武威汉代医简辨证治痹思想探析

中医研究　２０１１年８月　第２４卷　第８期ＴＣＭ　Ｒｅｓ．Ａｕｇｕｓｔ　２０１１　Ｖｏ１．２４　Ｎｏ．８　・６９・　１３０。之间，伴有肩部肌肉萎缩。重型：肩部疼痛剧　烈，生活难以自理，肩部压痛明显，肩关节各方面活　动明显受限，前伸上举小于９Ｏ。，肩部肌肉萎缩明　显。　３　治疗方法　给予小针刀松解配合手法治疗。方法：①嘱患　者平卧于治疗床上，选取喙肱肌和肱二头肌短头起　点于肩胛骨的喙突处，冈上肌抵止端肩峰下，冈下肌　和小圆肌的抵止端肱骨大结节的上、中、下压迹，根　据局部压痛情况和患者具体情况进行标记；②常规　消毒铺巾，局部麻醉生效后，采用小针刀进行松解剥　离；③进行手法松解治疗，肩关节局部推拿按摩后将　患者上肢由胸前从头侧徐徐上举达１８０。，手背贴于　床面，施术者在治疗过程中手法应缓慢用力，常可听　到似撕布样响声。每周１次。３次为１个疗程，治　疗１个疗程，严重者需治疗２个疗程。同时给予功　能锻炼，行肩关节外展、旋转、前屈、后伸的功能锻　炼，鼓励患者采用前臂上举、后伸摸背等方法进行锻　炼，每日锻炼０．５　ｈ，要持之以恒、循序渐进。半个月　为１个疗程，治疗４～６个疗程。　４疗效判定标准　按照《骨伤病证诊疗规范》¨　中肩关节周围炎　的疗效判定标准。痊愈：肩关节活动正常、无疼痛，　生活工作正常。好转：肩关节活动正常，活动时有疼　痛，但不影响生活和工作。无效：治疗后肩关节功能　和疼痛无改变。　５　结　果　痊愈８９例，好转７例，无效０例。　６讨论　肩关节周围炎是中老年常见病，故有“五十肩”　之称，由气滞血凝而得名，主要病理变化为肩关节周　围肌肉、筋膜、关节囊的无菌性炎症改变　。现代　医学认为，肩关节周围炎常因肩部慢性劳损，肱二头　肌腱与肱骨结节间沟相摩擦导致肌腱炎，或肩部的　创伤导致局部组织挫伤或撕裂造成相应的肌腱韧带　损伤，损伤积累引起相应组织的病理变化引起肩部　活动受限　；此外，还可因肩部组织退化引起，随着　年龄的增大，肩部周围组织退行性改变，局部组织增　生，部分功能丧失，运动减少，局部血液循环迟缓，新　陈代谢缓慢，导致肩关节活动功能障碍。该病的治　疗目前尚无特效药物，消除疼痛、改善功能是治愈的　关键　ｊ。笔者采用小针刀充分松解粘连组织，疏通　经络，活血止痛，通利关节；配合手法、功能锻炼，通　过肩部肌肉、关节的运动，活血化瘀，消肿止痛，防止　肌肉萎缩，避免关节再次粘连，促进关节功能恢复。　参考文献：　［１］杜天信，高书图．骨伤病证诊疗规范［Ｍ］．北京：北京科　学技术出版社，２００７：３１５—３１７．　［２］龙荫生，张留栓，冯峰．骨伤综合征［Ｍ］．北京：北京科学　技术出版社，２００７：９８．　［３］费骏，石仕元，魏威，等．针刀治疗颈肩部肌筋膜综合征　机理初探［Ｊ］．中医正骨，２００８，２０（７）：５１．　［４］谷增泉，孙雪生，吕伯实，等．痛点注射功能锻炼在治疗　肩周疼痛中的应用［Ｊ］．颈腰疼杂志，２００４，２５（１）：３９．　收稿１３期：２０１１—０５—１６；修回日期：２０１１—０６一Ｏ３　（编辑　颜　冬）　

