腰椎间盘突出症手术失败的原因分析及预防

腰椎间盘突出症手术失败的原因分析及预防黑龙江中医药大学附属第一医院(哈尔滨 150040)舒 旭 尉建杰 樊景博 唐 瑞 赵德来

腰椎间盘突出症(prolapseoflumbarintervertebraldisc)是指腰椎间盘的纤维环破裂和纤维环内髓核组织膨出、突出或脱出,压迫和刺激椎管内神经及椎间孔神经根所引起的一系列症状和体征112,是引起腰腿痛最常见的原因。1934年,美国哈佛大学医学院Mixter和Barr揭示/坐骨神经痛0主要由腰椎间盘突出引起,并通过手术切除突出物治愈了此病。此后,该手术逐步完善,成为治疗腰椎间盘突出症的经典手术。但纵观近年的相关报道发现,术后仍有相当一部分患者症状缓解不理想,甚至加剧,或缓解后又复发。该手术失败率国外报道为2%~9%,国内为2.4%~14.2%,高松明等122统计有关文献11779例,再手术717例,占6.01%。该手术失败的原因多而复杂,文献报道各有差异,为明辨原因,寻求有效的预防措施,本文综合国内外众多相关文献综述如下。1 腰椎间盘突出症的发病机理现代研究表明,腰椎间盘突出症的主要病理因素是椎间盘的退变132。腰椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板组成,承受人体躯干及上肢的重量,在日常生活及劳动中,劳损较其他组织为重。因其主要通过软骨终板中央和周围纤维环的渗透作用来获取营养,血液供应极少,这意味着发生在椎间盘内的结构性破坏没有愈合能力,任何裂隙和断裂不可能自愈142。椎间盘中降解酶活性升高、炎症介质的参与以及基质疲劳衰竭等亦与之退变有关132。Conventry报告在接近20岁的椎间盘已有退行性变,20~30岁间有的可见有明显的退变,纤维环出现裂隙152。胡有谷等152指出,由于退变形成的椎间盘内压升高,对外层纤维环形成压力,髓核碎片附着于纤维环的内层或软骨终板,或通过纤维环放射性裂隙突出。由于神经根的神经外膜极不发达,无弹性缓冲作用及化学屏障功能,容易招致机械性和化学性损伤。另外,椎间盘突出附近常有充血、水肿及炎性变化,导致炎性神经对疼痛异常敏感。临床上,除少数直接突入椎体或经骨突出到前纵韧带下,有近90%的突出部位在椎间盘的后外方,主要突出类型是向后外侧及后方突入椎管,侵及后纵韧带、前侧硬膜、神经根及马尾神经,特别是后方椎管或神经根管内的神经根在牵张、压迫及炎性刺激等作用下,产生一系列腰腿症状及相应体征。椎间盘突出后,周围邻近组织因力学及生化环境改变,而继发病理改变162,如关节突关节增生、肥厚、钙化,黄韧带松弛、肥厚、钙化,退行性腰椎管狭窄,骨赘形成,椎间隙变窄,椎体边缘硬化,腰椎不稳等。2 腰椎间盘突出症的手术治疗近年来,新的手术方法不断问世,如显微腰椎间盘切除术、经腹腰椎间盘切除术、经皮穿刺切吸术与髓核成形术、显微内镜椎间盘切除术、人工髓核和人工椎间盘手术等162。而最初由Mixter和Barr介绍的椎板切除术和椎间盘切除术仍不失为解除椎间盘突出坐骨神经痛最可靠、最有效的方法142。只要手术指征正确、操作得当,通过传统的开窗法、半椎板或全椎板切除、髓核摘除减压术,绝大多数可获良好效果。因该手术可以在直视下进行操作,所以对视野内组织结构观察比较完全。包括椎板、黄韧带、小关节突、硬脊膜、神经根、椎间盘等均能一目了然,对于大多数单纯型椎间盘突出者,可通过切除黄韧带,经椎板间隙显露、切除突出的椎间盘,病变处神经根即可获得完全松解。对于合并明显退行性变,有椎管狭窄者,可用半椎板切除术显露、切除突出的椎间盘,并进行广泛探查减压。对于同一间隙双侧突出,或中央型突出粘连较紧密不易从一侧摘除,合并脊柱明显退行性改变,或合并中央型椎间盘狭窄者,可用全椎板切除术进行相应处理。对伴有小关节突内聚、神经根管狭窄或小关节增生肥大者,也要做相应处理17、82。