宫腔镜手术中膨宫压力与子宫内膜异位的关系

２０１３年４月第５ｌ卷第１２期　・临床探讨・　官腔镜手术中膨宫压力与子宫内膜异位的关系　蒋荣英　刘洁冰　广东省中山市古镇医院妇产科．广东中山５２８４２１　

【摘要】目的探讨宫腔镜手术不同膨宫压力对子宫内膜细胞（ＰＦＣ）异位的影响，为宫腔镜手术的安全操作寻找　一个安全可靠的压力数值。方法选择我院１８０例行宫腔镜手术的患者随机分为Ａ、Ｂ、ｃ　ｊ种各６０例，膨宫压　力分别为４Ｏ一８０　ｍｍＨｇ、８０—１２０　ｍｍＨｇ、１２０～１６０　ｍｍＨｇ．观察三组手术情况及术前术后行腹腔镜直视下抽取盆　腹腔灌洗液做ＰＦＣ的检测。结果术后Ａ、Ｂ、ｃ三种盆腹腔灌洗液ＰＦＣ的阳性率分别为２８．３３％（１７／６０）、　４３．３３％（２６／６０）、８５．００％（５１／６０）；Ａ组术中操作视野欠佳，Ｂ、Ｃ组术中操作视野良好；Ａ、Ｂ组术后无子宫内膜异　位情况，Ｃ组术后４例出现子宫内膜异位症状。结论官腔镜手术治疗效果及预后与术中膨宫压力有关，宫腔　镜术中膨宫压力８０～１２０ｍｍＨｇ是最佳压力数值．既方便手术操作又不引起子宫内膜异位到盆腔。　【关键词】宫腔镜；膨宫压力；子宫内膜细胞　【中图分类号】Ｒ７３７．３３　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１６７３—９７０１（２０１３）１２—０１２９—０２　

Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｕｔｅｒｉｎｅ　ｄｉｓｔｅｎｔｉｏｎ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ａｎｄ　ｅｎｄｏｍｅｔｒｉｏｓｉｓ　ｉｎ　ｈｙｓｔｅｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ　Ｊ￣ＡＮＧ　Ｒｏｎｇｙｉｎｇ　ＬＩＵ　Ｊｉｅｂｉｎｇ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ，Ｇｕｚｈｅｎ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ　Ｃｉｔｙ，Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ　５２８４２　１，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｏｆ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｕｒｉｎｅ　ｄｉｓｔｅｎｔｉｏｎ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｏｎ　ｅｃｔｏｐｉｃ　ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ　ｃｅｌｌ　（ＥＣ）ｉｎ　ｈｙｓｔｅｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｏｒｄｅｒ　ｔｏ　ｆｉｎｄ　ａ　ｓａｆｅ　ａｎｄ　ｒｅｌｉａｂｌｅ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｖａｌｕｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｓａｆｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｈｙｓｔｅｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｏｎｅ　ｈｕｎｄｒｅｄ　ａｎｄ　ｅｉｇｈｔｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ　ｒｏｕｔｉｎｅ　ｈｙｓｔｅｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｗｅｒｅ　ｒａｎ－　ｄｏｍＬｙ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｇｒｏｕｐ　