恶性肿瘤合并肺栓塞临床实践翟振国

肺血栓栓塞症-深静脉血栓形成的预防策略
王辰;翟振国
【期刊名称】《实用心脑肺血管病杂志》
【年(卷),期】2006(14)1
【摘要】肺栓塞是一种严重危害人类健康的疾病，由于其病因的复杂性、临床表
现的非特征性及常规检查的非特异性，使其具有高发病率、高误漏诊率及高死亡率，已成为国际性重要的医疗保健问题。

近年来，针对肺栓塞遗传流行病学、发病学、无创检查技术、药物治疗、手术及介入治疗方法等的研究，取得了显著成效。

但肺栓塞在临床方面仍存在诸多问题：如高危人群的预防、诊断意识及诊断水平不足、治疗方法不规范等。

本期专题对肺栓塞临床研究现状进行综述，旨在提高临床医生对本病的诊断意识及诊疗水平，降低肺栓塞的“三高”率，并推进本学科领域的深入研究。

【总页数】3页(P1-3)
【作者】王辰;翟振国
【作者单位】100054,北京市,首都医科大学附属北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所;100054,北京市,首都医科大学附属北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所
【正文语种】中文
【中图分类】R563.5
【相关文献】
1.肺癌合并肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成的比较研究 [J], 许小毛;杨鹤;乔立松;金金;谭政;靳毅明;方保民;孙铁英
2.肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成的诊断和防治 [J], 陆慰萱
3.肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成抗凝血因素民族异质性的研究现状 [J], 邬超;杨晓红
4.肺血栓栓塞症-深静脉血栓形成的预防策略 [J], 王辰;翟振国
5.肺血栓栓塞-深静脉血栓形成影像学检查操作规程（推荐方案）——肺血栓栓塞症普通X线胸片检查操作规程 [J], 无;戴汝平
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恶性肿瘤并发血栓栓塞53例临床分析欧阳敏;范婵娟;王辉;蔡勇;张佳莹;白启轩;于久飞【摘要】目的探讨中晚期肿瘤患者并发血栓栓塞的相关因素、临床特点、诊断及治疗方法.方法以53例恶性肿瘤并发血栓栓塞患者为病例组,收集同期不伴有血栓栓塞的30例恶性肿瘤患者作为对照组,回顾性分析两组患者的临床资料,对栓塞部位、血小板、D-二聚体及纤维蛋白水平等进行分析.结果病例组53例患者中,下肢深静脉血栓27例,上肢深静脉血栓6例,肺栓塞13例,脑栓塞4例,门静脉栓塞2例,脾静脉栓塞1例,15例治愈,22例好转,总有效率为69.8%.结论恶性肿瘤临床分期晚、发生远处转移、D-二聚体水平升高、合并心脑血管疾病,与患者血栓栓塞的发生相关.%To study influencing factors , clinical manifestation , diagnosis and therapeutics of thromboembo-rnlism in cancer patients. Methods Fifty-three cases of malignancy disease with thromboembolism were enrolled as the study group, and 30 cancer patients without thrombotic disease as the control group . platelet, D-dimer and fibrinogen level of all patients with malignant tumor were analyzed. Results Of the 53 patients with thromboembolism , there were 27 with deep venous thrombosis in lower limb,13 with pulmonary embolism and 4with cerebral infarction. 15 cases were cured and 22 improved with a efficacy rate of 69. 8 percent. Conclusion Complication of Cardiovascular disease and cerebrovascular disease , with elevated D-di?mer,later Neoplasm staging are prone to complicate thromboembolism even .【期刊名称】《实用癌症杂志》【年(卷),期】2012(027)005【总页数】4页(P494-496,502)【关键词】恶性肿瘤;血栓栓塞【作者】欧阳敏;范婵娟;王辉;蔡勇;张佳莹;白启轩;于久飞【作者单位】100123,北京民航总医院消化肿瘤科;100123,北京民航总医院消化肿瘤科;100123,北京民航总医院消化肿瘤科;100123,北京民航总医院消化肿瘤科;100123,北京民航总医院消化肿瘤科;100123,北京民航总医院消化肿瘤科;100123,北京民航总医院消化肿瘤科【正文语种】中文【中图分类】R730.6血栓栓塞性疾病是恶性肿瘤的常见并发症，部位多变，可在恶性肿瘤之前、之后或同时发生。

