3、制备牙体时，因需要磨除-定厚度的牙体组织，特别是在改善错位牙齿排列或牙髓解剖形态有变异时(牙冠小、髓腔大、髓角高等) ，备牙中可能磨近牙髓甚至磨穿牙髓:备牙中的各种物理因素都可能引发牙髓炎，遇到这些情况时患牙必须在接受牙髓治疗后方能继续制作烤瓷冠修复。

其中治疗所产生的费用需另计。

4、若因制备牙体时不能磨除足够的牙体组织，会使制作出的烤瓷层较薄、色泽偏差，导致烤瓷修复体的颜色可能会与天然牙有少许差异，我们会与您事先沟通是否调整最佳美学修复方案，请您谅解。

5、在烤瓷冠做好之前，要佩戴临时冠。

佩戴临时冠时会有一些不适感，请勿进食过热、过冷、过硬及过粘的食物，避免引发牙髓炎、根尖周炎、临时冠脱落甚至牙齿折裂现象:同时注意保持口腔卫生。

若出现临时冠脱落破裂或对冷热有过敏现象者，应及时进行复诊。

6、烤瓷冠硬度大、舒适美观、能较大程度地恢复咀嚼功能，但与天然牙仍存在一定差距。

为了延长烤瓷冠的使用寿命，请不要用前牙烤瓷冠撕咬或啃咬硬食物:也不要用后牙烤瓷冠咀嚼过硬或韧性过大的食物。

哈医大四院心腔科建复知情共意书籍之阳早格格创做（牢固义齿建复）自己＿＿＿＿＿＿共意正在哈医大四院心腔科担当＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.正在治疗前，医死便以下圆里背尔做了留神的阐明：1、建复体前需要局部麻醒，麻醒前医死已经背尔留神询问过敏史及身体健壮情景，尔已如真回问，简直真量如真记录于尔的病历档案.麻醒前医死还背尔道述了，麻醒要领战麻醒剂采用以及麻醒大概会引起的一些并收症，如神经麻痹战益伤、过敏、血肿、以至麻醒不料等.2、干建复体时需要将相映的牙齿四里及牙里磨除1-2mm没有等，正在磨牙前简直牙位医死已经让尔确认.3、正在有些时间，牙体预备大概会出现牙髓、牙龈益伤，并需要干进一步治疗，若出现以上情况尔会协共医死完毕治疗.4、正在戴正式牙套前有1-2周需要佩戴塑料姑且冠，正在此功妇会给尔的死计戴去一定效率，如局部痛痛，牙龈肿胀，热热敏感，咀嚼便当等，并央供尔没有克没有及咀嚼硬物战粘食，免得姑且冠益坏或者误吞.5、建复体有很多种类，医死留神背尔道解了分歧种类建复体的辨别以及劣缺面，如一般金属对于人体的副效率（镍铍毒性、龈边沿收青、过敏）；烤瓷齐瓷建复体表面瓷层受力过大崩瓷等，通过思量尔最后采用＿＿＿＿＿＿＿＿＿建复.6、尔相识建复体的颜色一朝创制完毕后将没有成以随意改变，所以正在比色时尔已留神采用战校对于颜色，最后采用＿＿＿＿色.备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.7、建复体完毕后，尔明黑必须注意心腔卫死，定期举止心腔查看战维护，留神、粗确使用建复体，可则基牙大概会爆收龋坏、牙周病以及建复体益坏，引导建复波合，沉新治疗时诊所将支与一定费用.8、通过医死的道解，尔对于治疗费用已经领会并担当.9、正在所有历程中（包罗治疗前接流准备、治疗进程中、约诊功妇、治疗中断后），尔问应一朝有所有没有适、疑义或者没有领会之处、没有克没有及准时复诊等，尔将坐时战主诊医死或者诊所控制人接流通联，履止尔的知情权战改预约期，以便得到劣量的治疗效验.10、尔对于阅读明黑华文无障碍，谈话接流无艰易.11、其余需要证明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.正在战＿＿＿＿＿＿医死接流完后，尔已真足相识了所有治疗历程的要领、时间、费用、注意事项、大概出现的并收症及齐文的所有真量，如有特殊央供尔已写进第十一条.共意哈医大四院心腔科为尔举止＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.相通医死：＿＿＿＿＿＿患者：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿哈医大四院心腔科建复知情共意书籍（可戴义齿建复）心腔建复科治疗知情共意书籍自己＿＿＿＿＿＿共意正在哈医大四院心腔科担当＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.正在治疗前，医死便以下圆里背尔做了留神的阐明：患者及家属伙伴，您佳！随着资料的矫正，姑且义齿建复的种类多，代价、本能各没有相共，请您正在担当治疗前留神接洽您的主治大妇以采用治疗规划，预防没有没有要的资本益坏，治疗费用正在建复体完毕后恕没有退伴.以下情况请思量后签名.1、初戴义齿心内大概有同物感、恶心、呕吐等没有良反应，偶尔收音受到效率，另有咀嚼便当、咬颊、咬舌等，普遍经耐性训练1~2周即可革新，齐心义齿需1~3月符合期.2、初戴戴义齿没有流利，需耐性训练，没有要用力过大，以防义齿合断或者变形.义齿爆收益坏或者合断时，应即时将合断的部分戴去复诊建理.平常使用情况下，一年内免支建理费.3、初戴义齿，先吃硬的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬缓一面.4、初戴义齿后，大概出现黏膜压痛、破溃等没有适时，请与下搁正在热火中，即时复诊，复诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛面，有好处建改.5、正在治疗中，需根据安排对于各别牙举止选磨，大概制成选磨牙正在一段时间内酸痛没有适，需要时需进一步治疗.6、活动假牙万古间使用后固位力大概落矮，偶尔会对于基牙制成效率（如紧动、龋坏），需即时复诊安排固位力免得误吞误吐.如果拔牙、脚术等果素致本义齿需建理或者沉干，费用自理.7、人为牙颜色采用有限，与天然牙之间大概有好别.齐心义齿正在试戴蜡牙托时应即时背医死反映形状圆里的改换央供，完毕后将无法改换.8、义齿每天起码真足浑净一次，荡涤时留神预防滑脱制成摔坏、丢得.夜间没有戴时泡正在热火中，切忌搁正在启火、酒粗、84等消毒液中.9、戴齐心义齿者，年龄没有太大，身体健壮情况佳，符合本领强，咀嚼功能回复快；如果心腔条件好，年龄大，身体强，对于义齿的耐受性战符合本领好，咀嚼功能回复缓.10、其余需要证明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿. 正在战＿＿＿＿＿＿医死接流完后，尔已真足相识了所有治疗历程的要领、时间、费用、注意事项、大概出现的并收症及齐文的所有真量，如有特殊央供尔已写进第十一条.共意哈医大四院心腔科为尔举止＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.相通医死：＿＿＿＿＿＿患者：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿。

