宫颈修复手术知情同意书

普通妇科手术知情同意书—为了保障患者的知情权和自主选择权，特制定本普通妇科手术知情同意书，望患者仔细阅读并签字确认。

患者姓名：____________________________手术日期：____________________________一、手术类型及目的根据医生的诊断，本次手术为普通妇科手术。

手术目的为____________________________。

二、手术过程1. 术前准备：包括但不限于身体检查、血液检查、药物忌口等。

2. 麻醉方式：根据患者具体情况选择适当的麻醉方式。

3. 手术操作：医生将按照标准操作程序进行手术。

三、手术风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症，包括但不限于术后感染、出血、损伤器官等。

医生将尽力减少风险，但无法完全避免。

四、术后恢复和护理1. 患者应根据医生的指导进行术后恢复和护理。

2. 如果出现任何不适，应及时向医生或医院就诊。

五、手术后遗症和预后根据手术类型和个体差异，可能会出现一些手术后遗症。

医生将根据患者的具体情况向患者解释。

六、手术费用患者应承担本次手术的费用，具体费用可与财务部门咨询确认。

七、患者选择权患者有权选择是否进行本次手术。

如患者愿意接受手术，请签字确认。

八、知情同意我已经阅读并理解了以上内容，对手术类型、风险和费用等有充分的了解，并自愿接受本次手术。

患者签字：_________________________ 日期：_____________________________医生签字：_________________________ 日期：_____________________________。

宫颈修复术知情同意书
患者姓名年龄岁联系方式
诊断，拟定于年月日行宫颈修复手术宫颈修复术具有出血少、无痛苦、组织无炭化、操作简便、愈合时间短、愈合效果较好等优点，同时又具有治疗、诊断双重效果。

术后休息30-60分钟，无明显阴道出血即可离院。

术后一周左右可能出现阴道排液，少量阴道出血。

虽然它具有出血少愈合效果好等优点但仍存在一定风险并可能发生如下情况：
1．手术中因出血不能停止，需入院进一步处理。

2．术后创面愈合过程中出血多，需来院进一步处理。

3．宫颈粘连。

4．术后感染或是术后复发。

5．宫颈病变组织愈合后原有组织弹性下降。

6．若术后常规病理提示切缘或补切组织有病变累及则可能需再次以宫颈修复术治疗。

7. 术后抗炎、抗感染7天治疗。

8. 术后回院复查前不能有性生活。

患者声明：我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对宫颈修复手术中、术后可能发生的各种问题能够认同。

经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）___________做____________________手术。

患者签名：________________ 或法定监护人签名：______________
与患者的关系：________________
年月日。

第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书人民医院妇科检查/治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有或可疑疾病，需要在醉下进行检查/治疗。

其目的和预期效果是：女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。

绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。

常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)术中出血；2)继发感染；3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。

2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。

●我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。

●我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。

●我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。

●我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。

宫颈操作知情同意书
姓名: ----------年-龄---------- 末次月经---------- 干净后-------天，绝经----------年，阴道清洁度----------度巴氏----------级，TCT ----------活检----------诊断---------- 根据病情目前需要做手术。

医生在术前已经向我清楚说明了有关手术中、手术后可能出现的各种问题。

包括手术中的需要性、危险性可能发生的问题如：
1.术中术后出血多，需要多次来院治疗，甚至住院。

2.术后感染盆腔炎，创面感染。

3.病变面积较大者，有再次手术的可能。

4.因为该手术为保守治疗，如潜在CIN/HPV感染者术后进一步治疗。

5.宫颈粘连，狭窄。

6.因特殊子宫扩张失损改为药流。

7.子宫穿孔。

8.吸宫不全。

9.吸漏。

10.继发不孕。

11.腰酸，腹坠痛。

12.人工流产综合症。

14节育器异位。

15.宫内节育器脱落。

16带器妊娠。

17.术中麻醉意外。

18.术后一周来院复查。

对上述可能发生的手术风险，我已经完全清楚并充分理解。

经慎重考虑，表示愿意与医院医生合作，同意接受手术。

患者本人签名：医生签名：
患者委托人签名：与患者关系
或单位负责人签名：职务：工作单位:
患者或委托人电话：。

鄂托克前旗医院术前记录住院号：姓名年龄性别初诊日期年月日住址电话主诉：现病史：既往病史：药敏史：月经史：初潮年龄岁经期天周期天经量：多中少痛经：无轻重末次月经年月日婚育史：未婚已婚孕次产次哺乳：否是（个月）体格检查：体温℃脉博次/分血压 / mmHg 心肺腹部其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫附件辅助检查：血常规血型 Rh 乙型肝炎病毒表面抗原丙肝梅毒血清试验 HIV心电图其他初步诊断：处理方案：医生签名：年月日鄂托克前旗医院宫颈 LEEP 刀手术知情同意书患者_________ 年龄___ 岁联系电话___________________ ，诊断_______________________ _，拟定于______年____月____日行宫颈LEEP刀手术，以达到_______________________目的。

宫颈LEEP刀术是采取高频电刀利用LEEP金属丝由电极尖端产生3.8mhz超高频电波，接触身体组织产生高热，使细胞内水分形成蒸汽波来达到各种切割、止血等手术目的。

