2017年GSP认证材料(全套)

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2017年GSP认证申报材料明细
1、药品经营质量管理规范认证申请书
2、申报资料目录(标明页码)
3、《药品经营许可证》正、副本及变更内容复印件
4、《药品经营质量管理规范》认证证书复印件
5、营业执照正、副本复印件
6、企业实施《药品经营质量管理规范》情况的自查报告
7、企业无违规经营假劣药品问题的说明
8、企业负责人和质量负责人情况表
9、企业药品验收、养护人员情况表
10、企业人员花名册
11、企业人员资格证明(身份证、学历证、职称证、执业药师证、
注册证培训证、健康证)复印件
12、认证申报材料真实性自我保证声明(企业负责人签字,按手印)

13、企业经营场所、仓储、验收、养护等设备情况表
14、企业所属非法人分支情况表
15、企业药品经营质量管理制度、职责、操作规程目录
16、企业质量管理组织机构设施与职能框图
17、企业经营场所和仓库平面布局图、地理位置图
18、企业经营场所房产证或租房协议
19、企业计算机系统配备情况的文字说明,计算机系统图片扫描件;

20、企业电子监管系统配备情况的文字说明,电子监管系统必须与
市局电子监管系统实现联网,电子监管系统所需指纹签到仪、扫码
枪、小票打印机等设备及电子监管数据上传记录图片说明。
21、初审表
要求:企业GSP认证申报资料使用A4纸打印或复印,一式三份,并
按照申报资料,目录顺序装订成册编写页码。零售企业申报材料封
面是蓝色,零售连锁门店申报材料为绿色。

受理编号:
药品经营质量管理规范认证申请书

申请单位: (公章)
填报日期 年 月 日
受理部门:
受理日期: 年 月 日
填报说明
1、内容填写应准确、完整,不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时,按有关栏目填写
执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药
师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料,应统一使用A4型纸张,
标明目录及页码并装订成册

企业名称
地址邮编
经营方式经营范围
经济性质
开办时间职工人数上年销售额
(万元)

法定代表人(企业负责人)职务执业药师
或技术职称

企业质量负责人职务执业药师
或技术职称

质量管理部门负责人职务执业药师
或技术职称

联系人电话传真
12个月内有无经销假劣药品的问题














经销
假劣
药品
问题
的说
明及
审查
结果











经办人:

审 批: 年 月 日(公章)















经办人:
审 批: 年 月 日(公章)

检查时间检查组成员检查结论





自: 年 月 日至: 月 日 组长:
组员:





导小组意见小组成员签字:

年 月 日
公示时间公示形式经办人: 年 月 日公示结果



自: 年 月 日

至: 年 月 日





经办人: 年 月 日





负责人: 年 月 日















审 批: 年 月 日(公章)

企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位: (盖章) 填报日期: 年 月 

注:1、填报本表时,请将执业药师注册证书或专业技术职称证书(学历证书)
的复印件附后。
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。

企业药品验收养护人员情况表
填报单位: (盖章) 填报日期: 年

序号姓名职务学历所学专业是否为
执业药师
技术职称备注
月 日
序号姓名职务学历所学专业是否为
执业药师
技术职称备注

注:填报本表是,请将执业药师注册证书或专业技术职称证书(学历证书)的
复印件附后。

企业所属药品经营单位情况表

填报单位: (盖章) 填报日期: 年 月 日
序号单位名称地址经营
方式
负责人备注

企业经营设施、设备情况表
填报单位: (盖章) 填报日期: 年 月 日
营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注
营业场所

及辅助办
公用房

仓库面积备注
仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药
品专库面积
药品储存

用仓库

面积仪器、设备备注
验收
养护室

中药饮片分装室面积配送中心配
货场所面积

运输用车辆
符合药品特性要
求的设备

车型: 数量:
车型: 数量:

其他
运输用

车辆和
设备

车型: 数量:
填写说明:1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目,应注明
“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积,单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服
务性或劳保用房。

GSP认证申报资料初审表
注:本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写
“合格”或“合理缺项”字样。

审查项目审查结果
一、《药品经营许可证》和营业执照复印件
二、企业实施GSP情况的自查报告
三、企业负责人员和质量管理人员情况表
四、企业药品验收、养护人员情况表
五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表
六、企业所属非法人分支机构情况表
七、企业药品经营质量管理制度目录
八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图
九、企业经营场所和仓库的平面布局图
审查人: 审查日期: 年 月 日