贴面修复知情同意书尊敬的：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务 ,让您得到有效的治疗及护理 ,同时也为了保障您的权益 ,请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名：性别：年龄：联系电话：诊疗方案：二、内容1.贴面修复治疗适用于对年轻恒牙、髓腔较大的前牙进行牙齿美容修复。

2.贴面修复治疗是应用粘结材料,将薄层人工修复体固定在患牙唇面,以遮盖缺损、变色等牙齿缺陷的一种修复方法。

3.贴面修复材料具有颜色美观、备牙量少、抗液体吸收、生物相容性好、抗磨损、牙周保健及粘结牢固可靠等优点。

4.牙体预备时 ,需要磨除相关牙齿的部分牙体组织 ,这是不可逆的。

5.贴面修复效果与您的口腔条件有关 ,如牙冠较短、牙齿松动等均会影响修复效果。

6.贴面是通过黏结在牙齿上 ,从而对牙齿进行美白修复的方法 ,咀嚼过硬的食物（如砂粒、蚕豆、槟榔、骨头等）可能会导致贴面的损伤。

7.吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康 ,限制贴面修复的效果。

8.贴面修复治疗完成后需要定期复诊 ,这样才能增加使用寿命 ,更好的行使功能。

9.贴面修复治疗过程中如果未能按约复诊 ,又未提前与医生联系 ,我们将视为您主动放弃治疗 ,所收费用将不予退还 ,因此而导致疗效不佳、治疗失败或病情加重等 ,将由您自行负责。

您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗 ,费用将重新收取。

10.在治疗过程中会建立您的病历资料 ,病历资料会收集您的个人信息还会详细记录诊疗过程和各类检查 ,也可能会照相和摄像 ,所有病历资料仅为了完整地记录治疗过程和学术交流 ,不会用于商业目的 ,在任何时候都不会公开您的身份信息。