文章编号：１００１—６９１０（２０１１）０８—００６９—０３　武威汉代医简辨证治痹思想探析米　

田雪梅，王智明　（甘肃省中医院风湿病科，甘肃兰州７３００５０）　

关键词：痹证；武威汉代医简　中图分类号：Ｒ２５５．６　文献标志码：Ｂ　武威汉代医简是１９７２年出土于甘肃武威的汉　代医简，共有医学简牍９２枚，其内容涉及内、外、妇、　儿、针灸等多个学科，其中论及痹证的有ｌ３枚，占　１４．１３％，在所记载的３０个方剂中，治疗痹证的有６　个，占２０％¨　。从痹证在武威汉代医简中所占篇幅　可见，痹证从古至今就是一种常见病、难治病。从出　・医史文献・　土至今近四十余年来，其文献研究及临床价值逐日　提升。　１　辨寒热　武威汉代医简治疗痹证的方药充分体现了中医　的整体辨证思想。首先辨寒热，“热者寒之，寒者热　之，寒热并用”等特点。痹证在临床上根据感受邪　气的偏盛和临床表现的不同，分为行痹、痛痹、着痹　和热痹，而前三者又统归属于风湿寒痹（简称寒痹）　中医研究　２０１１年８月　第２４卷　第８期ＴＣＭ　Ｒｅｓ．Ａｕｇｕｓｔ　２０１１　Ｖｏ１．２４　Ｎｏ．８　范畴。在治疗中，一般根据寒痹和热痹的分类而分　别用温经散寒和清利湿热的方法。武威汉代医简所　载辨寒热治痹的代表方有治伤寒遂风方和治鲁氏清　行解腹方，日：“治伤寒遂风方付子三分蜀椒三分泽　舄五分乌喙三分细辛五分术五分凡五物皆冶合方寸　匕酒饮日三饮。”又日：“治鲁氏清行解腹方麻黄卅　分大黄十五分厚朴石膏苦参各六分乌喙付子各二分　凡七物皆并冶合和以方寸匕一饮之良甚皆愈伤寒逐　风。”上二简从方名“治伤寒逐风方”即可看出是用　于治疗风寒之邪侵入机体之疾病的。从其药物配伍　看，简中所指当为伤于风寒之邪后，引起骨节重着痹　痛之症。方中除运用祛风散寒、温经通络之附子、蜀　椒、乌喙、细辛、术、酒之外，还用了泽泻，功在利湿消　肿，可谓用药之妙　川。尤其是清热逐风方中，以苦　参、大黄等为君药，乌头、附子为臣药。苦参苦寒，能　利小便而清湿热；大黄苦寒，能通大便而泻热攻积，　二药协同，通利大小便而使湿热同除；乌头、附子之　性一刚一柔，冈４柔相济，共奏散寒除湿、温阳通经之　效，且简文最后又有“伤寒逐风”字样。张延昌主任　医师认为这是一首治疗寒热痹的方剂，和《金匮要　略》中治疗寒热痹的桂枝芍药知母汤之方义相似。　其两方寒热并用，标本兼治，疗效显著　。　２　辨痰瘀　痹证迁延不愈，无论风、寒、湿、热之邪或正气虚　弱，均可导致血瘀的产生。气血津液运行不畅，日久　瘀阻于络，津凝为痰，痰瘀痹阻。《杂病源流犀烛・　诸痹源流》日：“痹者，闭也，三气杂至，壅闭经络，气　血不行不能随时祛散，故久而为痹。”《类证治裁・　痹证》言：“痹久必有湿痰败血瘀滞经络。”故见关节　肿大，甚至强直畸形、屈伸不利，治宜化痰祛瘀、搜风　通络，汉简中瘀方为化痰祛瘀的代表方。简日：“口　口瘀方乾当归二分弓穷二分牡丹二分漏庐二分桂二　分蜀椒一分妄一分凡（１１）口口皆冶合以淳酒和饮　一方寸匕日三饮倍恿者卧药中当出血久瘀。”从简　文所涉及的药物和方名来看，具有散寒化瘀、通络止　痛之功。方中当归甘辛性温，补血、活血通补兼施；　川芎辛温，通利散瘀，善于走散；牡丹皮辛苦微寒，清　热凉血，活血消瘀；漏芦苦能下泻，咸能软坚；桂枝温　通脉络，通阳化气；蜀椒辛而大热，温中散寒，除湿止　痛；虻虫为虫类药，善走串，可活血化瘀，搜剔阻滞经　脉之瘀血、痰浊。叶天士云：“搜剔经络之风寒痰瘀　莫如虫类。”简文虽然没有明确提出该方为治疗痹　证的专方，但从用药来看，桂枝、川椒均为治痹常用　药物，当归、川芎、漏芦、虻虫均为活血通络之品；从　药物用量上来看，活血通络之味多且量重，温中散寒　通络之品味少且量轻，散本方的功效为化瘀散寒通　络，用于治疗瘀血寒湿阻络的瘀血痹证。笔者和课　题组成员根据该方的组成特点及治疗病证，在原方　的基础上加减治疗类风湿关节炎中医辨证为瘀血寒　湿阻络者８０例疗效显著，有效率为９２．９％，并与口　服甲氨喋呤片做对照，疗效具有统计学意义（Ｐ＜　０．０５）　。　