腰椎管狭窄症是一组慢性进行性脊髓、马尾及脊神经疾病。是由椎管发生的骨性和（或）纤维性狭窄引起的脊髓、马尾及脊神经根的压迫而出现相应的神经功能障碍。
文本由济南军区总医院脊柱外科主治医师黄伟敏为大家讲解腰椎管狭窄症的基础和相关临床知识，主要从历史与解剖、临床表现及外科治疗三个方面讲解退变性腰椎管狭窄症。
一
概念
腰椎管狭窄症(1umbar spinal stenosis，LSS)是指各种原因引起的腰椎骨与软组织(关节突关节、椎板、黄韧带、椎间盘等)发生形态与组织结构的变化，导致中央椎管、神经根管、椎间孔处狭窄，使神经根和或马尾神经受到压迫，引起一系列临床症状的疾病。常见的病因包括退变性、先天性、峡部裂滑脱、外伤性、医源性、代谢及内分泌疾病等。临床上以退变性腰椎管狭窄为主，多见于老年人。退变多始于椎间盘，椎间盘退变、突出，椎间盘退变导致椎间隙塌陷，使侧隐窝、椎间孔狭窄，椎间高度下降导致椎间不稳、小关节负荷增大，使小关节增生肥大，同时黄韧带可有褶皱、肥厚，这些因素导致中央椎管和侧隐窝狭窄，引起一系列临床症状。
二
历史
Wiltse报道，首例椎板减压术是在1893年，由Lane医生主刀治疗一位马尾神经综合征的病人。1900年Sachs和Frankel描述了增厚的椎板、增生的小关节和肥厚的黄韧带对神经根的压迫而造成的椎管狭窄。1910年Sumito报道软骨发育不全发生椎管狭窄。Bailey等于1911年报道退行性变增生所产生椎管狭窄。Parker等于1937年报道黄韧带肥厚产生的椎管狭窄。Schlesinger和Taveras描述了由于椎间盘突出同时有多节段神经根受压造成的腰椎管狭窄，他们第一次提出在分析病人的症状时椎板的厚度比突出椎间盘的大小更为重要。真正阐述腰椎管狭窄症为独立疾病的是Verbiest。他在1949年报告了7例不合并其它畸形的腰椎管狭窄症病例，并提出除了发育性因素外，其他因素也可以造成椎管狭窄，并首先对椎管狭窄引起的双下肢神经性疼痛、小腿感觉障碍与肌力减退、神经性间歇性跛行进行了描述。使人们对腰椎管狭窄症有了真正意义上的认识。1954年Verbiest对椎管狭窄症作了比较系统介绍。1972年，Epstein[1]把腰椎管狭窄症划分为发育性和退变性，而退变性在临床常见，详细报道了关节突对神经根的卡压，并对侧隐窝的定义、解剖结构、发病机制作了介绍。至此，腰椎管狭窄症(包括神经根管或侧隐窝狭窄症)从腰椎疾病中分离出来，列为一种独立的疾病。
三
解剖
一)腰椎管发育
出生时腰椎管在矢状面上呈卵圆形，但随着人体的成长发育、脊柱逐渐负重，且人体的运动使腰部负荷增加，促使腰椎椎管朝着增加力学负荷强度的方向发展，至成年时腰椎管大多呈三角形和三叶草型，以L5/S1层面最为明显。
二)腰椎管解剖
腰椎管是脊髓神经容纳和行走的通道。腰椎管前壁由椎体后壁、椎间盘后缘及后纵韧带构成，侧壁由两侧椎弓根内侧壁、椎间孔构成，后壁由椎板、关节突关节和黄韧带构成。椎管内有硬膜囊、硬膜外脂肪组织、血管及神经根走形，脊髓圆锥一般终止于L1椎体下缘，L1椎体下缘以下为马尾神经。
侧隐窝是椎管向侧方延伸的狭窄间隙，主要存在于三叶形椎管，即存在于下位两个腰椎处。侧隐窝分为上下两部分，上部为骨关节部，下部为骨性部。侧隐窝上部为骨关节部(盘-黄间隙)，其前为椎间盘纤维环、椎体上后缘。后为上关节突冠状部、关节囊、黄韧带及下关节突前缘外为椎间孔狭窄部。内向硬脊膜囊开放。侧隐窝下部为骨性部，其前为椎体后面，后为椎板峡部，内侧为硬膜囊，外侧为椎弓根，外下延续椎间孔内口，呈一扁三角形间隙。侧隐窝内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔前的一段神经。
引起椎管狭窄的病理改变是多方面的，可以是椎体后缘骨质增生，后纵韧带肥厚、骨化，椎间盘后突，也可以是关节突肥大增生，从后方造成侧隐窝狭窄，压迫神经根，也可以是黄韧带增厚，从侧方、侧后方及后方造成椎管狭窄。
A.正常椎管、硬膜囊与神经根
B.椎板及后方黄韧带增厚引起的椎骨狭窄
C.关节突肥大增生性椎管狭窄
D.椎体后缘增生性椎管狭窄
E.下关节突增生引起的侧隐窝狭窄
F.椎体后缘增生引起的侧隐窝狭窄
四
症状
1.间歇性跛行：当患者步行一定距离(数米-数百米)后，出现一侧和双侧腰酸、腿疼、下肢麻木、无力以致跛行，当弯腰、蹲下或坐下休息数分钟后有可继续步行，但距离较正常人为短。因有间歇期，故名间歇性跛行。跛行的间歇距离可随着病情的逐渐加重而逐渐缩短，严重者不能下地行走。
2.腰部后伸受限及疼痛：当腰椎由中立位到后伸位时，椎管后方的小关节囊及黄韧带挤向椎管，椎管长度亦缩短，椎间孔变窄，以致椎管内及椎间孔内的有效空间变窄，并由此出现各种症状。
3.根性症状：当神经根管和椎间孔狭窄时，可出现下肢神经症状，表现为放射性下肢痛、麻木、发凉或肌肉萎缩无力。L4神经根受累时出现小腿前内侧的疼痛及麻木，股四头肌萎缩、无力及膝反射减弱;L5神经根受累时疼痛和麻木出现在小腿前外侧、足背和第一、二趾，胫前肌萎缩，足背伸无力;S1神经根受累时疼痛和麻木出现在小腿后方、足跟或足背外侧;小腿三头肌萎缩无力，跟腱反射减弱。
4.腰背痛：腰椎管狭窄症患者的腰背痛与椎间盘突出引起的疼痛相比常常较轻微，并且有慢性加重的趋势。有些患者不活动时出现的疼痛，当活动数小时反而减轻，但当活动时间过久反而可产生较原疼痛更加剧烈的疼痛。而椎间盘突出产生的疼痛以活动时为主，休息时则可缓解。
五
体征
病人症状与体征多不一致，一般症状重而体征轻。尤其是住院患者经卧床休息后，往往无明显体征。病人可有腰椎屈伸活动受限、病处压痛。有根性症状的患者可有患侧受压神经支配区肌力及皮肤感觉减退。
六
影像学表现
1.X线检查