11.本期治疗总费用：元 ,详细如下：上述内容已向我详细解释并且解答了我的相关疑问 ,我已完全了解治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险；我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的诊疗方案做出调整；我愿意遵照医嘱配合医生完成全部治疗。

客户签名：医生签名：监护人或家属确认：亲缘关系：签订日期：年月日（注：本知情同意书一式两份 ,您和我院各持一份 ,不满18岁客户须监护人确认方有效；超过65岁客户建议家属进行再次签名确认。

瓷贴面修复知情同意书
瓷贴面为我院常用的修复方法，医生已经向我详细解释了全瓷贴面的修复过程，医生已对我进行了仔细的检查。

就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。

这些包括：
1、所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常
反应；
2、血液或躯体疾病；
3、牙龈或皮肤反应；
4、异常出血；
5、以及任何其它与身体健康有关的情况。

医生已经告诉我：
1、瓷贴面修复可以改变牙齿颜色，包括：黄牙、变色牙、轻中度四环素牙、轻中度氟斑
牙。

但对重度四环素牙、氟斑牙、黑牙遮色效果不明显，有透底色的现象。

2、瓷贴面修复完成后需注意慎咬硬物、脆物。

3、瓷贴面修复完成后需定期洁牙抛光并尽量避免吸烟、浓茶及深色食物。

否则有染色的
可能。

4、瓷贴面如出现碎裂需保存碎片并复诊交给医生进行保修，否则无论多长时间都需另收
费重做。

5、粘结后3-5日内会有胀等不适感，个别情况会有咬合不适应，可能出现崩裂现象。

如
有咬合不适请及时回院调修。

6、粘结后个别顾客会觉得厚，需要15-30天适应期。

7、部分顾客咬合紧，无法做到切端包绕，只能平齐切端做贴面，故部分顾客会感觉有两
层颜色，此类情况是为了尽量少磨牙体，为了延长贴面使用寿命，及不影响您的咀嚼效率，故请您理解。

7、特殊补充：
患者知情同意
签名：
日期：。

*** 人民医院口腔科修复治疗知情同意书患者姓名性别年龄签署日期门诊号临床诊断拟行修复方式医方告知一、（一）冠桥修复治疗治疗过程中可能出现的并发症及风险1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。

活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。

2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。

3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。

金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。

金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。

全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。

4．冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。

5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。

6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。

（二）桩核修复治疗治疗过程中可能出现的并发症及风险1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。

2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。

若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。

3．桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。

如果因为根管过细或弯曲等，无法达到理想的桩长度，桩核会容易折断或脱落。

4．需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。

修复知情同意书(总1页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--临安市中医院固定冠桥义齿修复知情同意书姓名：性别出生日期年月日病历号地址电话诊断根据您牙齿缺失情况以及相关检查结果，我们认为您可以进行固定义齿修复。

在治疗过程中，我们将认真负责，规范操作，以取得满意疗效为我们的目标。

但是在固定义齿修复中以及修复后可能出现以下情况，希望您能理解并配合治疗：1.固定义齿修复需磨除部分牙体组织，需对活髓基牙进行局部麻醉，局部麻时可能出现麻药过敏等不良反应。

2.在制备活髓基牙时，可能刺激牙髓引起冷热过敏等症状，一般修复完成后症状会逐渐消失；如因基牙牙冠小、髓腔大、髓角高等牙体解剖原因致牙髓暴露、牙髓炎症、牙髓坏死等，需到口腔内科进行牙髓治疗，治疗的相关费用不包括在修复费用中。

3.已做牙髓治疗（干尸、塑化及根充）的基牙，在固定义齿修复后如出现根尖周炎症，应到口腔内科进行治疗，治疗的相关费用不包括在修复费用中。

4.桩冠修复预备根管前后，需多次拍X片检查，以避免意外根管侧穿、根充材料带出去所引起的根尖周炎，相关拍片费用须自理。

5.因患者个体差异，金属烤瓷修复体修复后可能会出现冠颈缘透色、牙龈灰线及轻度牙龈炎等情况。

6.固定义齿使用过程中，应尽量避免咬硬物和受外伤，因其可导致修复体崩瓷、脱落。

条件较差的基牙可导致根裂、牙折等，若出现以上情况需另行治疗，治疗费用须自理。

7.非患者因素所致，金属翼板粘接桥一年内脱落，免费重新粘固一次；其他固定修复体一年内脱落，免费重新粘固；金属烤瓷修复体一年内崩瓷，免费修理或重做；贵金属修复体三年内损坏，免费修理。