环球中医药2023年8月第16卷第8期　Global Traditional Chinese Medicine,August 2023,Vol.16,No.81647　【编者按】　2022年11月27日由中华中医药学会主办㊁中华中医药学会内科分会青委会承办的第六届 中医特色疑难病例讨论会”成功举办㊂ 中医特色疑难病例讨论会”作为中华中医药学会内科分会青年学者论坛的主要内容,旨在强化中医临床诊疗思维,为青年医师提供交流和学习的平台,形式为在全国范围内征集中医特色显著㊁疗效突出的典型诊疗案例,经层层筛选,遴选出数个优秀作品,由作者结合其诊疗思路与体会,在论坛上做主旨报告,随后逐一由中医界知名的临床专家进行现场点评㊂该论坛每届均取得很好的业界反响和品牌效应,也得到了‘环球中医药“杂志社的大力支持,特别开辟出 特色病例析评”栏目,从本次病例讨论会中筛选优秀病例㊁组织成文以飨读者㊂栏目文章由病例介绍㊁作者析评㊁专家点评三部分组成㊂本次病例讨论会由韩振蕴教授及其团队统筹策划,韩振蕴㊁曹克刚教授共同主持,特别鸣谢内科分会主委高颖教授和秘书长常静玲教授的大力支持,尤其感谢姜良铎㊁张声生㊁陈志刚㊁赵进喜4位教授的精彩现场点评㊂㊃特色病例析评㊃基金项目:青岛市2020年度医药科研指导计划-新加木防己汤治疗肺动脉高压的潜在靶点和临床疗效研究(2020⁃WJZD049)作者单位:266000　青岛市中医医院(市海慈医院)　青岛大学附属青岛市海慈医院呼吸与危重症医学科作者简介:孙英(1994-),硕士,住院医师㊂研究方向:中西医结合防治呼吸系统疾病㊂E⁃mail:sunying12190317@通信作者:胡海波(1982-),硕士,副主任医师,硕士生导师㊂中华中医药学会内科分会青年委员会委员,中华中医药学会肺系病分会青年委员会委员,世界中医药学会联合会理事,中国中药协会呼吸病药物研究专业委员会青年委员会委员㊂研究方向:中西医结合防治呼吸系统疾病㊂E⁃mail:Iamhhb1982@三维协辨治疗危重症实践:运用加减木防己汤救治肺栓塞一例孙英　宁天芳　李鹏　王凤婵　宋欢　叶海燕　赵国静　陆学超　胡海波【摘要】　肺栓塞为临床常见的危急重症,笔者提出了以 三维协辨”(辨方证㊁辨体质㊁辨病机)作为治疗原则㊂具体结合本案例,首先遵‘金匮要略㊃痰饮咳嗽病篇“曰: 膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之”,依据患者以 喘满”为主的临床表现, 辨方证”符合 木防己汤证”;其次,通过对患者中医四诊信息及既往病史的收集,均提示瘀血内阻之象,又因 血不利则为水为痰,水不利则为血为瘀”,水血互结,故推测该患者实为痰瘀体质,即 辨体质”为痰瘀体质;再者细剖 膈间支饮”,究其病机核心为水饮攻冲上逆,故 辨病机”是支饮冲逆;另外,宗气有助肺脏呼吸和推动心脉运行之功,患者 喘满”亦提示宗气不足,故重用黄芪补气㊂本病案以木防己汤(辨方证)㊁桂枝茯苓丸(辨体质)㊁葶苈大枣泻肺汤(辨病机)合方加减化裁论治肺栓塞危重症一例,并成功获效,这为中医药救治危重症疾病提供了很好的临床示范与启发意义㊂【关键词】　肺栓塞;　木防己汤;　方证;　病机;　体质【中图分类号】　R249　【文献标识码】　A　doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.08.0321摇病例介绍患者,男,31岁,因 胸闷㊁憋气3月余,加重1天”于2020年10月24日入院㊂患者3月前无明显诱因后出现胸闷憋气,活动后明显,不能平卧,咳嗽,咳黄粘痰,就诊于当地某大型三甲综合性医院,诊断为肺栓塞,予规范抗凝治疗3月左右效果不佳,此次因病情加重1天遂转院至我科要求中西医治疗㊂既往心肌炎病史㊁左下肢髂骨动脉栓塞㊁脑梗死病㊁肺栓塞㊁肺动脉高压病史㊂入院症见:胸闷㊁喘憋,稍动则重,咳嗽,咳吐少量黄痰,不易咳出,时有痰中带暗黑色血,咳嗽剧烈及深呼吸时伴右肋弓处㊁右腹部疼痛不适,痛如针刺,固定不移,心下胀满,流黄涕,时有心慌,纳眠可,小便调,大便偏稀㊂查体:体温36.4℃,脉搏104次/分,呼吸25次/分,血压130/80mmHg,外周血氧饱和度:85%~90%(未吸氧)㊂听诊双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音㊂心率104次/分,律齐㊂上腹腹肌紧张,腹部膨隆,全腹柔软,无压痛㊁反跳痛㊂辅助检查:肺动脉CTA:(1)左肺上叶肺动脉㊁右肺中叶肺动脉及右肺下叶肺动脉外后内段栓塞形成并部分肺梗死;(2)左下肺动脉动脉瘤;(3)心包少量积液,右侧胸腔积液;胸部CT:双肺多发斑片㊁右肺下叶薄壁空洞㊁右肺门增大,左肺下叶管条,血管畸形?建议CT 增强进一步检查;右侧胸腔及心包积液㊂凝血功能:凝血酶原时问33.00秒,部分凝血酶1648　环球中医药2023年8月第16卷第8期　Global Traditional Chinese Medicine,August2023,Vol.16,No.8原时间54.40秒,纤维蛋白原5.18g/L,凝血酶时间15.50秒,D-二聚体测定3.56mg/L,国际标准化比值2.77㊂血气分析:酸碱度7.44,二氧化碳分压24mmHg,氧分压66mmHg,碳酸氢根16.3mmol/L,氧饱和度93%,钠134mmol/L,钾4.8mmol/L,乳酸2.0mmol/L(入院即刻吸氧,2L/min)㊂血常规+C-反应蛋白:白细胞计数11.32×109/L,中性粒细胞计数9.17×109/L,中性粒细胞百分比81.01%,淋巴细胞百分比10.32%,嗜酸性粒细胞百分比0.20%,血小板计数376×109/L,C⁃反应蛋白90.52mg/L;心电图:窦性心律,律齐,ST⁃T改变㊂肝功能:谷丙转氨酶61U/L,谷草转氨酶72U/L㊂综上,结合患者症状㊁体征及相关辅助检查,并请血管外科㊁心内科㊁重症医学科等多学科会诊,明确了肺栓塞诊断㊂诊断既已明确,在治疗上,西医以抗凝㊁抗感染㊁解痉平喘及对症支持(持续吸氧㊁绝对卧床等)为主㊂根据2018年‘肺血栓栓塞症诊治与预防指南“[1],予肝素钠首次负荷剂量静推后持续泵入以抗凝治疗,3~4小时复测活化部分凝血活酶时间,根据此结果调整肝素钠用量㊂并予头孢哌酮钠舒巴坦抗感染㊁多索茶碱注射液以解痉平喘㊁奥美拉唑肠溶片口服以护胃㊁还原谷胱甘肽注射液以保肝等治疗㊂中医方面,患者面色晦滞黧黑,语声无力,呼吸急促,尚能连续成句,胸闷㊁喘憋,稍动则重,咳少量黄痰,不易咳出,时有痰中带暗黑色血,咳嗽剧烈及深呼吸时伴右肋弓处㊁右腹部疼痛,痛如针刺,固定不移,舌暗红,苔黄腻,舌下络脉迂曲,脉沉弦涩,四诊合参,诊为喘证(痰瘀阻肺证)㊂结合‘金匮要略㊃痰饮咳嗽病篇“曰: 膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之”,此案例与木防己汤方证契合,遂以木防己汤为基础,合用桂枝茯苓丸㊁葶苈大枣泻肺汤以化饮活血㊁益气肃肺,处方如下:防己15g㊁人参片12g㊁茯苓30g㊁石膏30g㊁桂枝9g㊁赤芍15g㊁牡丹皮15g㊁炒桃仁12g㊁黄芪30g㊁川芎18g㊁炒葶苈子18g㊁大枣30g㊂7剂,每日1剂,水煎200mL,分早晚两次温服㊂治疗1周后,患者胸闷㊁喘憋较前有所缓解,剧烈活动后仍加重,咳嗽,咳少量黄痰,不易咳出,偶有痰中带血,量较前减少,右肋弓处㊁右腹部疼痛不适减轻,时有心慌,面色黑,纳眠可,二便调㊂舌质暗红,苔黄腻,舌下络脉迂曲,脉弦涩㊂听诊双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音,心率90次/分,律齐㊂外周血氧饱和度95%(持续普通鼻导管吸氧2L/min)㊂全腹柔软,无压痛㊁反跳痛㊂辅助检查:凝血功能示部分凝血酶原时间86.20秒,符合国际标准化比值1.5~2.5且疗程满1周,予停用肝素钠注射液泵入,改用利伐沙班20mg每日口服一次序贯抗凝治疗㊂中医方面,王清任云: 久病入络为瘀”,唐容川认为: 瘀血内蓄可使久病缠绵不愈”,结合本案例,患者本为痰瘀体质,又缠绵病榻日久,瘀血难解难化,遂在前方基础上加三七粉6g以增强活血化瘀之效,处方如下:防己15g㊁人参片12g㊁茯苓30g㊁石膏30g㊁桂枝9g㊁赤芍15g㊁牡丹皮15g㊁炒桃仁12g㊁黄芪30g㊁川芎18g㊁炒葶苈子18g㊁大枣30g㊁三七粉6g㊂7剂,每日1剂,水煎200mL,分早晚两次温服㊂治疗2周后:患者在吸氧状态下,适量床边活动后无明显喘憋㊁胸闷,干咳,无咳痰咳血,夜间盗汗,时有心慌,纳可,眠浅多梦,二便调㊂舌质暗红,苔薇黄腻,舌下络脉迂曲减轻,脉弦㊂外周血氧饱和度95%左右(未吸氧),听诊双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音㊂心率80次/分,律齐㊂全腹柔软,无压痛㊁反跳痛㊂西医方面予利伐沙班减量至15mg每日口服一次继续抗凝治疗㊂中医方面,久病之后,元气大虚,而气为血之帅,气虚不行则帅血无力,势必致血瘀更甚,遂在前方基础上调整黄芪用量至45g以助益气扶正㊁行血化瘀,处方如下:防己15g㊁人参片12g㊁茯苓30g㊁石膏30g㊁桂枝9g㊁赤芍15g㊁牡丹皮15g㊁炒桃仁12g㊁黄芪45g㊁川芎18g㊁炒葶苈子18g㊁三七粉6g㊁大枣30g㊂7剂,每日1剂,水煎200mL,分早晚两次温服㊂治疗3周后:患者可适量下床活动,喘憋㊁胸闷㊁咳嗽轻,无痰中带血,右肋弓处疼痛轻微,未吸氧状态下外周血氧饱和度维持于95%以上,纳眠可,二便调㊂面色可见红润之色,舌质红,苔微黄腻,舌下络脉迂曲减轻,脉弦㊂复查胸部CT:1.