在CT和MRI尚未问世或普及应用前，摄取腰椎正位片与侧位X线片进行椎管径的测量，是评估腰椎椎管狭窄的主要手段。其具体方法为：通过正位片进行椎管横径(双侧椎弓根内缘的间距)的测量和侧位片椎管矢状径(椎体后缘至椎板与棘突交界处的距离)的测量。以往认为横径小于18mm，矢状径小于13mm提示存在有椎管狭窄。
现在X线检查更多的是作为诊断的辅助检查，X线上可以观察脊柱曲度的改变，椎间高度的变化，有无椎体边缘骨赘，关节突关节形态，有无椎体不稳或滑脱。
2.椎管造影
腰椎管狭窄者椎管造影均有不同程度的造影剂充盈缺损。完全梗阻断处常呈幕帘状、笔尖状，弹头状样充盈缺损。完全梗阻断处常呈点滴状通过，其结果呈葫芦状、哑铃状或灯笼状等。椎管造影的一个最大的优点是可以让患者在后伸、前屈等不同体位下进行拍片，从而能显示不同体位的动态变化，为临床诊断与治疗提供重要的依据。这是其他检察方法所难以发现的。但椎管造影为有创性检查，患者不易接受，且侧隐窝病变不能清晰显示，不能显示椎管横断面骨和神经根形态。目前绝大多数腰椎管狭窄症可以通过CT或MRI准确的诊断，椎管造影检查在临床应用已经很少。
3.CT检查
CT具有较高的空间分辨力，在横截面上能够清楚地显示骨性和软组织结构，通过选用适当的窗宽，可以获得椎骨、椎间盘、黄韧带满意的层面图像，这些是X线平片和椎
管造影无法比拟的。CT扫描在诊断腰椎病是一项极好的检查手段，应用CT扫描所得结果与临床符合率高。椎管横径为双侧椎弓根的内侧缘距离，小于13mm时为绝对狭窄，矢状径为椎体后缘中央至棘突根部的距离，小于13mm为相对狭窄，小于10mm 时为绝对狭窄，侧隐窝大于5mm者一般不会产生压迫症状，小于3mm约有50%的人会产生压迫症状，小于2mm为绝对狭窄。
以上测量仅限于椎管径线的测量，但人体椎管的形态并不规则，这就引入了二维的测量。Heggeness等在利用CTM对椎管横截面积进行了测量，认为正常人腰椎管横截面积为180mm2，小于100mm2为中央型腰椎管狭窄。Ullrich等报告椎管横截面积小于145mm2为椎管狭窄。
但CT检查不足之处在于对软组织分辨率相对较低，不能直接进行矢状面、斜面扫描。对纤维环膨出显示较模糊，有假阳性情况。
4.MRI检查
腰椎MRI检查能够清楚地显示椎管、硬膜囊外脂肪、硬膜囊、脑脊液、脊髓等结构。它对软组织成像分辨能力比CT更高，除了能够横断面扫描成像外，还能够进行矢状位的成像。但MRI价格相对昂贵，黄韧带骨化及纤维环钙化的辨识能力差。
七
手术治疗
手术是治疗退行性腰椎管狭窄症的有效方法之一。关于手术治疗的研究很多，大多数研究显示手术治疗的近期及远期疗效优于保守治疗。Weinstein等学者2008年发表于新英格兰杂志的著名SPORT(The Spine Patient Outcomes Research Trial)研究结果显示，手术治疗腰椎管狭窄症的效果要明显好于保守治疗。但值得注意的是近年来一些高质量的随机对照研究(Randomized Controlled Test,RCT)却有不一致的结论，显示腰椎管狭窄症的外科治疗较保守治疗无明显优势。Spine杂志2016年的一篇系统综述，纳入了5篇高质量的RCT研究，结果显示目前的研究证据尚不能得出手术治疗优于保守治疗的结论。但临床大部分学者认为，对于腰椎管狭窄严重，下肢疼痛、间歇性踱行、马尾综合征等症状明显，严重影响患者日常生活、工作，经保守治疗3—6个月无明显缓解，全身情况可耐受手术者，应行手术治疗。
一、减压
腰椎管狭窄症的手术治疗主要是为了对责任节段进行彻底减压，松解受压迫的神经组织，同时尽量保证或重建脊柱的稳定性，从而缓解患者症状。对于责任节段的确定，应结合临床症状、神经定位体征及影像学检查结果，以获得准确定位。
减压手术方式根据减压的部分及范围主要包括椎管减压和神经根管的减压。近年来越来越多学者强调有限减压手术，不主张大范围减压手术。主张采用较小或微创手术的方式，对责任节段受压部位进行有限的减压以达到缓解症状的目的，同时尽可能保留脊柱结构，以维持术后腰椎的稳定性。
二、植骨融合和内固定
并非所有的腰椎管狭窄症手术都必须辅以内固定治疗，目前对融合内固定的指征仍存有争议。一般认为当存在以下情况时需行融合内固定术：术前存在腰椎不稳，术中减压广泛、小关节切除>50%等。经典的固定方式是椎弓根螺钉内固定，经典的融合方式是后外侧融合及椎间融合。以椎间自体骨移植融合率最高。椎间融合术操作相对复杂，但可更好的恢复椎间隙高度及生理曲度，融合率高，能很好地维持脊柱稳定性。
三、非融合弹性固定
腰椎管减压椎间植骨融合内固定术是多年来治疗腰椎管狭窄症的经典手术方式，然而随其应用增多，一些并发症如假关节形成、内固定断裂、相邻节段退变等报道也逐渐增多。为了预防这些并发症，一些学者提出了基于椎弓根螺钉系统的脊柱非融合技术。基于椎弓根螺钉系统的非融合固定，是指用特制的有一定活动度的或弹性的椎弓根螺钉连接系统代替传统钛棒的一种固定方式。代表的内固定装置有Dynesys、PEEK棒、ISObar TTL 等。非融合固定的手术操作相对融合手术简单，且具有保留脊柱部分活动度，预防相邻节段退变的潜力。但目前文献报道的结果来看，弹性固定的治疗效果仍需要进一步的验证。
四、棘突间撑开器
棘突间撑开系统是近年来出现的治疗腰椎管狭窄症的一种新方法。分为静态固定系统和动态固定系统两种。静态装置包括X-Stop、Rocker和Wallis等，主要通过刚性结构维持棘突间的高度。动态装置以Coflex、DIAM为代表，利用带有弹性的置人物来维持棘突间的高度和柔韧性。棘突间撑开器可恢复椎间高度和椎间孔高度，可限制腰椎后伸，避免黄韧带褶皱、缓解椎间盘负荷，从而减轻椎管狭窄以缓解症状，同时能增加腰椎稳定性，尽可能保留运动功能。主要适用于中央型椎管狭窄、黄韧带肥厚、椎间孔狭窄等。相对于传统的椎弓根螺钉系统，棘突间撑开器操作简单，手术时间短，出血少，术后患者也恢复较快。但近年来对棘突间撑开器的一部分随访研究结果却显示棘突间撑开器的中远期治疗效果并不满意，对于棘突间融合器治疗腰椎管狭窄症仍需要进一步随访观察。
