空分分厂“3.16”A 单元空压机组跳车事故
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空分分厂“3.16”A单元空压机组跳车事故
一、事故经过：
2015年03月16日14时，例行巡检（每小时一次）开始，此时B单元机组盘车已经结束，班长张国栋
安排巡检人员张皓天、郑龙在巡检过程中将B单元润滑油总管回流阀全开，将管道内压力卸掉，同时进行
停润滑油系统的操作。张皓天、郑龙在同时离开控制室后，郑龙去B单元空压机组放空阀处查看仪控人员
传动阀门情况，张皓天独自去现场巡检。14时01分18秒张皓天在巡检到A单元机组油站时，误将A单元
润滑油总管自力阀旁路阀当做B单元润滑油总管自力阀旁路阀，并缓慢将其打开，造成润滑油压瞬间下降。
14时01分20秒，润滑油总管油压PI370低于300KPa，备用润滑油泵联锁自启。14时01分22秒，增压机
润滑油压PI250低于150KPa触发油压低低联锁，导致A单元机组跳车，后续系统被迫进行停车。
事故发生后，调度中心立即组织各分厂生产系统紧急停车，并向公司领导汇报空分装置因机组油压低
联锁跳车，全厂主装置紧急停车。公司领导、生产部、设备部、电仪部、仪控分厂、电气分厂等部门负责
人陆续赶到现场，对出现此次事故的原因进行查找与分析，各专业对本系统出现油压降低的情况进行了详
细的分析，最后通过视频录像查找到造成润滑油压瞬间下降的直接原因。调度中心立即组织空分分厂装置
开车，后续系统做开车准备，17时45分，空分装置开车，22时31分，产出合格氮气。
二、原因分析：
（一）张皓天、郑龙未没有严格按公司和分厂要求落实好双人巡检制度，在进行巡检及执行操作任务
过程中，虽然办理了操作票，但其中一人中途离开执行其他工作任务，出现部分操作无人监督的情况；
（二）空分分厂对“三讲一落实”安全要求执行不到位，对操作风险分析不足，操作票管理制度落实
不严；
（三）生产部对员工休假返厂后，对员工生产情况、设备运行情况的培训不够深入；
（四）当事人张皓天休假10天后的第一天上班，精神状态欠佳，注意力不集中；空分党支部及工会对
员工思想工作了解不够深入，对员工思想状态波动没有及时进行疏导。
三、防范措施：
（一）严格落实公司双人巡检制度，并加强操作票的监督检查力度；
（二）加强大休后副班的学习制度，使班组在大休返厂后对生产情况、设备运行情况进行充分了解；
（三）严格、细致落实好“三讲一落实”各个环节。在现场操作和维护运行过程中，工作任务要清晰，
安全风险要明确，风险的控制措施要得当，并准确落实；
（四）深刻汲取本次事故教训，加强安全教育，深入挖掘事故原因分析，规范现场操作行为，坚决执
行现场操作、巡检双人制；
（五）加强员工的思想动态了解，进行合理的心理疏导。培养一支有担当、有责任心、诚实守信的员
工队伍；
（六）加强员工职业道德教育。诚实守信是员工道德规范的基本要求，也是员工最基本的素质。对企
业要忠诚、对职业要忠诚、对领导和同事要忠诚，这是每位员工做好工作的前提。