Ａ，ｇｒｏｕｐ　Ｂ　ａｎｄ　ｇｒｏｕｐ　Ｃ，ｗｉｔｈ　６０　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎ　ｅａｃｈ　ｇｒｏｕｐ，ｏｆ　ｗｈｉｃｈ　ｔｈｅ　ｕｔｅｒｉｎｅ　ｄｉｓｔｅｎｓｉｏｎ　ｐｒｅｓ－　ｓｕｒｅ　ｗａｓ　４０－８０　ｍｍＨｇ　８０－１２０　ｍｍＨｇ　ａｎｄ　１２０－１６０　ｍｍＨｇ　ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ　ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｓｉｔｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　３　ｇｒｏｕｐｓ　ｗａｓ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｌａｖａｇｅ　ｆｌｕｉｄ　ｗａｓ　ｅｘｔｒａｃｔｅｄ　ｕｎｄｅｒ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ　ｂｅｆｏｒｅ　ａｎｄ　ａｆｔｅｒ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｐｕｒｐｏｓｅ　ｏｆ　ＥＣ　ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｒａｔｅｓ　ｏｆ　ＥＣ　ｃｅｌｌｓ　ｉｎ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｌａｖａｇｅ　ｆｌｕｉｄ　ｏｆ　ｇｒｏｕｐ　Ａ，ｇｒｏｕｐ　Ｂ　ａｎｄ　ｇｒｏｕｐ　Ｃ　ａｆ－　ｔｅｒ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｗｅｒｅ　２８．３３％（１７／６０），４３．３３％（２６／６０）ａｎｄ　８５．００％（５１／６０）ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ　ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｖｉｅｗ　ｏｆ　ｇｒｏｕｐ　Ａ　ｗａｓ　ｐｏｏｒ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｖｉｅｗ　ｏｆ　ｇｒｏｕｐ　Ｂ　ａｎｄ　ｇｒｏｕｐ　Ｃ　ｗａｓ　ｇｏｏｄ．Ｎｏ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｅｎｄｏｍｅｔｒｉｏｓｉｓ　ｗａｓ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ　ｉｎ　ｇｒｏｕｐ　Ａ　ａｎｄ　ｇｒｏｕｐ　Ｂ　ａｎｄ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｅｎｄｏｍｅｔｒｉｏｓｉｓ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ｗｅｒｅ　ｄｉｓｃｏｖｅｒｅｄ　ｉｎ　ｇｒｏｕｐ　Ｃ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ａｎｄ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｈｙｓｔｅｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｗｅｒｅ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｄｉｓｔｅｎｔｉｏｎ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｄｉｓｔｅｎｓｉｏｎ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｏｆ　８０－１２０　ｍｍＨｇ　ｉｓ　ｔｈｅ　