五、椎间孔镜
腰椎管狭窄症的影像学表现及治疗策略
黄伟敏
近年来脊柱内镜得到了迅速的推广，椎间孔镜技术获得了突破性进展，相关的设备器械也有了较大进步与提高。椎间孔镜的适应证也由最初的软性椎间盘突出，逐渐发展治疗腰椎管狭窄症。腰椎管狭窄症尤其是侧隐窝狭窄症的微创内窥镜治疗也取得了较好的临床效果。精准的靶向技术使得椎间孔镜的通道到达致压位置，骨性环锯及镜下磨钻，提高了椎间孔成型的效果及骨性狭窄的处理能力。越来越多的脊柱外科医生开始应用脊柱内镜技术治疗腰椎管狭窄症，腰椎管狭窄症的内镜治疗也取得了令人鼓舞的结果。
安徽省腰椎间盘突出症分级诊疗指南 （2015年版） 腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病和多发病，是引起下腰痛和腰腿痛的常见原因。其发病机制是腰椎间盘髓核突出或退变同时纤维环变性破裂髓核脱出压迫和刺激神经根和马尾神经所引起的一种综合征。多数本病患者经正规保守治疗症状可以得到缓解，约有10%～20%的患者最终需要手术治疗。 一、流行病学特点 腰椎间盘突出症多见于20～40岁青壮年，约占患者人数的80%，男性多于女性，这与劳动强度大及外伤有关。90%以上腰椎 间盘突出症发生在L4～L5和L5～S1椎间隙。青少年也可偶发腰椎间盘突出症，多因明显外伤使软骨板破裂所致。老年人腰椎间盘突出症多合并骨质疏松或退变性不稳导致椎间盘脱出、多节段腰椎管狭窄及腰椎畸形，病情较为复杂。 二、临床表现 因腰椎间盘突出部位、程度、病理变化、椎管管径以及个体敏感性等不同，其临床表现有一定差异。 （一）症状：
1.腰痛伴一侧或两侧下肢放射性疼痛; 2.下肢麻木无力; 3.大小便功能障碍（巨大突出或中央型突出）; 4.腰椎活动受限，姿势异常。 （二）体征： 1.立位检查：腰椎畸形，生理前凸变小、消失，甚至变为后凸，不同程度侧凸；腰部压痛点，可引发下肢放射痛或麻木感；腰椎活动受限。 2.仰卧位检查：直腿抬高加强试验阳性；下肢受累神经根支配区皮肤感觉、肌力及反射异常。 3.俯卧位检查：腰部压痛点；股神经牵拉试验。 （三）辅助检查： 1.腰椎正侧位X线片：可提供一些间接征象，对腰椎间盘突出症进行大致定位及初步诊断。同时为鉴别诊断腰椎其他疾病提供依据。 2.CT、MRI检查：可清晰显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬膜囊受压移位情况,是明确腰椎间盘突出诊断最重要的方法。 三、治疗 腰椎间盘突出症发生率较高，但真正需要住院治疗者甚少，一般早期仅卧床休息加服药物均可缓解或治愈。对需进行特殊治疗的一定要明确诊断，影像学检查有突出者并非称之为腰椎间盘
腰椎间盘突出症诊疗规范 一、概念 早在1764年Contugno曾描述过腰椎间盘脱出症的综合征状。1857年Virchow报告一例，1896年Kocher发现因外伤所致的一例腰椎间盘脱出症。1911年Middleton和Teacher报告了因腰椎间盘突出症压迫神经根而致死的一例。同年Good- Thwait说明腰椎间盘突出症与坐骨神经痛的关系。1928～1929年Schmorl等腰椎间盘退行性变与腰椎间盘突出有关。1934年Mixter及Barr报告于手术切除脱出的腰椎间盘获得成功，并取得良好的效果。其后国内外学者相继开展了腰椎间盘摘除术，并对腰椎间盘突出症进行了深入的研究。目前本症已被国内外学者所公认，并认为本症与95％的坐骨神经痛和50％的腰腿痛有着密切的关系，并可引起继发性腰椎管狭窄。 二、诊断 临床表现： 1．疼痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：（1）放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3～4间隙突出，因腰4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。 （2）一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。 （3）活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。 2．脊柱侧凸畸形主要在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。 3．脊柱活动受限髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。 4．腰部压痛伴放射痛。椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。 5．直腿抬高试验阳性由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。 6．神经系统检查腰3～4突出(腰4神经根受压)时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4～5突出(腰5神经根受压)时，小腿前外侧足背感觉减