肺栓塞形成后并部分肺梗死㊁纤维灶,结合临床并治疗后复查;2.左下肺动脉动脉瘤;3.心包少量积液㊁右侧胸腔积液㊂后患者症状平稳后安排出院,中药继服前方,随证加减,并门诊定期随诊半年,病情持续向好,已基本恢复正常生活㊂2　作者析评肺栓塞是呼吸科急危重症之一,起病隐匿,漏诊率高,具有高发病率㊁高致残率㊁高病死率的特点,严重危害患者生命健康与安全㊂目前西医治疗以抗凝溶栓为主,但针对患者喘憋㊁胸痛等症状缺乏确切㊁有效的治疗手段[2⁃4]㊂肺栓塞属于中医 喘证” 胸痹”等范畴[5⁃6],中医药在缓解患者症状㊁延长生存期㊁改善愈后等方面具有确切优势㊂笔者在中医治疗危重症方面提出 三维协辨”(辨方证㊁辨体质㊁辨病机,三个维度协同)诊治思路,即:针对主要典型症状干预(辨方证)㊁针对宿主中医体质因素干预(辨体质)㊁针对中医生理病理干预(辨病机)三方面协同辨证㊂结合本案例,三维协辨体现如下:辨方证属木防己汤证,辨体质为痰瘀体质,辨病机是支饮冲逆㊂2.1 辨方证” 木防己汤证‘金匮要略㊃痰饮咳嗽病篇“曰: 膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之㊂虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之㊂”结合此案例,患者以喘憋胸闷显著且不能平卧为主要临床表现,符合 其人喘满”的特点,面色晦滞且黧黑与条文 面色黧黑”相符,心下胀满结合查体上腹部肌紧张㊁腹膨隆与 心下痞坚”基本一致,加之脉沉弦,提示该患者与 木防己汤方证”相应,属膈间支环球中医药2023年8月第16卷第8期　Global Traditional Chinese Medicine,August2023,Vol.16,No.81649饮㊂木防己汤方中木防己利水湿㊁通二便,人参补益胃气,桂枝通心阳㊁平冲逆,石膏清胃热㊁稀痰液,共奏温清下利之效,为治疗膈间支饮要法㊂2.2 辨体质” 痰瘀体质患者正值青壮年,一身之气血津液理应充沛且运行有畅,但结合既往病史(心肌炎㊁脑梗塞㊁动脉闭塞等循环疾病)及初诊时中医四诊信息收集(面色黧黑㊁咳暗黑色血㊁刺痛固定㊁舌暗红㊁舌下络脉迂曲㊁脉弦涩等)均提示脉络不通㊁瘀血内阻,又因 血不利则为水为痰,水不利则为血为瘀”,形成痰瘀内阻,故推测该患者为痰瘀体质㊂针对该体质特点,遵‘金匮要略㊃妇人病篇“: 妇人宿有瘕病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为瘕痼害 当下其瘕,桂枝茯苓丸主之”古训,以具有活血化瘀㊁缓消瘕块功效的桂枝茯苓丸改善痰瘀体质㊂2.3 辨病机” 支饮冲逆膈间支饮,病机核心在于水饮攻冲上逆,治疗需逐水泻肺,当按‘金匮要略㊃痰饮咳嗽病篇“所言: 支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之”;此外,患者长期喘憋气促(低氧血症或呼吸衰竭),符合中医学关于宗气不足的病理生理认识[7]㊂宗气是全身血脉之纲领,呼吸之间可助心以行血,使精气血液如潮汐般涌入百脉[8],宗气不足,贯心脉㊁行血气之责失司,致气虚血瘀㊁气滞血瘀[5,9]㊂故结合该病机特点,结合‘医学衷中参西录“: 升陷汤,以黄芪为主者,因黄芪既善补气,又善升气,且其质轻松,中含氧气,与胸中大气有同气相求之妙用”所论,故重用黄芪㊁佐以川芎以补气行血㊂综上所述,笔者立足于 三维协辨”,从 辨方证㊁辨体质㊁辨病机”三个不同的维度协同辨证救治临床危重症,可以很好地权衡 标本缓急”且有的放矢,临床实践中有较好的指导借鉴价值㊂3　专家点评姜良铎教授:古人有云 血不利则为水,水不利则为血”,结合本案例, 血不利则为湿为痰,水不利则为饮为瘀”更为符合㊂在治疗上,第一次治疗时即可加用三七粉以助活血化瘀,方中运用茯苓之甘淡利水,效缓,可换用瓜蒌㊁椒目以加强利水(胸腔积液)之效,更适合急症救治㊂另外,患者属血管病变,整体治疗效果很好,基本达到了治愈效果㊂但针对后续治疗,更要从 治未病”角度出发,防止血管进一步病变,可遵循小剂量㊁缓和㊁长期的原则,运用后方进行后续巩固治疗,建议处方:黄芪15g㊁川芎15g㊁防己9g㊁槐花15g㊁泽兰15g㊁知母10g(2日1剂,连服3剂,停1日,整个治疗周期三个月),化其病变于无形之中,可达 治未病”的预防效果㊂张声生教授:研读经典,才能寻觅灵感㊂胡海波医师将中医经典条文与现代临床研究很好地结合起来,为我们提供了一些新思路㊂另外,非常重要的一点是肺栓塞属于危急重症,患者已经合并肺梗死,且后续是否还会有新的血栓形成都尚未可知,因此如何将病人后续风险降到最低也是需要进一步考量的问题㊂参考文献[1]　万铠瑞,赖宁,马杰羚,等.2018年肺血栓栓塞症诊治与预防指南的质量评价[J].中华结核和呼吸杂志,2019,42(3): 213⁃218.[2]　Fang M C,Fan D,Sung S H,et al.Treatment and outcomes ofacute pulmonary embolism and deep venous thrombosis:The CVRN VTE study[J].Am J Med,2019,132(12):1450⁃1457.[3]　孙军奎,贺连栋,薛兴翠,等.脑心通胶囊联合利伐沙班治疗急性肺栓塞疗效及对IL⁃6㊁CRP和TNF⁃α水平影响[J].中华中医药学刊,2019,37(12):3061⁃3065.[4]　张晓雷,蔡永登,王玥,等.肺痹汤配合化痰利水法治疗肺栓塞一例[J].环球中医药,2017,10(8):1020⁃1021.[5]　陈东海,马玉莹,徐泽林,等.肺血栓栓塞症 瘀阻痰结”的中医病机及治疗[J].中医药导报,2022,28(9):93⁃96. [6]　高丽蓉,陈秀山,贺苗.益气散结方联合华法林治疗急性肺栓塞的临床观察[J].中国中医急症,2022,31(1):136⁃138. [7]　王艳鹏,孔令博,林运霞,等.刘清泉教授基于 宗气”理论治疗喘脱危证临证经验[J].中国中医急症,2022,31(9): 1459⁃1461.[8]　张积思,徐江雁. 肺朝百脉”理论研究评析[J].中华中医药杂志,2020,35(11):5367⁃5369.[9]　高泽宾,陈伟,赵羽翔,等.黄芪举陷方治疗缺血性心肌病心力衰竭气虚血瘀证38例[J].环球中医药,2022,15(9): 1689⁃1692.点评专家简介姜良铎教授北京中医药大学东直门医院主任医师㊁教授㊁博士生导师㊂首都国医名师,享受政府特殊津贴专家㊂第五批国家级名老中医药专家学术经验传承指导老师,北京市第四批名老中医药专家学术经验传承指导老师,北京市 双百工程”指导老师㊂教育部重点学科 中医内科学学科带头人,中央保健委员会会诊专家㊂中华中医药学会内科学分会副主任委员㊁急诊分会副主任委员,全国热病专业学术会议副主任委员,北京市中医药学会理事兼感染病专业委员会副主任委员,台湾长庚大学客座教授,中国医学科学院药用植物研究所名誉教授㊂张声生教授首都医科大学附属北京中医医院消化中心主任,教授,博士生导师㊂国家中医药管理局脾胃病重点研究室主任,国家中医药管理局脾胃病重点专科全国脾胃病协作组长,国家中医脾胃病重点学科㊁重点专科㊁继续教育基地带头人㊂兼任中华中医药学会脾胃病分会主任委员㊁内科分会常务委员,北京中医药学会常务理事㊁脾胃病专业委员会主任委员,世界中医药学会联合会消化专业委员会副会长等㊂(收稿日期:2023⁃02⁃03)(本文编辑:张楠)。