ｏｐｔｉｍａｌ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｖａｌｕｅ，ｗｈｉｃｈ　ｉｓ　ｃｏｎｖｅｎｉｅｎｔ　ｆｏｒ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｃａｕｓｅｓ　ｎｏ　ｅｎｄｏｍｅｔｒｉｏｓｉｓ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｐｅｌｖｉｓ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｈｙｓｔｅｍｓｃｏｐｙ；Ｄｉｓｔｅｎｓｉｏｎ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ；Ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ　ｃｅｌｌ　

宫腔镜手术创伤小、可直视下进行手术、不影响卵巢　内分泌功能．是早期诊断子宫病变、发现早期子宫内膜癌　的金标准ｌＩＩ，但　子宫腔为狭小的潜在腔隙，官腔镜手术　时，需要适当的膨宫压力和灌流介质膨胀宫腔。许多研究　已证实　，对子宫内膜癌患者行官腔镜检查和（或）手术，膨　宫压力和灌流介质呵引起癌细胞经输卯管逆流播散进入　腹腔，而对于良性子宫病变患者行宫腔镜手术，也必然会　引起ＰＦＣ的播散，导致子宫内膜异位症的发生。本研究主　要观察不同膨官压力对子宫内膜细胞（ＰＦＣ）异位的影响，　现报道如下。　１资料与方法　１．１一般资料　一　选择２０１０年３月～２０１２年６月在我院妇产科住院治　疗的１８０例具有宫腹腔镜联合手术指征的患者为研究对　象。所有患者均签知情同意书且双侧输卵管通畅。排除有　盆腔子宫内膜异位症者、恶性肿瘤患者、具有严重内科疾　患和心肺、血管、ｍ液系统疾病者；年龄２３～６６岁，平均　（３２．６＋４．８）岁。其中原发或继发不孕６５例，子宫纵隔２１例，　官腔粘连１０例，异常子宫ｍ血７例，子宫内膜息肉４２例，　子宫黏膜下肌瘤３５例：所有患者在月经干净后２　ｄ进行　手术，其中增殖期１０６例，分泌期７４例。根据膨宫压力的　不同随机分为Ａ、Ｂ、Ｃ　组各６０例，膨宫压力分另４为４Ｏ～　８０　ｍｍＨｇ、８０～１２０　ｍｍＨｇ、１２０～１６０　ｍｍＨｇ。ｉ组患者在性　别、年龄、疾病种类等一般资料方面具有可比性。　１．２方法　采用日本Ｏｌｙｍｐｕｓ公司生产的ＯＥＳ型宫腔电切镜、　Ａ５ＯＯＯＯＡ型电子腹腔镜及其配套设备进行手术操作、ＨＢ—　

ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生１２９　・临床探讨・　２型光学显微镜进行细胞学研究。在患者的阴道后穹窿处　放置米索前列醇（北京紫竹药业有限公司，国药准字：　Ｈ２００００６６８），放置时间为术前１２　ｈ，４００　Ｉ，Ｌｇ扩张宫颈，术　中首置人腹腔镜进行检查及手术，进行宫腔镜检查及手术　时采用５％葡萄糖溶液膨宫介质。Ａ组膨宫压力为４０～　８０　ｍｍＨｇ，Ｂ组膨宫压力为８０～１２０　ｍｍＨｇ，Ｃ组膨宫压力　为１２０—１６０　ｍｍＨｇ。三组宫腔镜分别患者于检查前后在腹　腔镜直视下予２００　ｍＬ生理盐水冲洗盆腹腔．抽取盆腹腔　灌洗液，离心后涂片、染色，作子宫内膜细胞的检测。术后　所有患者进行６个月～１年随访，了解患者预后情况。　１．３统计学处理　采用ＳＰＳＳＩ３．０统计学软件进行处理，计数资料采用ｘｚ　检验，Ｐ＜０．０５为差异具有统计学意义。　２结果　２．１术中视野及ＰＦＣ播散情况　Ａ组宫腔膨胀度差，术中视野不清晰，手术操作不便，　Ｂ、Ｃ组宫腔膨胀度良好，术中视野清晰，手术操作方便；手　术前　组ＰＦＣ检测阳性均为９例，阳性率均为１５．Ｏ０％：手　术后Ａ、Ｂ、Ｃ三种盆腹腔灌洗液ＰＦＣ阳性率分别为　２８．３３％（１７／６０）、４３．３３％（２６／６０）、８５．００％（５１／６０），提示随着　膨宫压力的增高，ＰＦＣ检测阳性率升高，Ａ组和Ｂ、Ｃ组比　较差异具有统计学意义（ｘ　＝５．３２、８．６１，Ｐ＜０．０５）；Ｂ组和Ｃ　组比较差异具有统计学意义（Ｘ２＝４．６，Ｐ＜０．０５），见表１。　