３注重肾气的培补　《金匮要略》在论述历节病的成因时指出：“寸　口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为　肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故日历　节。”说明了肝肾亏虚、水湿浸渍、伤及血脉留滞关　节是历节病（痹证）的主要病因病机，其中以肝肾亏　虚为病之本，寒湿内浸为病之标。医简中所载“五　劳七损方”是以补肾为主，治疗肝肾不足所致的疾　病的代表方。简文曰：“治男子有七疾方何谓七疾　一日阴寒二日阴赓三日苦衰四日精失五日精少六日　橐下养湿。”又日：“治之方活楼根十分天雄五分牛　膝四分续断四分口口五　昌蒲二分凡六物皆并治合　和以方寸匕一为后饭愈。…‘活”用作“栝”，“活楼　根”即“天花粉”，其中续断补肝肾、续筋骨、调血脉，　治腰背酸痛、足膝无力；天雄治元阳素虚，寒邪外攻，　手足厥冷，大、小便滑数，小便白浑，六脉沉微，除痼　冷，扶元气及伤寒阴毒；牛膝性善下行，入肝肾二经，　能补肝肾、强筋骨，又能通血脉、利关节，为治腰膝下　肢病症常用药；栝蒌根味苦微寒，润枯燥而通行津　液，为渴所宜也。时珍日：“栝蒌根味甘微苦酸。”其　茎叶味酸，酸能生津，感召之理，故能止渴润枯。　《本草经解》：“菖蒲入足厥阴肝经、手太阴肺经。”具　有开窍，豁痰，理气，活血，散风，去湿之功。本方以　牛膝、续断、乌头补益肝肾，配以栝蒌根、石菖蒲豁　痰、理气，以调畅气机。中晚期的痹证均有不同程度　的肝肾不足，治当以扶正祛邪、益肾通督为主。笔者　在临床上运用此方治疗强直性脊柱炎、类风湿关节　炎肝肾亏虚证型，取得了较好的临床疗效。　４注重配合外治法　汉简在治疗痹证时，不仅注重内服药的辨证，同　时注重外治法治疗痹证，内外兼治，疗效显著。武威　汉代医简所载古方中多处有痹证外治方的记载。如　“治百病膏药方蜀椒一升付子廿果皆父猪脂三斤煎　之五沸浚去宰有病者取大如羊矢温酒饮之日三四与　宰捣之丸大如赤豆心寒气胁下恿吞五丸日三吞”，　简中方名为“治百病膏药方”，方中蜀椒、附子又是　辛温散寒治痹之品，既治百病，笔者认为必然包括痹　证在内。“口身不口口名日口口口口扁雍种上下左　中医研究　２０１１年８月　第２４卷　第８期ＴＣＭ　Ｒｅｓ．Ａｕｇｕｓｔ　２０１１　Ｖｏ１．２４　Ｎｏ．８　・７１・　右口（２６）口者名日泉水也先从团气逆膝以下寒气　脉不通先（２７）”以上二简系断简残文。简第２６是　否为描述一种全身不灵活，遍身臃肿，上下左右不能　转动的痹证之重症？去中令病后不复发方穿地长与　人等深七尺横五尺用白羊矢乾之十馀石置其（４８）　坑中从火其上羊矢尽索横木坑上取其卧人卧其坑上　热气尽乃止其病者慎勿得出见（４９）”简文所描述的　治疗痹证的民间方法，是利用热能薰蒸的外治疗法，　这种治疗方法一直沿用至今。这些治疗方法现已为　临床所用，增加了诊治方法，提高了临床疗效，深受　患者的喜爱，值得推广。　５　小　结　综上所述，通过对武威汉代医简所载治痹方　药的分析，突显其辨证治痹的特点，笔者将进一步　挖掘研究其思想理论，让更多的好的方剂古为今　用。　’　

参考文献：　［１］张延昌．武威汉代医简注解［Ｍ］．北京：中医古籍出版　社，２００６．　［２］张延昌．祛寒逐风合剂治疗虺痹的临床研究［Ｊ］．中医正　骨，２０００，１２（１１）：１５．　［３］张延昌．祛寒逐风合剂治疗风湿寒性关节痛１３６例疗效　观察［Ｊ］．中医药研究，２００２，１８（４）：１４．　［４］张延昌．祛寒逐风合剂治疗（类风湿关节炎）的研究［Ｊ］．　甘肃科学学报，２００１，１３（１）：７４．　［５］张延昌．清热逐风合剂治疗通风３３例报告［Ｊ］．中医药　研究，２００２，１８（１２）：４１—４２．　［６］田雪梅，王智明．武威汉代医简之瘀方治疗类风湿性关节　炎８０例ｌ临床分析［Ｊ］．中医研究，２００９，２２（９）：２３—２４．　项目来源：甘肃省卫生厅支持项目（编号ＧＺＫ一２０１０—　２３　收稿日期：２０１１—０５—１２；修回日期：２０１１—０６—１３　（编辑　马　虹）