甘肃医药2020年39卷第1期Gansu Medical Journal ，2019，Vol.39，No.1第一作者：万芳，女，主任医师，从事血液科临床工作。

E-mail ：****************恶性肿瘤患者合并静脉血栓栓塞症（venous thr-omboembolism ，VTE ）不仅增加治疗难度，而且降低患者的生存质量并缩短生存时间。

2015肿瘤相关VTE 预防与治疗中国专家共识指出［1］，恶性肿瘤患者VTE 的发生率为4%~20%，是导致肿瘤患者死亡的原因之一。

既往研究报道［2］，恶性肿瘤患者普遍存在凝血功能异常，因此凝血功能监测对恶性肿瘤患者具有重要意义。

目前尚无有效检测方法了解血栓形成前期凝血状况。

本研究通过分析D-二聚体、血栓弹力图联合检测组恶性肿瘤患者VTE 发生的情况，进而评估联合检测对恶性肿瘤患者VTE 风险的预测价值，报告如下。

1资料与方法1.1一般资料选取2018年1~5月我院收治的恶性肿瘤住院患者163例，根据D-二聚体、血栓弹力图（TEG ）检测情况，发现有131例患者存在结果异常，将此131例患者分成D-二聚体增高组，TEG 高凝组，D-二聚体增高+TEG 高凝组。

其中D-二聚体增高组74例，男性36例，女性38例，年龄26~84岁，平均（54±26）岁。

肿瘤类型：肺癌16例，胃癌16例，结直肠癌8例，乳腺癌10例，淋巴瘤12例，卵巢癌5例，多发性骨髓瘤3例，纵隔肿瘤2例，子宫颈癌1例，肝癌1例。

TEG 高凝组34例，男性19例，女性15例，年龄30~75岁，平均（52±20）岁，肿瘤类型：肺癌8例，胃癌7例，结直肠癌4例，乳腺癌3例，淋巴瘤4例，卵巢癌2例，子宫颈癌1例，前列腺癌1例，多发性骨髓瘤1例，肝癌1例，纵隔肿瘤1例，慢性粒细胞白血病（CML ）1例。

D-二聚体增高+TEG 高凝组23例，男性9例，女性14例，年龄28~66岁，平均年（45±18）岁，肿瘤类型：肺癌6例，胃癌3例，乳腺癌3例，结直肠癌2例，淋巴瘤2例，卵巢癌2例，子宫颈癌1例，多发性骨髓瘤1例，胰腺癌1例，胆囊癌1例，前列腺癌1例。

山东医药2020年第60卷第24期恶性并血栓栓的危险因素、风险评估及防治方法研究：李霞，王茂筠,梁宗安四川大学华西医院，成都610041摘要:静脉血栓栓塞症(VTE)是恶性肿瘤常见的并发症,其发生率是非癌症患者的6倍,是癌症患者死亡的第二大原因。

恶性并发VTE的因素高龄、女性、非洲种族、肥胖、存在合并症、肿瘤部位、组织类型、分期、诊断的初始阶段、住院、手术、全身化疗、放疗、血管抑制剂、酪氨酸抑制剂、肿瘤支持治疗等。

恶性肿并发VTE的风险评估方法Khorana评分(KS)、Caprmi风评估量表等，根据评分对行分层，得分越高，发生VTE风险越大。

恶性并发VTE的预防械预防及药物预防;在住院癌者中，VTE生风险高，无抗凝禁忌时需药物预防抗凝;围术性者建议抗凝时间应从术前开始，采用药物和机械预防的联合方案，持续至少7~10d；门诊化疗患者建议KS>2分行药物预防抗凝;恶性留置中管患者.VTE几率较低，不建议常用药物预防抗凝;多发性骨者低风险时司匹林或低分子素,高风险时选用低分子肝素(LMWH)预防。

恶性并发VTE者在无抗凝禁忌证的情况下应行抗凝治疗，如果在抗凝禁忌，或者采用适当的抗凝治疗仍有的肺栓者,可考虑使用下滤器;在急性高栓塞或深VTE致肢体受损的患者中可选择溶栓治疗。