腰椎间盘突出症（LIDP）诊疗常规 一、概述 腰椎间盘突出症指始发于椎间盘的损伤、破裂、突出或退行性病变的基础上，产生椎间盘和相应椎间关节及其附属组织一系列的病理变化，引起腰痛伴下肢放射性疼痛的临床症候群。本病应属祖国医学“腰痛”、“痹证”、“痿证”的范畴。 该病好发于25－50岁青壮年，广泛存在于各行各业中，以劳动强度较大的或长期处于坐位工作的人员多见，病因为外伤、负重、震动、不良体位、脊柱畸形等导致椎间盘退行性变，诱发腰椎间盘突出。临床上常以L4－5、L5-S1椎间盘突出最为常见。突出的腰椎间盘刺激神经根及其周围硬膜囊，静脉丛等导致组织缺血、缺氧而发生无菌性炎症，反射或水肿，粘连而出现腰痛、下肢放射痛、下肢感觉及运动功能减弱。 二、临床表现 1、腰痛 半数以上患者先腰痛后腿痛，腰背痛为椎间盘突出刺激外层纤维环和后纵韧带中的窦椎神经纤维所致。该神经由2/3交感神经和1/3躯体神经组成，持续数天到数年不等，部位在下腰背部和腰骶部，表现为起病缓慢的腰背区局限或广泛的钝痛，活动时加重，休息后可减轻。 2、坐骨神经痛 大多数突出部位在L4-5和L5-S1椎间隙，故患者多有坐骨神经痛，部位由腰骶部，臀后部，大腿后外侧，到小腿外侧和足跟，足背部，是神经性放射痛。患者常被迫屈髋屈膝位以减轻疼痛症状，因此站立位较坐位时严重。 多数患者不能长距离步行，但骑车远行无困难，当咳嗽、排便等腹压增加时，则诱发和加重坐神经痛。病史较长者有少数患者因交感神经受刺激引起牵涉痛可产生腹股沟区痛。 3、下腹部痛和大腿前侧痛 在高位椎间盘突出症，L2、3、4神经根受累时，出现神经根支配区的下腹部，腹沟区或大腿前内侧疼痛。 4、麻木 当椎间盘突出刺激本体感觉和触觉纤维，引起肢体麻木感而不出现下肢疼痛，麻木感觉区按受累神经区域皮节分布。 5、间歇性跛行 患者随行走距离增多可引起腰背痛和不适，同时感患肢疼痛和麻木加重，出现症状的早晚可因行走距离不等，当取蹲位或坐位休息短暂时间后，症状减轻，再行走后症状再出现。此系椎间盘组织压迫神经根和椎管容积减小，使神经根充血，水肿炎症反应所致。当行走时椎管内受阻的椎静脉丛扩张，加重了对神经根的压迫引起缺氧症状。 6、马尾综合症 见于中央型椎间盘突出症，患者可有左右侧交替出现的坐骨神经痛和会阴区麻木感。有些患者在重体力劳动后或在机械牵引和手法复位后，出现剧烈腰骶区
腰椎管狭窄症临床路径 (单节段) 一、退变性腰椎管狭窄症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为退变性腰椎管狭窄症（ICD-10:M48.061） 行后路椎管减压固定植骨融合术（ICD-9-CM-3： 81.04-81.08）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生）。 1.病史：主要症状包括腰腿痛、间隙性跛行，可能伴马尾神经症状，无血管源性跛行。 2.体征：可出现下肢感觉、运动、反射改变；直腿抬高试验阳性或阴性；无下肢缺血的阳性体征。 3.辅助检查：影像学检查有相应节段的退变、神经压迫的表现。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生）。 1.退变性腰椎管狭窄症诊断明确。 2.手术治疗指征：腰椎管狭窄症经保守治疗3个月无效。 3.无手术禁忌证。 4.手术治疗：手术方案主要为椎管减压，根据情况可加用固定、植骨融合。 （1）椎管减压包括有限减压及全椎板切除减压； （2）固定、植骨融合包括后外侧固定植骨融合或椎体间融合。 （四）标准住院日为≤12天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：M48.03退变性腰椎管狭窄症编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤4天。 （1）血常规、尿常规、大便常规、血型鉴定、血沉、CRP; （2）生化28项； （3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）胸片、心电图； （6）腰椎正侧伸屈位片、腰椎间盘CT+三维重建和MRI。 2.根据患者病情可选择： （1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）、动态心电图、冠脉CTA、其他部位MRI或增强MRI，其他部位CT，肿瘤标记物、彩超（血管、腹部）、全身骨扫描； （2）术前可能需要肌电图、诱发电位检查； （3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。 2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。 （八）手术日为入院第≤5天。
? 小儿惊厥诊断及治疗要点 概念 ?惊厥：在各种病因作用下，由于脑神经元异常的超同步化放电，导致以肌肉抽搐为主的短暂而突然的脑功能障碍。 ?癫痫持续状态（SE）传统定义：一次惊厥时间持续30min以上，或频繁发作连续30min以上、发作间歇期意识不能恢复者。 惊厥临床表现常见发作：强直阵挛发作。婴幼儿可仅表现阵挛，可局限于半身或单个肢体或面部，也可仅表现眼斜视、凝视、眨眼、反复咀嚼，还可表现阵发性呼吸暂停、面部苍白或发红。病因 感染性病因 ?颅内感染细菌、病毒、原虫（弓形体、疟疾）、寄生虫（肺吸虫、血吸虫、囊虫、包虫等）引起的脑膜炎、脑炎、脑膜脑炎、脑脓肿。 ?颅外感染热性惊厥（单纯型、复杂型）中毒性脑病（毒痢、伤寒、百日咳、败血症、肺炎），其他如破伤风等。 非感染性病因 ?颅内疾病癫痫（原发性、继发性、隐原性）、占位性病变（肿瘤、囊肿、血肿等）、颅脑损伤（产伤、缺氧、外伤等）、颅脑畸形（脑积水、脑血管畸形、神经皮肤综合征等）、脑白质营养不良、脱髓鞘病。 ?颅外性疾病1中毒性疾病药物（中枢兴奋药、氨茶碱、氯丙嗪等）、植物（毒菌、发芽马铃薯等）、农药（敌敌畏等）、杀鼠药（毒鼠强等）、一氧化碳等。