可进行宫颈赘生物摘除术、宫颈环形电切术、宫颈锥切术，分别适用于宫颈赘生物、宫颈尖锐湿疣、宫颈糜烂、宫颈上皮内瘤变等宫颈疾病的治疗。

具有出血少、无痛苦、组织无炭化、操作简便、愈合时间短、愈合效果较好等优点，同时又具有治疗、诊断双重效果。

术后休息30分钟，无明显阴道出血即可离院。

术后一周左右可能出现阴道排液，少量阴道出血。

虽然宫颈LEEP刀术具有出血少愈合效果好等优点但仍存在一定风险并可能发生如下情况：1．手术中出血不能停止，术后创面愈合过程中出血多，需来院进一步处理。

２.宫颈粘连，术后感染，术后复发。

宫颈病变组织愈合后有原组织弹性下降。

３.若术后常规病理提示切缘或补切组织有病变累及则可能需再次宫颈LEEP刀术以进一步治疗。

４.若术后常规病理提示送检组织恶化则需二次扩大手术等。

５.其他不可预料的情况等。

宫颈LEEP刀术后注意事项：①离院后阴道出血达到或超过平素月经量，请随时来院或当地就诊②术后一周复诊，并请到妇科门诊取病理报告单③术后禁性生活、禁盆浴、禁阴道冲洗3月。

宫颈L E E P刀手术知情
同意书
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
常德华山医院
宫颈LEEP刀手术同意书
姓名年龄地址电话
术前诊断：
执行手术名称：
我院接受您的委托，对你的疾病进行治疗。

医师针对患者的病情，告知了目前可进行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患者充分告知，医患达成一致，选择了上述手术方案。

由于个体差异，依据现有医学科学技术诊断的条件，实行该手术可能出现以上无法预料或者不能防范的医疗风险：
1)麻醉意外。

2)术后出血，严重者需再次手术或介入治疗。

3)术后感染。

4)切除组织送病检，若为恶性病变则需要再次手术，手术范围将扩大。

5)术中术后可能发生无法预料的风险及并发症。

6)其他：
本医师已充分向患者（患者近亲属、授权委托人）交接并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，请患者及家属配合治疗。

若同意，书面表明并签字。

是否同意手术：
患者（家属）签名：谈话医生签名: 日期：年月日日期：年月
日。

宫颈修复术手术知情同意书
患者：性别：年龄：门诊号：
婚姻状况：生育状况：拟定手术名称、方式：
临床诊断：(打“√”）
①宫颈糜烂（Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度单纯型颗粒型乳突型）
②宫颈息肉③宫颈湿疣④宫颈腺囊肿⑧宫颈上皮内瘤变（CINⅠ级Ⅱ级）
医生将如实告知患者及家属以下情况，如同意行宫颈修复术请签字。

一、术中腹部稍有不适或腹痛。

二、术中或术后可能有出血多，需来院治疗。

三、术后感染：有盆腔炎、阴道炎、创面感染的可能。

四、病变面积大者或创面炎性增生者有再次手术的可能。

五、宫颈狭窄的可能，对怀孕及分娩可能有影响。

六、其他不可预料的情况等。

医生签字：日期：年月日
经医生告知，我已了解手术的风险及注意事项，我自愿接受该手术治疗。

患者或家属(授权委托书）签字：
与患者关系：日期：年月日
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②我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

③我理解我的手术需要多位医生共同进行。

④我并未得到手术百分之百成功的许诺。

⑤我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名时间年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权人签名与患者关系签名时间年月日时分山西铝厂职工医院药物流产知情同意书门诊号：患者知情选择①我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

②我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

③我理解我的手术需要多位医生共同进行。

④我并未得到手术百分之百成功的许诺。

⑤我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名时间年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权人签名与患者关系签名时间年月日时分山西铝厂职工医院中期妊娠引产手术知情同意书门诊号：患者知情选择①我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

**** 医院
L E E P手术知情同意书
姓名：年龄：生育：□有□无
住址及电话：
临床诊断：
□宫颈糜烂（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°）
□宫颈息肉
□宫颈囊肿
□外阴、阴道、宫颈、肛周增生物（尖锐湿疣、乳头状瘤）
□前庭大腺囊肿/脓肿（左右）
其他：
LEEP手术可能出现以下情况：
1.宫颈刺激综合症：因刺激宫颈引起迷走神兴奋，致恶心、呕吐、
心率减慢、血压下降、少数严重者危及生命。

2.手术中可因炎症导致出血过多，一般情况下给予局部压迫或特
殊用药后可止血，严重者需住院观察。

3.术后第一周为伤口水肿渗出期，第二周为伤口脱痂出血期，若
大于月经量的出血，需止血治疗。

4.良性宫颈病变一次手术治愈率约为95%，因病情需要有些患者
需要做二次甚至三次手术。

5.宫颈管可能粘连导致经血排出不畅，出现腹痛，需及时就诊。

6.麻醉药物过敏、毒性反应、高热等。

7.为确保治疗成功，患者需遵医嘱用药并来院复查。

8.其他：
同意上述事项，接受手术，请签字。

患者签字：
家属签字：与患者关系：医生签字：
年月日年月日。