（注：患者因素包括：1.使用因素：切咬过硬食物，外力损伤基牙或义齿，口腔卫生不良致基牙龋坏等。

2.自身条件因素包括：基牙原有病变或强度不足，咬合关系异常、间隙过小使修复体强度不足，基牙及周围条件所限制使修复体色泽、形态、强度不理想。

口腔修复知情同意书(总1页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Companv One 1
■CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
口腔修复知情同意书
本人___________ 同意接受 _________________ 治疗。

在治疗
前，医生就以下方面向我作了详细的解释：
一、修复体前可能需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我己如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。

麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。

二、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除0。

5--2mm不等，在磨牙前具体牙位医生己经让我确认。

三、在牙体预备中可能会出现牙髓炎症，需要做进一步治疗，并需要支取一定费用，若出现以上情况我会配合医生完成治疗。

五、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别和优缺点，以及远期预后情况，例如普通金属对人体的副作用（镰皱毒性、龈边缘发青、局部过敏等）；烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等，经过慎重考虑，我最终选择 ____________________________ —修复。

六、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比色时我己仔细选择和校对颜色，最终选择_______ 色。

备注：—
七、修复体完成后，我明口必须注意口腔卫生，定期进行口腔检查和
维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生嶠坏、牙周病以
及修复体损坏，导致修复失败，重新治疗时将收取一定费用。

262医院口腔科二O
—年月日。

美容修复知情同意书客户姓名: 病历编号:尊敬的客户:为了使您更好地了解烤瓷修复体和佩戴烤瓷修复，达到美观效果。

请认真仔细阅读以下內容:一、修复牙情况: (请在所确认的选项上打√)1、牙体情况:(1)牙缺失情况: (2)牙色:(3)牙排列情况:拥挤反颌深覆颌缺失其他2、有无牙髓症状:有无3.牙周情况:(1)牙龈红肿 (2) 牙龈萎缩 (3)牙周袋深度(4)X射线牙片检查:牙槽骨吸收情况 (5) 有无叩痛 (6)松动度4、修复体是否种植体:有否5、有无麻药过敏史:有无二、修复目的:1、修复牙体缺损2、覆盖变色牙3、改善牙排列4、失牙修复三、修复中可能会出现以下情况，希望得到您的理解:1、全瓷、贴片、嵌体修复是一种美容修复体，为了使制作成的修复体颜色有层次更近似真牙，一般需要磨除一定的牙体组织。

活髓牙制备牙体组织时，需要局部麻醉。

注射麻药时过敏体质者可能会出现麻药过敏反应。

2、制备牙体过程中，牙龈中可能充血或轻微红肿。

3、制备牙体时，若需要磨除的牙体组织较多，特别是在改善错位牙的排列或牙髓解剖有异时，备牙中可能会磨近牙髓甚至磨穿牙髓。

备牙中的各种物理因秦都有可能引起牙髓炎，遇到这些情况时客户必须在接受牙髓治疗后方能继续进行美容修复。

4、由于制备牙体时不能磨除足够的牙体组织，使制作出来的烤瓷层较薄，烤瓷修复体的颜色可能与其他牙齿有一定的出入，请您一定理解。

5、在佩戴暂时冠的过程中，请勿进食过热、过冷、过硬食物，以避免引发牙髓炎、根尖周炎、甚至牙齿折裂:对冷热有过敏反应者，应及时诊治。

6.因客户拖延时间未能按约复诊所引起的牙齿位置发生改变，导致制作好的修复体不能截入，重做费用需自行承担。

7、修复体与天然牙硬度相似，但与天然牙仍存在--定差距。

为了延长修复体的使用寿命，请不要用前牙修复区撕咬或啃咬硬食物也不要用后牙修复区咀嚼过硬或韧性过大的食物，并不宜进食过快。

8.如因意外事故或使用不当，引起修复体碎裂脱落，质保期外的修复体(不同修复体质保时间不同，详见质保说明或协议重做的费用自付。

宁波XX医院面部瘢痕挛缩畸形修复术知情同意书_________________________________________________________________ __患者姓名：性别：年龄：科室及病区：床号：ID号：_________________________________________________________________ __尊敬的患者、患者家属、授权委托人：您好！患者现患有疾病：，根据安目前病情可选择以下治疗法案：在向患方说明各种治疗方案并告知利弊后，患者基于当前病情需哟啊，经慎重考虑，自愿选择性治疗。