关键词：恶性肿瘤;静脉血栓栓塞症；Khorana评分;Caprini风险评估量表;抗凝治疗；栓治疗doi=0.3969/j.issn.1002-266X.2020.24.026中图分类号:R364.1文献标志码:A文章编号=002-266X(2020)24-0096-05标识码(OSID)血栓栓(VTE)深血栓；(DVT)和肺栓塞(PE),是恶性的常见并发症,癌者的大原因。

流行究分析,0%~30%次VTE的病例与相关，者VTE的发生率比非者高6［］。

VTE可使手术复杂化，亦可能会中延迟癌症治疗，影响患者,性者VTE 率和抗凝血的风险均高，最佳治疗对临来说大。

胸外科术后28例急性肺栓塞的临床护理【摘要】目的总结胸外科术后并发急性肺栓塞患者的护理。

方法对28例患者护理重点为严密观察病情，监测血流动力学及心电图变化，嘱患者卧床休息，做好疼痛护理、抗凝治疗护理，预防肺部感染，加强生活指导和心理护理，以提高急性肺栓塞患者的救治成功率。

结果 22例治疗后痊愈，6例死亡。

结论胸外科术后急性肺栓塞发生率较高，积极采取综合性护理及治疗措施，早发现，早治疗，降低发生率和死亡率。

【关键词】肺栓塞；术后；护理；溶栓；介入肺栓塞（pulmonary embolism，pe）是胸外科术后少见但致命的并发症。

2001年6月至2010年5月我院胸外科术后发生肺栓塞28例，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料 28例患者中男17例，女11例。

年龄35～76岁。

肺癌手术9例，食道癌手术5例，纵隔肿瘤6例，肺结核手术8例。

术前凝血功能均正常。

发病时间均为术后1周内。

动脉血气分析：pao2≤60 mm hg和（或）paco2≤35 mm hg者22例，6例正常。

d-二聚体（elisa法）均>500ug/l。

床边经胸部超声检出右心及肺动脉内血栓9例。

1.2 治疗方法确诊者行介入溶栓加抗凝治疗，尿激酶20000u/kg加生理盐水连续静脉滴注2 h，溶栓后凝血酶原时间为正常1.5～2.5倍时，皮下注射低分子肝素，停止肝素前3 d开始使用华法林，根据凝血酶原时间调整药量，至少用6个月。

2 结果经溶栓、介入，抗凝治疗后痊愈22例。

死亡6例。

3 临床护理3.1 重视术前评估详细了解患者的病史资料，有无发生肺栓塞的高危因素，如高血压、糖尿病及血栓病史，特别注意纤维蛋白原及凝血时间的检测值是否正常。

3.2 密切观察病情变化及早发现肺栓塞可疑症状如发现患者下肢非对称性水肿、小腿或整个下肢肿胀，疼痛剧烈，肢体肌肉僵硬，浅静脉扩张，皮肤色素沉着，压痛明显应考虑深静脉栓塞（dvt）形成，若患者出现突发胸痛、背痛、呼吸困难、咳嗽、咳血、胸闷、明显发绀、心悸、昏厥、休克等症状，心率≥100次/min，呼吸≥25次/min，听诊闻及肺部湿啰音，动脉血气分析：pao24.4 预防感染保持室内空气新鲜、流通，用消毒液擦地，2次/d；严格执行无菌操作，特别是进行静脉穿刺时，避免发生静脉炎。