2肾原性肾性高血压。3其他出血性疾病伴颅内出血、接种百日咳疫苗后等。 诊断要素 ?年龄1新生儿期：HIE、颅内出血、颅脑畸形、代谢性疾病、胆红素脑病、破伤风、脑膜炎。2婴儿期：低血钙、化脑、热性惊厥、颅内出血、颅脑畸形、脑损伤后遗症、癫痫（婴儿痉挛症）。 诊断要素 ?季节 ?冬春：流行性脑膜炎，婴儿频繁的无热惊厥需注意低钙惊厥夏秋：菌痢、肠道病毒感染 ?7－9月：乙型脑炎 诊断要素 ?病史 ?现病史：有热或无热惊厥、惊厥发作特点、神经系统症状、重要伴随症状。既往史：有无惊厥史、有无易导致惊厥的疾病。围产期：有无高危因素 诊断要素 ?体检感染中毒症状：轻、重、有、无。神经系统体征：意识（水平、内容）、瞳孔、颅神经、反射、病理征、脑膜刺激征、颅高压征、肌力、肌张力 诊断要素 ?实验室检查三大常规。血生化（包括遗传代谢、内分泌功能检查），血气分析。脑脊液：判断有无颅内感染及类型。综上所述：小儿惊厥病因的诊断必须结合年龄、季节、病史、体检、有针对性的实验室检查全面分析考虑，才能做出正确的诊断。特别在实验室检查不典型时，应
腰椎间盘突出症临床诊疗指南 【概述】 腰椎间盘突出症是指腰椎间盘退行性改变、纤维环破裂、髓核突出压迫神经根或马尾神经所产生的临床症候群。 【临床表现】 1．腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可两者同时发生；大多有外伤史，也可无明确诱因。疼痛具有以下特点： 放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为L3、L4间隙突出，因L4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。 一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。 活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，
只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。 2．脊柱侧凸畸形主要弯曲在下腰部，前屈时更为明显。侧凸的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。例如，髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯曲，如向健侧的弯曲则疼痛加剧。 3．脊柱活动受限髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。 4．腰部压痛伴放射痛椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。 5．直腿抬高试验阳性由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，
并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起。此点对诊断有较大价值。 6．神经系统检查 L4、L5突出(L4神经根受压)时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退；L4、L5突出(L5神经根受压)时，小腿前外侧足背感觉减退，伸躅及第2趾肌力常有减退；L5、S1间突出(S1神经根受压)时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控、湿裤尿床、大便秘结、性功能障碍，甚至两下肢部分或大部分瘫痪。 【辅助检查】需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加拍左、
中医整脊科腰椎间盘突出症诊疗指南 前言 本《指南》由中华中医药学会整脊分会发布。 本《指南》由中华中医药学会整脊分会提出、起草并归纳。 本《指南》由省正骨研究院、省正骨医院负责起草，由鲍铁周、宋永伟、新生、耀洲、毛书歌等参加起草。 本《指南》主要起草人：鲍铁周、宋永伟、新生、耀洲、毛书歌等。 引言 腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症或腰椎髓核脱出症。由于外力作用引起腰椎骨关节旋转、倾斜、错位，导致椎间盘突出椎间孔或椎管，刺激到脊神经或脊髓；或因骨关节错位、椎间孔移位，导致神经根位移与椎间盘产生卡压，引起腰椎活动障碍、腰痛、下肢放射性疼痛，称“腰椎间盘突出症”。中医传统称“腰腿痛”或“腰骻痛”。 1围 本《指南》规定了腰椎间盘突出症的病因、诊断、辨证、治疗、预防与护理。 本《指南》适用于腰椎间盘突出症的诊断与治疗。 2要求 2．1 诊断 2．1．1 诊断要点 2．1．1．1 病史 本病多发于青壮年，以男性为主，有腰部外伤、积累性损伤或外感风寒湿邪等病史。2．1．1．2 症状 反复发作的腰腿痛或单纯性腰痛或下肢放射痛。棘间及椎旁有固定压痛点，并向臀部及下肢放射，因咳嗽、喷嚏或翻身而加重。腰椎出现侧弯、平腰或后凸畸形，腰部活动受限。患肢可出现肌肉萎缩、受累神经根区的感觉减退或迟钝，踝及踇趾背伸力减弱。2．1．1．3 体征 2．1．1．3．1 脊柱姿势患者常出现脊柱姿势的异常改变，如：腰椎过度前屈、腰椎生理曲度平直或反、腰椎侧凸。 2．1．1．3．2 脊柱运动受限患者的脊柱前屈、后伸、侧弯及旋转等运动均可有不同程