就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完成列出：1、有关手术的情况；1)由于个人审美观点不同和现行医疗水平有限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)患者应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3)术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5)人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生医疗意外及并发症但不限于：1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，消除血肿等。

2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。

瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄的高多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4）可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

5）任何手术麻醉都存在风险。

任何所用药物都可能存在副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

固定义齿及牙体美容修复协议书《患者知情同意书》固定义齿及牙体美容修复是牙科高级准确、精确、美学的修复，在修复前我们将对您的口腔详细的检查，对此您应配合，并主动告知您的相关情况，如您有特殊的个性要求您应告知我们的牙医师，不明白之处您可尽可能的在修复前咨询清楚，为保障双方的正常权益，双方达成如下协议：1，本诊所根据《口腔修复学》及患者（您）本人的口腔情况，做出您的美容修复计划及方案，签名表示您同意并认可您的口腔检查结果、本次治疗修复计划、收费及以下注意事项，签名确认后我们将按计划施行！2，您的身体健康状况，您是否有过敏史、病毒感染史、心血管疾病、高血压、糖尿病、牙周病、妊娠期、哺乳期、传染病等详细情况，我们会采取相应的避免措施，但事前不申明的我们将不承担与此任何相关的后果！3，您应注意修复前的问题，这样您才会得到满意的效果，牙龈如果您的牙原已做过不良修复体，或选择已知或未知不是很好的材料（诊所所使用的材料均为国家允许使用的范围内），或您的敏感体质等因素，均可能会造成牙龈、牙周的损坏或慢性病变，诊所不对此承担任何相关的责任！4，不良修复体最直接的影响是龋坏、牙龈和您的健康，我们必须先恢复牙体形态，为您做的标准修复体后，但是牙龈的损坏是慢性的，部分可以恢复，对此我们不作任何保证。

5，牙体制备、牙神经、桩核、矫治粘接等处理步骤必须根据牙医师的需要操作，如您的不同意或不配合将导致不良的后果；完善的根管治疗，是保证您的牙能很好、长久使用的基本保证，同时作为牙体美容来说必要的去髓您应理解和接受，如勉强不治疗牙髓，可能就达不到理想和最佳的效果。

6，可能出现几个正常的意外问题如牙周病、龋病、折断、牙髓炎等，当我们为您固定修复时，基牙是正常的，但随着时间推移、口腔卫生的保健等可能您会发生牙周病、龋病、折断等，这与所做的固定修复没有关系。

7，目前的科学技术水平尚未发现的问题我诊所所有使用的材料和技术是符合中华人民共和国相关法律和标准，当然必须申明的是这些“合法”的材料和技术中仍有一些并不是绝对无损健康(只是国内的标准底而已)，您可根据您的情况和医生的建议选择。

贴面修复知情同意书
尊敬的：
感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：
一、基本情况
姓名：性别：年龄：联系电话：
诊疗方案：
二、内容
贴面修复治疗适用于对年轻恒牙、髓腔较大的前牙进行牙齿美容修复。

贴面修复治疗是应用粘结材料,将薄层人工修复体固定在患牙唇面,以遮盖缺损、变色等牙齿缺陷的一种修复方法。

贴面修复材料具有颜色美观、备牙量少、抗液体吸收、生物相容性好、抗磨损、牙周保健及粘结牢固可靠等优点。

牙体预备时，需要磨除相关牙齿的部分牙体组织，这是不可逆的。

贴面修复效果与您的口腔条件有关，如牙冠较短、牙齿松动等均会影响修复效果。

贴面是通过黏结在牙齿上，从而对牙齿进行美臼修复的方法，咀嚼过硬的食物（如砂粒、蚕豆、槟榔、骨头等）可能会导致贴面的损伤。

吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康，限制贴面修复的效果。

贴面修复治疗完成后需要定期复诊，这样才能增加使用寿命，更好的行使功能。

贴面修复治疗过程中如果未能按约复诊，又未提前与医生联系，我们将视为您主动放弃治疗，所收费用将不予退还，因此而导致疗效不佳、治疗失败或病情加重等，将由您自行负责。

您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗，费用将重新收取。

在治疗过程中会建立您的病历资料,病历资料会收集您的个人信息还会详细记录诊疗过程和各类检查，也可能会照相和摄像,所有病历资料仅为了完整地记录治疗过程和学术交流,不会用于商业目的，在任何时候都不会公开您的身份信息。