3 手术失败的原因分析及预防3.1 术前诊断失误或未严格掌握手术适应症 由于影像学的快速发展,CT和MRI的诊断正确率不断提高,使一些临床医师过分依赖辅助检查,而忽略了物理检查。由于影像学检查可出现假阳性或假阴性,临床常有影像学定位与物理检查不一致的情况,如髓核游离时,CT显示常不明显而症状严重,同时,CT、MRI可在20%~30%无症状者中发现异常椎间盘192。因此,临床医师必须首先重视物理检查,并结合影像学检查的结果,以及相关疾病,包括股骨头坏死、盆腔出口综合征、L3横突综合征、肿瘤、结核等疾病的特点进行综合判断,做出准确的术前诊断,制定有效的治疗方案。另外,还应注意不要漏掉特殊类型的突出,如极外侧型、游离型、硬膜囊内型、神经根内型等。过分依赖影像学检查的另一后果就是人为扩大了手术范围,致使手术失败率上升。有相当部分患者通过非手术治疗是可以治愈或缓解的,胥少汀等1102报道采用按抖复位法治疗腰间盘突出症2056例,随访442例,优良率为84.2%。对于CT扫描椎间盘有较大突出而症状不严重的患者,应首选非手术治疗。3.2 间隙定位错误 定位错误常见于以下原因1112:¹术前未常规摄X线片,无法了解是否有脊柱变异及先天畸形;º未仔细观察CT及MRI,了解是否有极外侧型腰椎间盘突出;»术中过于相信自己的判断。目前临床医师多通过术前定位与术中定位相结合,来提高定位准确率1122,术前根据患者症状、体征、CT或MRI等检查确定病变间隙及需手术间隙,然后在此间隙处固定一金属标记物,摄正位X线片,手术以此为中心

#56#(总216) 中医正骨2007年3月第19卷第3期切口显露病变;术中定位尤其重要,常用方法有:¹无移行椎时,两髂嵴最高点连线中点为L4棘突,两髂后上棘连线中点为L5棘突;º术中显露棘突后,用巾钳牵拉棘突时,L5有一定活动度,而S1不能活动;»S1椎板倾斜度比腰椎板斜度大。术前,医师要仔细阅片,注意有无腰椎结构的解剖变异,术中还要仔细观察,防止误切漏切,必要时术中应用C型臂X线机定位或术前局部穿刺定位。3.3 手术方式选择不当 术式选择的原则是1132尽可能保留椎小关节的完整性,既能切除髓核,扩大椎管,又能有效防止全椎板切除后瘢痕增生所造成的压迫,同时对脊柱稳定性破坏不大。因此,要根据患者的症状、体征以及影像学检查来决定术式,能开窗解决时就不要采取半椎板切除术,能用半椎板切除解决时就不要采取全椎板切除。术中不宜过多暴露、切取椎管周围组织,以免手术范围过大造成术后腰椎不稳、滑脱。文献报道广泛椎板切除后腰椎不稳、滑脱的发生率为34%,对于关节突的去除范围,一般限制在关节突的1/2~1/31142。在什么情况下需要结合腰椎内固定加植骨融合术目前尚有争议,一般认为,切除关节突双侧大于1/2或切除纤维环大于40%时,需辅以内固定术或植骨融合术1152,以防止术后失稳。对于椎板切除者,术中还应切除椎板骨膜,以防增生而致狭窄1162。3.4 病变组织摘除不彻底 目前多数学者主张尽量切除退变破坏的椎间盘组织,一般间盘组织切除量为3~5g(大小与患者拇指末节相似),但临床工作中有时尽管非常注意切除所有可切除的间盘组织,但术后仍有复发1142。Carrage1172指出,突出的椎间盘纤维环的完整性与术后复发率有显著相关性。蔡建群1112认为,对不成熟的髓核要尽可能将退变的髓核及松散的组织取净,包括部分增厚的后纵韧带,可使用刮匙刮除,并用髓核钳反复夹取;还要注意可能存在脱入椎管的游离髓核,必须仔细检查,术前MRI有一定判断价值;术后创口用生理盐水反复冲洗。3.5 减压不彻底 Burton等182报道255例腰椎间盘突出症患者,术中证实合并有侧隐窝狭窄者占56%,中央椎管狭窄占腰椎间盘手术失败病例7%~14%。因此,如果术中单纯摘除椎间盘,而不减压,往往导致手术失败。韩德韬等1192提出,椎间盘、椎间孔、椎管三者之间存在链锁变异现象。