度的受限，尤以后伸疼痛最明显。 2．1．1．3．3 压痛点和放射痛一般在病变棘突间隙及椎旁1～2cm处，有明显压痛点，常引起下肢放射性疼痛，据报道其阳性率可达90％左右。 2．1．1．3．4 直腿抬高试验及加强试验该试验阳性多提示腰3、4腰4、5或腰5骶1椎间盘突出，但阴性不能排除腰3、4以上的椎间盘突出。 2．1．1．3．5 股神经牵拉试验该试验阳性多提示腰2、3椎间盘突出。2．1．1．3．6 感觉改变表现为受压神经根所支配得皮肤节段会出现感觉得改变。先为感觉过敏，后为感觉迟钝或消失。 2．1．1．3．7 腱反射改变股神经受压，膝反射减低；骶1神经根受压，跟腱反射减低。2．1．1．3．8 肌萎缩及肌力减退某些病程长，反复发作的患者常出现患侧股四头肌及小腿肌萎缩。 2．1．1．4 影像学检查 2．1．1．4．1 X线检查常规拍摄腰椎正侧位片。正位片椎体有旋转，有时可见脊柱侧凸；侧位片可显示椎间隙变窄，椎曲弓顶距离变小甚至消失，椎曲变直。中老年患者多并有椎间盘退化、骨质增生，X线检查还可以除外骨关节的破环、转移癌、骨结核、肿瘤、脊柱的先天畸形等。 2．1．1．4．2 CT检查目前已普遍作为该病的常规检查。CT检查于本病有较大的诊断价值，可观察到突出物的直接影像及与神经根、硬膜囊的相邻关系，并可了解椎管容积、黄韧带、神经根管等情况。同时，还可从横断面图像测量椎管和侧隐窝的容积。2．1．1．4．3 磁共振成像（MRI）检查它能直接显示椎间盘突出的影像，并可判断椎间盘突出的大小和硬膜囊与神经根受压的程度。 2．1．1．5 腰椎间盘突出症的分型 腰椎间盘突出症的分型方法较多，目前尚无统一的分类。常见的分型方法有以下几种：2．1．1．5．1 整脊学分型法 ――椎间孔型指椎间盘突出于后外侧椎间孔部位，压迫神经根。症见单下肢放射性疼痛、麻痹。直腿抬高试验阳性。CT可显示椎间盘突出压迫椎间孔。 ――椎管型指椎间盘突出于后方突入椎管，压迫硬膜囊，马尾神经，也称“中央型”。症见双下肢麻痹疼痛（可有一侧较重），鞍区麻痹，大小便无力或排便困难。部分病人有腹胀，直腿抬高试验多为弱阳性。CT和MRI可显示突出的椎间盘的形态及对硬膜囊的压迫程度。
腰痹病（退变性腰椎管狭窄症） 中医诊疗方案（2018年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参照中华中医药学会2012年发布的《中医整脊常见病诊疗指南》[1]及国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》[2]。 （1）有下腰痛病史，多见于老年人。 （2）腰腿痠楚、重着、疼痛，下肢麻木不仁、痿软无力，二便失调。风寒痹阻者痛重着，时轻时重；气虚血瘀者腰腿痛如刺，痛有定处；肝肾亏虚者腰腿酸痛，无力，形羸气短，肌肉瘦削。 2.西医诊断标准 参照中华医学会2009年发布的《临床诊疗指南-骨科分册》[3]。 （1）有反复下腰痛病史，多见于中老年人。 （2）可有持续的下腰痛、骶部疼痛、下肢痛，症状的轻重常与体位有关。 （3）间歇性跛行是本病最典型临床特征，90%以上患者有此症状。直立或行走数十米至数百米后即出现腿痛无力等症状，弓腰或蹲坐后可缓解，被迫采取休息、下蹲后症状很快缓解，可继续行走，至出现同样症状时再休息。 （4）本病的症状与体征常常不一致，一般主观症状重，客观体征较轻。主要体征：脊柱侧弯，病变节段压痛，腰椎后伸受限，腰椎后伸试验阳性。病变节段神经支配区出现感觉减弱或消失，踇趾背伸或跖屈肌力减弱，下肢肌肉萎缩，膝腱反射、跟腱反射减弱或消失。马尾神经受压则可出现鞍区麻木、肛门括约肌松弛，提睾反射及肛门反射减弱。 （5）影像学检查 X线正位示左右关节突不对称，关节突肥大，椎体旋转、侧弯。侧位示椎间隙狭窄，椎体后缘牵张性骨刺，椎体间有前后滑移，椎曲异常。 CT检查可显示椎管骨性结构形态异常改变，椎管狭窄程度。 MRI检查显示病变节段硬脊膜囊及神经根受压程度。 （二）分型诊断[4] 1.椎间盘型：多个椎间盘退变，后纵韧带钙化，黄韧带肥厚，引起椎管狭窄。
腰椎间盘突出症 【概述】 腰椎间盘突出症是指腰椎间盘退行性改变、纤维环破裂、髓核突出压迫神经根或马尾神经所产生的临床症候群。 【临床表现】 1.腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可两者同时发生；大多有外伤史，也可无明确诱因。疼痛具有以下特点： 放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为L3、L4间隙突出，因L4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。 活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。 2.脊柱侧凸畸形,主要弯曲在下腰部，前屈时更为明显。侧凸的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。例如，髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯曲，如向健侧的弯曲则疼痛加剧。 3.脊柱活动受限髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧
张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。 4.腰部压痛伴放射痛椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。 5.直腿抬高试验阳性由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起。此点对诊断有较大价值。 6.神经系统检查L4、L5突出(L4神经根受压)时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退；L4、L5突出(L5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，伸躅及第2趾肌力常有减退；L5、S1间突出(S1神经根受压)时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5址肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有祌经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控、湿裤尿床、大便秘结、性功能障碍，
腰椎间盘突出症临床诊疗规 范样本 [定义] 腰椎间盘突出症是骨科常见病和多发病，又称腰椎纤维破裂症、腰椎髓核突出症，是腰腿痛最常见的原因。本病好发于20～50岁的青壮年，男性和重体力劳动者多见。 [诊断] 一、诊断依据 （一）有腰部外伤、慢性劳损史。大部分患者发病前有慢性腰痛史。 （二）腰痛并向臀部和下肢放射，腹压增加疼痛加剧（咳嗽、喷嚏时），可有间歇性跛行，并局限于特殊体位以缓解疼痛，少数病人有大小便功能障碍。 （三）脊柱活动受限，并有侧弯，腰椎生理前凸减少或消失，病变部位棘突旁压痛并向下肢放射，表现为典型的跛行步态，又始需扶拐行走，甚至不能行走。 （四）下肢受累神经支配区有感觉减退或过敏，肌肉无力或萎缩，甚或瘫痪，膝、跟腱反射减弱或消失，偶有二便失控或/和鞍区麻痹。 （五）直腿抬高和加强试验阳性，起坐屈膝试验阳性，抬头屈颈试验阳性、健腿抬高试验阳性（根腋型），屈髋屈膝试验阳性，仰卧挺腹试验阳性。股神经牵拉试验阳性（L2～3、L3～4）。
（六）X线摄片检查见脊柱侧弯、腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄，相邻椎体边缘有骨赘增生，碘油造影摄片准确率在70％～90％，CT和MRI检查可确诊椎间盘脱出的部位和程度。 二、临床分型 （一）中医症候分类 1、气血瘀阻 腰腿痛如针刺，固定不移，昼轻夜重，不能转侧。舌质暗或有瘀斑，脉弦涩。 2、肝肾亏虚 腰部酸痛，膝软乏力，劳累加重，卧则减轻，形体消瘦。舌质淡，脉细。 3、寒湿侵袭 腰部冷痛重着，转侧不利，静卧疼痛不见，得寒则重，得温则舒。舌质淡，苔白，脉浮紧。 （二）病理分型 1、旁侧型 多数为一侧突出，少数为双侧突出。 （1）肩上型 髓核突出位于神经根的外前方，将神经根压向后内侧，临床表现为根性放射痛，脊柱多向健侧弯曲，向患侧突起，患侧椎旁压痛及放射痛。
小儿惊厥的诊断及急救 发表时间：2009-07-30T17:48:50.420Z 来源：《中外健康文摘》2009年第20期供稿作者：郭伟红 (黑龙江省鹤岗市工业医院黑龙江鹤岗1541 [导读] 惊厥是小儿时期常见的中枢神经系统器质或功能异常的紧急症状，在婴幼儿更为多见。【中图分类号】R725【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)20-0096-02 惊厥是小儿时期常见的中枢神经系统器质或功能异常的紧急症状，在婴幼儿更为多见。临床表现是意识突然丧失，多伴有眼球上翻，凝视或斜视，面肌和四肢强直，痉挛或不停地抽动。发作时间可由数秒至几分钟，有时反复发作，甚至呈持续状态。 自2003年2月至2009年2月收治60例惊厥患儿中，男32例，女28例。高热惊厥18例，占30%，低钙惊厥22例占37%，病毒性脑炎5例占8.3%，癫痫10例占16.7%，化脓性脑膜炎2例占3.3%，真性小头畸形3例占5%。 1病因 1.1感染性疾病（1）颅内感染：病毒性脑炎，化脓性脑膜炎。（2）颅外感染：高热惊厥。 1.2非感染性疾病（1）颅内病变：癫痫、先天发育异常、真性小头畸形。（2）全身性疾病：低钙血症。 2六种疾病惊厥特点 2.1高热惊厥的特点（1）多见于6个月-3岁，收治18例高热惊厥的患儿3岁以下12例占66.7%。（2）惊厥常发生于上呼吸道感染高热期，腋下体温39-40，是全身性的。惊厥停止后，神志可恢复正常。 2.2低钙惊厥的特点（1）多见于1-6个月的乳儿，收治22例中，15例为6个月以下占68.2%，惊厥多为全身性。（2）年长儿多表现为手足搐。频繁惊厥一天可达十次左右，惊厥后精神不振，但神志清。（3）一般为无热惊厥。（4）血钙低。 2.3癫痫的特点（1）既往有同样发作史或家族史。（2）6岁以上多见，收治10例中，5岁以上者6例占60%。（3）无热惊厥，惊厥前常有先兆，尖叫意识丧失，口吐白沫，发作后昏睡，醒后常有头痛疲倦症状，反复发作可有智力障碍，脑电图中度异常。 2.4病毒性脑炎特点（1）以3岁以上多见，本院收治5例，3岁以上3例占60%。（2）起病较缓，有2-3天前驱期，神志改变明显，表现为嗜睡，精神萎靡、昏迷。脑膜刺激征不明显，神经系统检查病理反射阳性。（3）脑脊液检查，白细胞数在100个/mm以上，此中性为主。 2.5化脓性脑膜炎，特点（1）以1岁以下乳儿较多见，收治2例化脓性脑膜炎患儿，均在1岁以下。（2）起病急，伴有高热，易激惹。脑膜刺激征明显，常伴有颈强直，克氏征（+）布氏征（+）。年长儿可有头痛，喷射性呕吐。乳幼儿前囟饱满较明显。（3）脑脊液检查，白细胞炎1000个/mm3以上，以中性为主。 2.6真性小头畸形是由于常染色体畸变所致。（1）病儿头小而尖，头面较胸面小，前囟和颅缝闭合早。（2）体格发育和智力发育迟缓，语言行动发育异常。（3）无热惊厥。（4）CT检查：脑回过小，脑室和蛛网膜下腔扩大。 