表１　三组患者术后盆腹腔ＰＦＣ阳性率比较（％）　注：与Ｂ、Ｃ组比较，Ｘ２＝５．３２、８．６１，　Ｐ＜０．０５；与Ｃ组比较，ｘ　：４．６，　＜　０．０５　２．２三组患者术后子宫内膜异位症发生情况　所有患者经６个月～１年随访，Ａ、Ｂ组术后无子宫内膜　异位症状出现，Ｃ组术后４例出现下腹部疼痛、性交痛、月　经异常等症状，经影像学检查，４例确诊为子宫内膜异位　症，发生率为６．６７％。　３讨论　子宫是南具有缩复功能的肌肉构成，因肌肉肥厚．前　后壁贴拢，形成难以扩张的　角形裂隙　，正常情况下这　一腔隙的容量仅为５　ｍＬ。南于其特殊的解剖结构．我们对　子宫病变的诊断一直以来都是采用间接的方法，如诊断性　刮宫、Ｂ超检查等。诊断性刮宫对子宫腔内病变尤其是局　灶状子宫内膜病变的漏诊率较高　，而Ｂ超影像对子宫内　膜增生性病变和内膜早期癌变不具特异性鉴别能力　。宫　腔镜不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范同，且能　对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材　或定位刮宫．大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性＿６１，　更新、发展和弥补了传统诊疗方法的不足。然而．官腔镜　１３Ｏ中国现代医生ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ　２０１３年４月第５１卷第１２期　操作中为了获得足够的操作空间和清晰的手术视野。需要　一定的膨宫压力和灌流介质膨胀官腔，而膨宫压力与灌流　介质则是造成子宫内膜细胞向腹腔播散的促进因素。随着　膨宫压力的增加，输卵管开Ｅｌ及管腔扩张，循环的灌流介　质可能通过开放的输卵管将子宫内膜细胞带人腹腔内。有　文献研究指出４０　ｍｍＨｇ是刚好能使宫腔前后壁膨胀分开　的最低官腔压力．当宫腔压力大于８０　ｍｍＨｇ时，膨宫介质　可通过输卵管流人腹腔，而当宫腔压力升至１００～１２０　ｍｍＨｇ时，可清楚看到双侧宫角和观察到输卵管开Ｅｌ部位　的节律性收缩运动［７１。肿瘤细胞随膨宫介质流入腹腔是新　发转移的基础，而ＰＦＣ的播散则有可能引起子宫内膜异　位症。官腔压力过高会因输卵管开放而造成子宫内膜细胞　随着膨宫介质进入腹腔．宫腔压力过低虽然可避免此类次　事件发生，但难以保证足够的宫腔镜检查及操作要求。在　现有的文献中，对于子宫内膜细胞腹腔播散的发生率报道　结果不尽相同，可能有临床缺少大样本系统研究的原因。　已有研究表明官腔镜检查能使子宫内膜细胞随灌洗宫腔　的膨宫介质经输卵管进入盆、腹腔１８１。也有研究报道，官腔　镜手术能够使子宫内膜癌细胞向盆腹腔播散｛９１。因此，为　官腔镜手术寻找一个安全的膨宫压力数值。方便手术操作　又不引起子宫内膜异位到盆腔，对于患者的愈合显得十分　重要。　本研究观察了宫腔镜手术不同膨宫压力对子宫内膜　细胞播散的影响，Ａ、Ｂ、Ｃ三种膨宫压力分别为４０～　８０　ｍｍＨｇ、８０～１２０　ｍｍＨｇ、１２０～１６０　ｍｍＨｇ，比较各组术中　操作视野、ＰＦＣ播散发生情况及术后子宫内膜异位症发生　情况，结果显示：术后Ａ、Ｂ、Ｃ三种盆腹腔灌洗液ＰＦＣ阳　性率分别为２８＿３３％（１７／６０）、４３．３３％（２６／６０）、８５．００％（５１／　６０）；Ａ组术中操作视野欠佳，Ｂ、Ｃ组术中操作视野良好；　Ａ、Ｂ组术后无子宫内膜异位情况．Ｃ组术后４例出现子宫　内膜异位症状。可见，随着膨宫压力的增高，ＰＦＣ检测阳　性率升高。Ａ组ＰＦＣ检测阳性率最低，但Ａ组膨宫压力　过低，视野不清难以保证官腔镜的检查及手术操作要　求，Ｂ、Ｃ组虽然均术中操作视野良好，但Ｃ组ＰＦＣ播散　的概率很大，术后可发生子宫内膜异位症亦不可取。从　本次的研究结果看，膨宫压力不能过高也不能过低，过　低的压力宫腔前后壁难以分开到可清楚看到双侧宫角　和观察到输卵管开Ｅ１部位，影响手术效果，过高会使更　多的ＰＦＣ随着膨宫介质进入盆腹腔。由此可见，Ｂ组在　８０～１２０　ｍｍＨｇ的膨宫压力下行宫腔镜手术是最合理的　选择，既保证了足够的操作空间和清晰的手术视野，义　不至于引起子宫内膜异位到盆腔．是官腔镜手术较为理　想的选择