本期治疗总费用：元，详细如下：。

甲方（患者）：________________________乙方（服务提供方）：____________________鉴于甲方希望改善牙齿外观，提升个人形象，经双方友好协商，特签订本协议，以明确双方的权利和义务。

一、服务内容1. 乙方将为甲方提供美牙贴面服务，包括但不限于牙齿贴面的设计、制作、安装及后期维护。

2. 乙方承诺所提供的美牙贴面产品符合国家相关标准，确保产品安全、卫生、美观。

二、服务期限1. 本协议服务期限自双方签订之日起，至美牙贴面安装完毕并经过甲方确认合格之日止。

2. 如需进行后期维护或修复，双方可另行协商。

三、费用及支付方式1. 美牙贴面服务费用为人民币_____元，甲方应在本协议签订之日起_____日内支付给乙方。

2. 甲方支付的费用包含以下内容：a. 美牙贴面材料费用；b. 设计、制作、安装费用；c. 术后维护费用。

四、双方权利与义务1. 甲方权利：a. 在服务过程中，甲方有权了解服务进度和质量；b. 如乙方提供的材料或服务不符合约定，甲方有权要求乙方进行整改或退赔。

2. 甲方义务：a. 按时支付服务费用；b. 配合乙方进行口腔检查和拍摄；c. 按照乙方要求进行术后护理。

3. 乙方权利：a. 按照本协议约定提供美牙贴面服务；b. 甲方逾期支付服务费用，乙方有权暂停服务。

4. 乙方义务：a. 保证所提供的美牙贴面材料及服务符合国家相关标准；b. 为甲方提供专业的美牙贴面设计和安装服务；c. 对甲方进行术后护理指导。

五、违约责任1. 甲方逾期支付服务费用，应向乙方支付违约金，违约金为应付服务费用的_____%。

2. 乙方未按约定提供美牙贴面服务，应向甲方退还已收取的服务费用，并承担相应的违约责任。

六、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

2. 如协商不成，任何一方均可向服务提供方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

树脂贴面拆除知情同意书尊敬的居民：您好！为了保障您的权益，特向您详细介绍树脂贴面拆除的相关知情事项，并请您签署此知情同意书。

树脂贴面是一种常见的美容修复材料，广泛应用于牙齿修复领域，能够改善牙齿外观，提升牙齿的美观度和功能性。

然而，随着时间的推移，树脂贴面可能会出现老化、变色、破损等情况，需要进行拆除和更换。

在进行树脂贴面拆除前，我们需要您知悉以下几点内容：1. 拆除过程：树脂贴面拆除需要使用特定的工具和技术，医生将谨慎操作以确保拆除过程安全、无痛苦。

但是，为了保护您的牙齿和口腔健康，可能需要进行一定的牙齿表面磨削，以确保新的修复材料粘合牢固。

2. 风险和并发症：树脂贴面拆除是一个相对安全的过程，但仍存在一些风险和并发症的可能性。

例如，可能会出现牙齿敏感、疼痛、出血、牙釉质剥离等情况。

在极少数情况下，可能导致牙齿根部损伤或感染，需要进一步的治疗。

3. 拆除后的牙齿状态：拆除树脂贴面后，牙齿可能会暴露出未修复的缺陷或损伤，可能会影响牙齿外观和功能。

因此，建议您在拆除树脂贴面后，及时进行新的修复，以保持牙齿的美观和功能性。

4. 替代方案：如果您担心树脂贴面拆除后的牙齿状态，我们可以与您讨论其他替代方案，如全瓷贴面、烤瓷牙齿修复等。

这些方案可能会更耐用、更美观，但同时也会增加一定的费用和治疗时间。

请您在充分了解上述内容后，认真考虑并决定是否同意进行树脂贴面的拆除。

如果您同意进行拆除，请您签署下方的同意书，并在同意书上注明您的姓名、日期和联系方式。

知情同意书：我已经阅读并理解了上述内容，对树脂贴面拆除的风险和并发症有清楚的认识，并自愿同意进行树脂贴面的拆除。

我理解在拆除后可能需要进行进一步的修复，我愿意承担由此产生的费用。

姓名：日期：联系方式：请您务必认真阅读并充分了解上述内容后，再做决定。

如有任何疑问或需要进一步的解释，请随时与我们联系。

感谢您的配合与理解！祝您牙齿健康！注意：本知情同意书仅作为提供信息并征得同意之用，并非取代医生与患者之间的具体沟通和决策过程。

哈医大四院口腔科修复知情同意书之五兆芳芳创作（固定义齿修复）自己＿＿＿＿＿＿同意在哈医大四院口腔科接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释：1、修复体前需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体安康状况，我已如实答复，具体内容如实记实于我的病历档案.