㊃专题㊃通信作者:袁雅冬,E m a i l :y yd 1108@126.c o m 恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症姜明明1,袁雅冬2(1.沧州市中心医院呼吸内科,河北沧州061000;2.河北医科大学第二医院呼吸内科,河北石家庄050000) 摘 要:静脉血栓栓塞症是恶性肿瘤的主要并发症之一,也是恶性肿瘤患者死亡的主要原因,在肿瘤患者中的发病率呈增加趋势㊂肿瘤患者存在多个静脉血栓栓塞症的高危因素,但有效的预防和治疗可以降低发病率和病死率,现就恶性肿瘤合并静脉血栓栓塞症的病理生理机制㊁危险因素评估㊁预防和治疗做一综述㊂关键词:静脉血栓栓塞症;肿瘤;并发症;预防;治疗中图分类号:R 619.2 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)04-0373-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.04.007M a l i g n a n t n e o pl a s m s a n d v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m J i a n g M i n g m i n g 1,Y u a nY a d o n g21.D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e ,C a n g z h o uC e n t r a lH o s p i t a l ,C a n g z h o u 061000,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Y u a nY a d o n g ,E m a i l ;y yd 1108@126.c o m A B S T R A C T :Ve n o u s t h r o m b o e m b o l i s m (V T E )i s am a j o r c o m p l i c a t i o no fm a l i g n a n t n e o p l a s m s ,a n d i s o n e of t h e l e a d i ng c a u s e s o f d e a t hi n p a t i e n t sw i th m a li g n a n tn e o p l a s m s .T h e i n c i d e n c eo fV T Ei nt h i s p a r t i c u l a r p o pu l a t i o ni s w i d e l y i n c r e a s i n g .S e v e r a lr i s kf a c t o r sf o rd e v e l o p i n g v e n o u st h r o m b o s i s u s u a l l y c o e x i s ti n m a l i g n a n tn e o pl a s m s p a t i e n t s .E f f e c t i v e p r o p h y l a x i sa n dt r e a t m e n to fV T E w o u l dr e d u c e m o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y ,a n di m p r o v e q u a l i t y of l i f e .T h i s r e v i e w w i l l f o c u s o n t h e p a t h o p h y s i o l og y ,r i s k f a c t o r s ,a n d a sw e l l a s d i s c u s s th e p r e v e n ti o n a n dm a n a g e m e n t r e g i m e n s o fV T E i nm a l i g n a n t n e o pl a s m s .K E Y W O R D S :v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m ;n e o p l a s m s ;c o m p l i c a t i o n s ;p r e v e n t i o n ;t h e r a py姜明明,在职博士,主治医师,2009年毕业于河北医科大学,同年于沧州市中心医院呼吸内科工作,现就读于首都医科大学,研究方向为慢性气道炎症及肺血管疾病㊂恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症(v e n o u st h r o m b o e m b o l i s m ,V T E )关系密切,恶性肿瘤是V T E 的重要高危因素,V T E 是恶性肿瘤患者的主要并发症之一㊂随着手术㊁化疗㊁放疗㊁生物靶向治疗等治疗技术的发展,恶性肿瘤患者生存期延长,V T E在肿瘤患者中的发病率呈增加趋势㊂合并V T E 使肿瘤患者的病死率增加了2~8倍,只有12%合并V T E 的恶性肿瘤患者生存期超过1年[1],V T E 已经成为恶性肿瘤患者死亡的第二大原因㊂有研究发现恶性肿瘤患者合并V T E 的风险为普通人群的4~7倍,发生率约为4%~20%[2]㊂一项m e t a 分析结果显示肿瘤患者中V T E 总体发生率为13/1000人/年(95%C I =7~23),存在转移或接受手术㊁化疗的患者中发生率为68/1000人/年(95%C I =48~96)[3]㊂由于研究人群㊁监测手段㊁随访开始及持续时间不同,各研究报道的数据不同,然而,V T E 在肿瘤患者中的发生率可能仍然被低估了,部分V T E 是在协助肿瘤诊断或评价肿瘤分期时发现的,尸体解剖结果显示在50%已故的肿瘤患者中发现了深静脉血栓形成(d e e p ve i nt h r o m b o s i s ,D V T )或肺栓塞㊂现就恶性肿瘤合并V T E 的病理生理机制㊁危险因素评估㊁预防和治疗方面综述如下㊂1 病理生理机制肿瘤患者静脉血栓形成的机制十分复杂,多个因素共同参与使机体防御血栓形成的能力减弱㊂卧床㊁肿瘤压迫静脉导致血液瘀滞;肿瘤细胞本身㊁化疗药物㊁手术引起血管内皮损伤;肿瘤细胞释放促凝物质,影响血小板的功能及凝血级联反应,使机体处于血液高凝状态,其中组织因子等凝血因子㊁癌促凝素㊁血小板㊁炎症细胞因子起到主要作用㊂组织因子(T i s s u eF a c t o r ,T F )是一种跨膜糖蛋㊃373㊃‘临床荟萃“ 2016年4月5日第31卷第4期 C l i n i c a l F o c u s ,A pr i l 5,2016,V o l 31,N o .4Copyright ©博看网. All Rights Reserved.白,它作为外源性凝血过程的启动因子,与凝血因子Ⅶ结合形成复合物,间接激活凝血因子X,诱导血栓事件的发生㊂近年来,研究发现多种肿瘤细胞均可以持续表达T F,通过出胞的方式释放携带T F的微粒(m i c r o p a r t i c l e s,M P s)㊂Z w i c k e r等[4]发现T F-M P s水平升高与肿瘤患者的V T E相关,调整后O R 为3.72(95%C I=1.18~11.76,P=0.01),T F-M P s中位数水平(7.1ˑ104个/μl)明显高于特发性V T E和未合并V T E的肿瘤患者,抑制T F-M P s的作用可能减少V T E的发生㊂T F-M P s也许可以作为评价肿瘤患者V T E风险的生物标记物,但需要进一步深入研究证实㊂除T F以外,K a k k a r及H o f f m a n等[5-6]报道肿瘤患者的凝血因子Ⅶa㊁Ⅻa㊁Ⅴ㊁Ⅷ㊁Ⅸ㊁Ⅺ水平较正常对照组升高,提示凝血系统处于激活状态㊂另外肿瘤细胞可以激活纤溶酶原激活物抑制剂1和2,减低纤维蛋白溶解作用㊂肿瘤细胞可产生血小板生成样激素,使血小板数量增加,同时释放二磷酸腺苷㊁前列环素和血栓素,调节血小板的黏附和聚集[7]㊂肿瘤细胞可产生癌促凝素(c a n c e r p r o c o a g u l a n t,C P),C P是一种半胱氨酸蛋白酶,它不依赖于内源性及外源性凝血途径,可以直接激活凝血因子x和血小板,并促进血小板的聚集㊂另外肿瘤细胞与单核巨噬细胞相互作用,释放肿瘤坏死因子α(T N F-α)㊁白细胞介素1b(I L-1b)等细胞因子,使内皮细胞组织因子表达增加,血栓调节素表达下调,导致蛋白C系统活性的下降㊂T a f u r等[8]发现化疗前低水平蛋白C(H R=2.5,95%C I=1.1~5.5)和高水平的凝血因子Ⅷ(H R=3.0,95%C I= 1.1~8.0),可以作为V T E的预测指标㊂2危险因素评估恶性肿瘤患者存在多种V T E的危险因素,可以分为患者相关危险因素㊁肿瘤相关危险因素及治疗相关危险因素(表1)㊂其中肿瘤的部位㊁组织学类型㊁肿瘤分期㊁手术㊁化疗尤为重要㊂大量研究显示肿瘤部位不同,发生V T E的风险不同,肿瘤部位是影响V T E发生的重要因素之一,但各文献报道的结果不尽相同㊂一项回顾性分析纳入168例肿瘤患者,其中95例合并肺栓塞,肺癌最高(23%),其次为胰腺㊁胃㊁妇科肿瘤,膀胱㊁头颈部相对低[11]㊂在我国,以黏液性胰腺癌㊁胃肠道肿瘤㊁肺癌㊁前列腺癌㊁乳腺癌及卵巢癌为最常见[12]㊂新近一项国内研究纳入673例肺癌患者,V T E的发生率为13.2%,其中D V T和肺栓塞分别为6.2%和4.9%, 2.1%患者合并D V T和肺栓塞[13]㊂而一项m e t a分析显示:若接受手术㊁化疗㊁住院治疗和(或)存在远处转移,脑部肿瘤患者的V T E发生率为200/1000人/年,胰腺癌为155/1000人/年,前列腺癌患者的V T E的发生率较低,为19/1000人/年,而结直肠癌㊁肺癌㊁血液肿瘤发生率居中[3]㊂另一项研究报道,在多发性骨髓瘤㊁非霍奇金淋巴瘤㊁霍奇金淋巴瘤患者中V T E中发生率分别为5.0%㊁4.8%㊁4.6%[14]㊂表1肿瘤患者V T E危险因素患者相关因素肿瘤相关因素治疗相关因素年龄肿瘤进展期近期大手术卧床远处转移化疗(如顺铂㊁氟胞嘧啶)合并症:慢性肾病㊁慢性肝病㊁慢性心力衰竭㊁肥胖㊁糖尿病㊁动脉粥样硬化确诊初期肿瘤部位(肺㊁脑㊁胃肠㊁肾血液㊁妇科肿瘤)留置中心静脉导管激素治疗(地塞米松㊁雌激素)既往V T E病史抗血管生成药物(如贝伐单抗)化验检查:化疗前白细胞>11ˑ109/L[9]化疗前血小板>350ˑ109/L[9],H G B<100g/d l可溶性血小板选择蛋白(P-s e l e c t i n)㊁C-反应蛋白㊁高水平T F[10]有研究显示,肿瘤患者V T E的发生与病理类型有关,腺癌患者V T E的发生率高于鳞癌,目前认为与腺癌分泌粘蛋白成分激活促凝因子有关㊂B l o m 等[15]报道肺腺癌患者的V T E发生率大约为鳞癌的3倍,而另一项回顾分析显示小细胞肺癌与非小细胞肺癌的V T E发生概率相似,分别为10.8%和10.5%,其中腺癌与鳞癌患者分别为14.7%和5.3%[16]㊂肿瘤细胞的分化程度也是预测V T E发生的一项重要指标,恶性程度较高的肿瘤患者更容易发生V T E,研究发现低分化肿瘤患者V T E发生率高于高分化肿瘤患者,分别为(G3a n dG4,8.2%), (G1a n dG2,4.0%)[17]㊂肿瘤的转移过程会加重血液高凝状态,增加V T E的发生风险㊂在多元回归分析中,肿瘤的分期是最重要的危险因素(P<0.001)[18]㊂国内一项研究回顾性分析107例恶性肿瘤合并V T E患者,发现Ⅲ~Ⅳ期患者高发V T E[19]㊂另一项研究报道ⅢB 期~Ⅳ期的肺癌患者患V T E的风险是Ⅰ期~ⅢA 期肺癌患者的4.955倍[20]㊂C h e w等[21]发现局限期肿瘤与区域性转移发生V T E的危险比分别为1.9 (95%C I=1.6~2.2),4.0(95%C I=3.4~4.6)㊂一项队列研究包括235,149肿瘤患者,血栓栓塞事件无论是在转移阶段㊁区域性阶段在诊断的前6个月是最高的,随着病程的延长发生率呈下降趋势[22]㊂㊃473㊃‘临床荟萃“2016年4月5日第31卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l5,2016,V o l31,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.手术会增加肿瘤患者V T E风险㊂接受手术的肿瘤患者V T E风险是非手术的肿瘤患者的2~4倍[23],同时肿瘤患者术后发生D V T和P T E的风险比接受同样手术的非肿瘤患者分别增加了2倍和3倍,致命性P T E风险增加3倍,而且术后1个月内46%的死亡与V T E直接相关,尤其是胸腔㊁腹腔㊁盆腔大手术[24]㊂其主要原因有:①广泛的组织㊁血管损伤,促凝物质增加;②麻醉后下肢肌肉松弛,肌肉泵功能减弱;③长时间卧床,活动量减少;④术中㊁术后出血或脱水,血容量下降,血液黏滞度增加等㊂也有学者报道接受手术的肿瘤患者V T E风险降低,B l o m 等[25]研究发现卵巢癌㊁乳腺癌㊁结肠癌患者手术发生V T E的风险较未手术的低,但未说明血栓预防措施等方面情况,是否和肿瘤负荷减少有关尚不清楚㊂文献报道化疗药物增加肿瘤患者发生V T E风险达2.5~12.5倍[26],如传统化疗药物顺铂,血液系统肿瘤用药沙利度胺㊁贝伐单抗,另外促红细胞生成素㊁雌激素替代治疗及雌激素受体调节剂他莫昔芬均可使患者的V T E发生率升高㊂可能的原因主要有:血管内皮的损伤,原位血栓形成;促凝物质增加,抗凝物质减少;血小板易于黏附聚集,血浆蛋白C㊁蛋白S水平及活性降低等㊂已有专家根据危险因素建立预测模型以评估恶性肿瘤患者发生V T E的可能性,如K h o r a n a评分[27](表2)㊁A y评分[28]等㊂K h o r a n a评分包括5项指标:肿瘤部位,血小板计数,血红蛋白水平(或者应用红细胞生成刺激剂)㊁白细胞计数和体质量指数(B M I)㊂这些指标简单,在日常临床工作中容易获得㊂但仅被用来评价能活动㊁应用经典化疗药㊁实体瘤患者V T E风险,不适用于一般情况差及靶向治疗患者㊂而A y评分在K h o r a n a评分基础上增加了D-二聚体㊁可溶性血小板选择蛋白(P-s e l e c t i o n)两项指标,但由于D-二聚体检测方法多样,大部分实验室不能检测P-s e l e c t i o n而限制了其临床应用㊂表2K h o r a n a评分危险因素分数非常高危(胃腺癌胰腺腺癌)2高危(肺淋巴妇科肿瘤)1化疗前血小板计数>350,000/L1血红蛋白<100g/L(或应用红细胞生成刺激剂)1化疗前白细胞计数>11000/L1B M Iȡ35k g/m21注:低危1分;中危1~2分;高危ȡ3分3临床表现及诊断肿瘤患者合并V T E的临床表现无特异性,当出现肢体不对称性肿胀㊁皮温升高㊁静脉走行部位压痛㊁浅静脉扩张等表现时,应警惕下肢D V T,可行下肢静脉超声或C T静脉造影检查,部分患者亦可无局部症状㊂当患者出现用肿瘤难以解释的呼吸困难㊁胸痛㊁咯血㊁晕厥,甚至休克㊁心脏骤停,应警惕肺栓塞的发生,注意与药物性肺损伤㊁放射性肺炎㊁肺部感染等鉴别㊂2014年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断治疗指南推荐肿瘤合并肺栓塞的患者,应采用与有症状肺栓塞患者相似的诊断治疗方法㊂在临床工作中,应根据患者情况选择C T肺血管造影(C T P A)㊁核素肺通气/灌注显像㊁磁共振肺动脉造影及静脉造影㊁肺动脉造影协助明确诊断㊂值得注意的是,血浆D-二聚体在诊断中的价值,由于肿瘤细胞释放促凝物质,激活凝血系统,继发机体纤溶活动,导致局部纤维蛋白溶解,使血浆D-二聚体增高㊂研究发现,随血栓风险层级的升高,恶性肿瘤患者血浆D-二聚体水平显著增高㊂D-二聚体在肿瘤患者中的假阳性率比非肿瘤患者高3倍[29],因此肿瘤患者的D-二聚体阳性不能作为V T E发生的有效预测指标,而D-二聚体阴性水平与非癌症患者具有同样的排除价值[30]㊂鉴于V T E可以是肿瘤患者常见并发症之一,亦或是肿瘤的早期信号,大约10%的特发性肺栓塞患者在5~10年出现肿瘤,尤其是诊断肺栓塞后1~2年最为多见,因此,对无明确高危因素的 特发性 V T E患者应当高度警惕肿瘤的存在㊂欧洲肿瘤协会[31]推荐对此类患者进行隐形癌的筛查,如体格检查㊁胸片㊁大便潜血㊁男性泌尿系检查,女性妇科检查㊂如果高度怀疑隐形癌的存在,可考虑C T㊁消化内镜和肿瘤标记物等检查,有研究显示广泛筛选可以早期发现肿瘤,甚至正电子发射断层扫描C T (P E T-C T)检查,但对总的生存率无影响[32]㊂临床上很难鉴别瘤栓及血栓,如果患者病情进展迅速,应用抗凝等治疗后效果欠佳,症状持续存在,应考虑是否有瘤栓可能㊂肿瘤患者可合并肺瘤栓性微血管病,此病临床少见,多在尸体解剖后明确诊断,目前仅限于个案报道㊂肿瘤细胞进入肺循环后嵌顿在血管内,损伤血管内皮,激活凝血系统,一方面继发血栓形成,另一方面使炎症因子聚集,导致纤维母细胞增生,动脉内膜纤维化,造成肺小动脉及微动脉的完全不可逆的阻塞㊂文献报道多见于胃腺癌,其次为肺腺癌,也可见于乳腺癌㊁胰腺癌㊁结肠癌㊁肾癌等㊂临床表现为活动后呼吸困难㊁干咳,低㊃573㊃‘临床荟萃“2016年4月5日第31卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l5,2016,V o l31,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.氧血症,症状往往开始于就诊前3周到6个月,逐渐加重,大多数患者在就诊后1~2周病情急剧恶化而死亡[33]㊂C T P A㊁肺动脉造影对诊断的价值不大,心脏超声可见肺动脉高压㊁右心室扩大㊂高分辨C T可表现为树芽征和多发小结节,小叶间隔增厚,胸膜下楔形实变影伴有空洞形成,磨玻璃影等,食管内超声可协助发现血管内的瘤栓[34]㊂确诊有赖于病理学,可通过外科肺活检㊁电视胸腔镜肺活检㊁经支气管肺活检检查,但患者病情严重,很难完成㊂4V T E的预防恶性肿瘤是V T E的高危人群,同时V T E可增加诊疗的复杂性,严重时可使患者的生存率和无进展生存期缩短㊂合理预防不仅可有效减少V T E的发生,还可能改善患者的预后,因此预防十分重要㊂肿瘤患者V T E风险与其自身状况㊁肿瘤类型㊁以及治疗方式密切相关,因此V T E的预防需要个体化,并在整个病程中应不断进行风险评估㊂4.1住院㊁需要卧床的肿瘤患者多个指南推荐,住院㊁需要卧床肿瘤患者若无抗凝禁忌证应当选用抗凝药以预防V T E的发生㊂数项大型随机对照研究结果显示低分子肝素㊁普通肝素㊁或磺达肝癸钠的疗效相似,未增加出血风险,而低分子肝素㊁磺达肝癸钠使用更方便㊂预防治疗应持续到出院,因肿瘤患者出血风险相对较高,应密切观察患者的出血倾向㊂4.2非卧床的肿瘤患者对于非卧床的肿瘤患者不推荐常规应用抗凝药物预防V T E,建议临床医生评估抗凝治疗的风险与获益,A S C O指南推荐K h o r a n a评分ȡ3分的高危患者需要考虑抗凝治疗㊂P R O-T E C H T研究[35]纳入1150例非卧床肿瘤患者,比较那曲肝素和安慰剂在预防V T E的疗效和出血风险,结果显示,那曲肝素使有症状的D V T㊁肺栓塞减少,尤其是进展期或转移期的肺癌和胰腺癌患者,除血小板减少患者外,未增加出血风险㊂当多发性骨髓瘤应用沙利度胺或者来那度胺,尤其和地塞米松连用时,应给予低分子肝素或阿司匹林抗凝治疗㊂4.3接受手术的肿瘤患者2015年A S C O指南强烈推荐所有接受手术(如腹部㊁胸腔㊁盆腔手术)的恶性肿瘤患者均应考虑抗凝治疗以预防血栓形成,除非存在活动性出血或出血风险高㊂中度推荐在术前即开始用药,疗程至少7~10天㊂对于存在限制活动㊁肥胖㊁既往V T E病史等危险因素的重大腹部或盆腔手术患者可以延长至4周㊂机械装置应与药物联合应用,只有患者因活动性出血有抗凝禁忌证时才能单用非药物手段㊂在病程中不断进行评估,一旦禁忌证消失,即开始药物抗凝治疗㊂研究[36]显示低分子肝素和普通肝素预防手术后V T E优于与安慰剂,低分子肝素与普通肝素的效果无差异㊂5肿瘤合并V T E的治疗肿瘤患者一旦确诊合并V T E,应立即进行风险评估㊂若属于合并休克或者低血压的高危肺栓塞患者,在评估肿瘤状况后,医生应考虑溶栓治疗和(或)肺部取栓术,并同时评估患者的出血风险㊂若为中低危肺栓塞患者且无抗凝禁忌证,应立即开始抗凝治疗(初始疗程7~10天),可以选择普通肝素㊁低分子肝素或磺达肝癸钠,首选低分子肝素㊂其次选择华法林或低分子肝素作为长期药物以维持抗凝治疗㊂由于华法林的药物相互作用㊁I N R波动可导致V T E的复发或出血,而低分子肝素半衰期短,无需常规进行凝血指标监测,选择低分子肝素作为长期治疗对于合并V T E的肿瘤患者疗效更佳,更安全㊂D V T的肿瘤患者,应接受3~6个月以上的治疗,而合并肺栓塞的患者应接受6~12个月以上的治疗㊂对于活动性癌症或持续高危的患者,延长低分子肝素治疗,直至无限期或癌症治愈,可以减少V T E复发,并不增加出血风险[37]㊂腔静脉滤网的置入仅适用于有抗凝禁忌证或尽管经过长期低分子量肝素(L MWH)治疗仍反复发生V T E的患者㊂对于留置中心静脉导管的肿瘤患者,不建议常规进行抗凝预防V T E㊂新型抗凝药物在肿瘤患者中的应用价值尚需进一步评估㊂参考文献:[1] C h e w H K,W u n T,H a r v e y D,e ta l.I n c i d e n c eo fv e n o u st h r o m b o e m b o l i s m a n di t se f f e c to ns u r v i v a la m o n g p a t i e n t sw i t hc o mm o nc a n c e r s[J].A r c hI n t e r n M e d,2006,166(4):458-464.[2] F a l a n g a A.T h e i n c i d e n c e a n d r i s k o f v e n o u st h r o m b o e m b o l i s m a s s o c i a t e d w i t h c a n c e r a n d n o n s u r g i c a lc a n c e r t r e a t m e n t[J].C a n c e r I n v e s t i g,2009,27(1):105-115.[3] H o r s t e d F,W e s t J,G r a i n g e M J.R i s k o f v e n o u st h r o m b o e m b o l i s mi n p a t i e n t sw i t h c a n c e r:a s y s t e m a t i c r e v i e wa n dm e t a-a n a l y s i s[J].P L o S M e d,2012,9(7):e1001275.[4] Z w i c k e r J I,L i e b m a n H A,N e u b e r g D,e ta l.T u m o r-d e r i v e dt i s s u e f a c t o r-b e a r i n g m i c r o p a r t i c l e s a r ea s s o c i a t e dw i t hv e n o u st h r o m b o e m b o l i c e v e n t s i n m a l i g n a n c y[J].C l i n C a n c e rR e s,2009,15(22):6830-6840.[5] K a k k a r A K,D e R u v o N,C h i n s w a n g w a t a n a k u l V,e t a l.E x t r i n s i c-p a t h w a y a c t i v a t i o ni nc a n c e r w i t hh i g hf a c t o r V I I aa n d t i s s u e f a c t o r[J].L a n c e t,1995,346(8981):1004-1005.[6] H o f f m a n R,H a i m N,B r e n n e r B.C a n c e ra n dt h r o m b o s i sr e v i s i t e d[J].B l o o dR e v,2001,15(2):61-67.[7] L o n g e n e c k e r G L,B e y e m B J,B o w e n R J,e t a l.H u m a nr h a b d o s a r c o m a c e l l-i n d u c e d a g g r e g a t i o no f b l o o d p l a t e l e t s[J].C a n c e rR e s,2005,49(1);16-19.㊃673㊃‘临床荟萃“2016年4月5日第31卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l5,2016,V o l31,N o.4Copyright©博看网. 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