当椎间盘摘除后,相应椎间隙出现狭窄,黄韧带及椎管内韧带皱折变厚,小关节及椎体后方应力增加,小关节及椎体后缘增生,造成椎管及神经根管内功能间隙缩小,缓冲间隙消失,出现狭窄症状,影响手术的远期疗效。因此,李平生等1202认为,将侧隐窝扩大术列入椎间盘突出症手术治疗的常规步骤,对预防日后继发性侧隐窝狭窄对神经根的卡压,能够起到重要的作用。如果患者症状典型,术中又发现间盘突出较小时,还应扩大显露术野,探查有无中央椎管狭窄。董玉昌等1212指出,摘除髓核的同时,要彻底清除神经根周围黄韧带,咬除部分下关节突,打开侧隐窝,使神经根/肩0部及/根袖0充分显露,彻底解除压迫,这样,能较好的防止神经根管狭窄及神经根粘连。神经根管狭窄减压的标准,根据张佐伦等1222临床研究认为,除严重的脊柱滑脱外,神经根应至少可活动1.0cm,否则需进一步减压。胡大齐等1232认为,在临床中应灵活变通,只要对神经根做到充分减压,不必强求将其牵拉1.0cm,以免造成医源性神经损伤。3.6 术中误伤神经根和马尾神经 常见原因有192:¹术野血多或开窗小,显露不够,切开纤维环时误切神经根,或锐器误刺入硬膜致马尾神经断裂;º把缺血水肿的神经根当成脱出的椎间盘切断;»咬除黄韧带或椎板时将神经根钳夹或撕裂,或误撕破硬膜囊致马尾神经疝出;¼术中对神经根的过度牵拉、刺激伤及神经根。李玉前等1242提出了预防措施:¹在暴露神经根时,神经剥离应从神经外侧进入;º切除椎间盘时,忌用力过猛和长时间牵拉神经根和硬膜囊;»伴有严重侧隐窝狭窄者应先腰神经侧隐窝减压,后切除椎间盘;¼预防性神经根内注射少量2%利多卡因和氟美松注射液,一方面可消除牵拉引起的疼痛不适,另一方面可减轻术后神经根水肿、渗出和粘连。3.7 术后血肿压迫或马尾神经粘连 椎间或椎管静脉丛在术前呈封闭状态,减压后,特别是在半椎板或全椎板切除后常易引起充盈,一旦损伤将会给术中、术后带来麻烦。何风春等192认为,术中止血不彻底,术后未放引流,在神经根周围就会形成血肿;术后病人尿潴留或便秘,腹压增大,脑脊液压力升高,造成椎管内压力升高,椎管内静脉丛出血,形成血肿。刘万林等1252报道1例手术造成椎管内静脉丛破裂出血多达180ml。李玉前等1242认为,在拨开硬膜囊及分离神经根时,可先用神经剥离子将静脉小心推向外上或外下方保护,再切除突出之椎间盘。术后静脉丛破裂时,多用明胶海棉止血,因明胶海棉术后可形成固定的血肿压迫神经根和硬膜囊,后期还可转化为纤维组织造成椎管狭窄1262,故血止后需去除明胶海棉。也可用电凝止血,但避免止血钳钳夹。血止后,须反复冲洗,确定不再有新鲜出血后方可缝合关闭伤口,术后负压引流。术后尿潴留或便秘者,要及时对症治疗。马尾神经粘连多发生在硬膜撕裂未行修补的患者,故术中不小心撕裂硬脊膜后,即刻小针细线缝合修补,放置引流管,术后病人头低足高卧位,3~5小时后拔除引流管1272。自体皮下脂肪移植是目前防止术后疤痕形成和粘连的最好的办法,脂肪块厚度以3mm为宜128,292。3.8 椎间隙感染 Pande1302报道继发性腰椎间盘炎发生率为0.1%~0.3%,陆宸照等1312报道为1.3%,黄涛等1322报道为1.95%。椎间隙感染的主要临床表现是:¹术后腰腿痛症状明显缓解,一段时间后腰部又出剧痛或放射痛,病人腰痛恐惧,精神紧张,腰背肌痉挛,翻身困难,拒绝帮助,昼夜疼痛,夜间尤甚;º一般不发热,白细胞计数不高,血沉显著增快。确切病因待考,一般认为多与术中无菌操作不严格有关,因此,临床医师特别是年青医师必须严格掌握无菌原则,这也是衡量一名外科医师临床操作水平最根本的标准。3.9 术后功能锻炼不当 术后缺乏功能锻炼或锻炼不当,是导致患者残留腰腿痛的重要原因之一,正确的锻炼可以改进肌肉的功能状态和强度,减轻软组织的水肿,恢复腰椎运动功能,预防神经根粘连,促进背伸肌和韧带的强度,改善脊柱的相对稳定性和灵活性,达到减轻和消除腰腿疼(下转第60页)