麻醉前医生还向我叙述了，麻醉办法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等.2、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认.3、在有些时候，牙体预备可能会出现牙髓、牙龈损伤，并需要做进一步治疗，若出现以上情况我会配合医生完成治疗.4、在戴正式牙套前有1-2周需要佩带塑料暂时冠，在此期间会给我的生活带来一定影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼便利等，并要求我不克不及咀嚼硬物和粘食，以免暂时冠损坏或误吞.5、修复体有良多种类，医生详细向我讲授了不合种类修复体的区别以及优缺点，如普通金属对人体的反作用（镍铍毒性、龈边沿发青、过敏）；烤瓷全瓷修复体概略瓷层受力过大崩瓷等，经过考虑我最终选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿修复.6、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不成以随意修改，所以在比色时我已仔细选择和校对颜色，最终选择＿＿＿＿色.备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.7、修复体完成后，我明白必须注意口腔卫生，定期进行口腔查抄和维护，小心、正确使用修复体，不然基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏，导致修复失败，重新治疗时诊所将收取一定用度.8、通过医生的讲授，我对治疗用度已经清楚并接受.9、在整个进程中（包含治疗前交换准备、治疗进程中、约诊期间、治疗结束后），我承诺一旦有任何不适、疑义或不清楚之处、不克不及按时复诊等，我将立即和主诊医生或诊所担任人交换联系，行使我的知情权和改预约期，以便得到优质的治疗效果.10、我对阅读理解中文无障碍，语言交换无困难.11、其他需要说明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.在和＿＿＿＿＿＿医生交换完后，我已完全了解了整个治疗进程的办法、时间、用度、注意事项、可能出现的并发症及全文的所有内容，如有特殊要求我已写入第十一条.同意哈医大四院口腔科为我进行＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.沟通医生：＿＿＿＿＿＿患者：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿哈医大四院口腔科修复知情同意书（可摘义齿修复）口腔修复科治疗知情同意书自己＿＿＿＿＿＿同意在哈医大四院口腔科接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释：患者及家眷朋友，您好！随着资料的改良，目前义齿修复的种类多，价钱、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗计划，避免不不要的资金损失，治疗用度在修复体完成后恕不退陪.以下情况请考虑后签字.1、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反响，有时发音受到影响，还有咀嚼便利、咬颊、咬舌等，一般经耐心练习1~2周便可改良，全口义齿需1~3月适应期.2、初摘戴义齿不熟练，需耐心练习，不要用力过大，以防义齿折断或变形.义齿产生损坏或折断时，应实时将折断的部分带来复诊修理.正常使用情况下，一年内免收修理费.3、初戴义齿，先吃软的小块食物，用后牙咀嚼，并且咬慢一点.4、初戴义齿后，可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中，实时复诊，复诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改.5、在治疗中，需按照设计对个体牙进行选磨，可能造成选磨牙在一段时间内酸痛不适，需要时需进一步治疗.6、勾当假牙长时间使用后固位力可能下降，有时会对基牙造成影响（如松动、龋坏），需实时复诊调节固位力以免误吞误咽.如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重做，用度自理.7、人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差别.全口义齿在试戴蜡牙托时应实时向医生反应外形方面的修改要求，完成后将无法修改.8、义齿每天至少完全清洁一次，清洗时小心避免滑脱造成摔坏、遗失.夜间不戴时泡在冷水中，切忌放在开水、酒精、84等消毒液中.9、戴全口义齿者，年龄不太大，身体安康情况好，适应能力强，咀嚼功效恢复快；如果口腔条件差，年龄大，身体弱，对义齿的耐受性和适应能力差，咀嚼功效恢复慢.10、其他需要说明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿. 在和＿＿＿＿＿＿医生交换完后，我已完全了解了整个治疗进程的办法、时间、用度、注意事项、可能出现的并发症及全文的所有内容，如有特殊要求我已写入第十一条.同意哈医大四院口腔科为我进行＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.沟通医生：＿＿＿＿＿＿患者：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿。