冠桥修复治疗知情同意书
尊敬的：
感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：
一、基本情况
姓名：性别：年龄：联系电话：
诊疗方案：
二、内容
1.冠桥修复是针对缺失较多牙齿的一种修复方法；固定桥是修复少数牙缺失的一种方
法。
2.冠桥修复效果与您的口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等均
会影响修复效果。
3.牙体预备时，要将相关牙齿磨除厚的牙体组织。
4.牙体制备过程中或过后活髓牙可能会引起刺激痛，活髓牙的制备可能会因为牙体的
形态异常（如扭转、唇舌倾、伸长等），需要磨除较多的牙体组织。这样可能会引起牙髓炎或穿髓，需要做根管治疗，应另行支付根管治疗费用。
5.牙冠大面积缺损或根管治疗后而制作的冠桥，会因自然牙本身脆性过大有横折的可
能性，届时将要对此患牙作其它治疗或拔除。
6.因不同材料生物相容性不同，普通烤瓷、铸造冠可能会导致牙龈发黑或过敏红肿（具
体因人而异），需更换贵金属烤瓷冠或全瓷冠。
7.因金属烤瓷牙对射线会造成不同程度的干扰（镍鉻合金和钴鉻合金瓷牙对射线干扰
较大，纯钛、金钯合金和黄金瓷牙对射线干扰较小，全瓷牙对射线无干扰），因此头部做放射检查时可能会需要拆除金属烤瓷牙。
8.医生操作时根据情况会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不
佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。
9.冠桥戴牙后，凭义齿制作公司的质保卡保修，在保修期内，出现质量问题，好牙依
将免费给您重新安排制做。
10.石膏模型在运输过程中有可能损坏，因此需要重新取模型，而导致制做周期延长。
11.任何使用冠桥修复的顾客，维护良好的口腔卫生都是非常重要的，桥体及连接体的
龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。
12.吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康，限制冠桥修复的成功，咀嚼过硬的食物
（如砂粒、蚕豆、槟榔、骨头等）可能会导致崩瓷。在保修范围内，会免费为您重新制做。
13.您如果未能按约复诊，又未提前与医生联系，我们将视为您主动放弃治疗，所收费
用将不予退还，因此而导致疗效不佳、治疗失败或病情加重等，将由您自行负责。
您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗，费用将重新收取。
14.在治疗过程中会建立您的病历资料，病历资料会收集您的个人信息还会详细记录诊
疗过程和各类检查，也可能会照相和摄像，所有病历资料仅为了完整地记录治疗过程和学术交流，不会用于商业目的，在任何时候都不会公开您的身份信息。
15.本期治疗总费用：元，详细如下：
上述内容已向我详细解释并且解答了我的相关疑问，我已完全了解治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险；我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的诊疗方案做出调整；我愿意遵照医嘱配合医生完成全部治疗。
客户签名：医生签名：
监护人
或
家属确认：
亲缘关系：签订日期：年月日
（注：本知情同意书一式两份，您和我院各持一份，不满18岁客户须监护人确认方有效；超过65岁客户建议家属进行再次签名确认。）