3急救处理 （1）一般处理：患儿平卧，头侧位，后仰，保持安静，减少一切不必要刺激，加强护理，及时清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息，吸氧，减少缺氧性脑损伤。（2）控制惊厥：主要用抗惊厥药物。应用原则：（1）及时快速合理用药。（2）足量。（3）可长效与短效药物结合应用，以防惊厥复发。（4）必要时可气管插管。（5）慢性复发性惊厥按癫痫治疗。 抗惊厥药物不满意的一个主要原因是药物剂量不足。（1）安定每次0.1-0.3mg/kg，静脉推注。（2）苯巴比妥每次6-10mg/kg，肌注，必要时30-60分钟重复一次。（3）10%水合氯醛每次0.5-0.6mg/kg灌肠。（4）如联合多次应用抗惊厥药物惊厥仍不能控制可考虑进行全身麻醉，选用硫喷妥钠，开始时静脉推注，剂量4-5mg/kg，然后用2.5%浓度溶液静脉滴注，滴速2mg/分，发作停止后减速，停用。同时进行生命体征监测，使脑电保持于爆发抑制状态或近于平坦波动，2小时后可逐渐撤除全麻。 最近临床研究证实，安定直肠灌肠有预防和控制惊厥双重作用，安定在直肠吸收迅速，目前治疗效果与静脉相同，易被患儿和家长接受,国外已把安定从静脉、直肠灌注；共同列入控制各种惊厥发作和预防高热惊厥的主要药物。安定直肠灌注首次负荷量为：新生儿0.25-0.5mg/kg，婴儿0.25-0.7mg/kg，儿童0.5-0.7mg/kg（<3岁）或0.6-0.7mg/kg（>3岁）。直肠注入安定副作用小，主要为镇静作用，呼吸抑制不明显，偶有瘙痒，荨麻疹，个别可有直肠局部刺激。 参考文献 [1]胡亚美，新编儿科临床手册，北京金盾出版社，1991.11 [2]吴梓梁，主编小儿内科学，郑州大学出版社，2003.4 [3]中华临床医学研究杂志，2008年6月第14卷第12期（1741-1742）
退变性腰椎管狭窄症临床路径 （2011年版） 一、退变性腰椎管狭窄症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为退变性腰椎管狭窄症（ICD-10:M48.03） 行椎管减压或加用内固定、植骨融合（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.病史：主要症状包括腰腿痛、间隙性跛行，可能伴马尾神经症状，无血管源性跛行。 2.体征：可出现下肢感觉、运动、反射改变；直腿抬高试验阳性或阴性；无下肢缺血的阳性体征。 3.辅助检查：影像学检查有相应节段的退变、神经压迫的表现。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.退变性腰椎管狭窄症诊断明确。 2.手术治疗指征：腰椎管狭窄症经保守治疗3个月无效。 3.无手术禁忌证。
4.手术治疗：手术方案主要为椎管减压，根据情况可加用内固定、植骨融合。 （1）椎管减压包括有限减压及全椎板切除减压； （2）内固定、植骨融合包括后外侧固定植骨融合或椎体间融合。 （四）标准住院日为≤12天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：M48.03退变性腰椎管狭窄症编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤4天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常规； （2）凝血功能检查、肝功能、肾功能、电解质检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）； （3）胸部X线平片、心电图； （4）影像学检查：卧位或站立位腰椎正侧位、动力位像；腰椎CT和/或MRI检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目：如脊髓造影、造影后腰椎CT、腰椎斜位X线片、心肺功能检查、肌电图、双下肢血管彩色超声等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
小儿惊厥的诊断与治疗 小儿惊厥为临床上常见的疾病，也是儿科常见的急诊病人。主要是由于各种病理性的原因导致大脑神经的兴奋性增高，阵发性异常放电所致。主要临床表现为突然的意识丧失，四肢或全身的强直、阵挛抽搐。或者是局灶性的抽搐。口吐白沫，多数伴有意识障碍。小婴儿表现不明显，有时仅仅表现为双目凝视固定，颜面肌肉一过性抽动或震颤，口周发青。一般持续时间2—5分钟可以自行缓解。常见的家庭急救方法是刺激人中，甚至将手指伸入口腔中，防止咬伤舌头。但我认为并不科学，临床上也没有见到咬伤舌头的发生。大多数抽搐可以自行缓解。家属要做的是注意保护患儿避免受到意外伤害，例如正在玩耍时从高处摔下等。抽搐超过5分钟，自行缓解的机会不大，此时就应该积极治疗。对症治疗时如果是发热引起的，首先应该退热，包括物理降温（温水或10%—30%的酒精）。安定0.3mg—0.5mg/kg/次，1次总量不超过10 mg。缓慢静推（速度不超过1—2 mg/分钟）或相同的剂量保留灌肠。同时肌注鲁米那7—8mg/次。安定起效快，但维持时间短。而鲁米那起效慢，但维持时间长。因此，两者联合使用可以做到最佳缓解抽搐的效果。如果是无热抽搐，以上用药效果不佳时，可以补充钙剂，仍然抽搐，再补充镁剂。但以上只是应急对症治疗。在对症治疗的同时，应该积极寻找原发病，针对原发病治疗。 小儿惊厥按照是否发热分为有热抽搐和无热抽搐。有热抽搐又分为①高热惊厥。②中枢神经系统感染引起的抽搐。③非中枢神经系统感染引起的抽搐。无热惊厥又分为①代谢与水电解质紊乱。②中枢神经系统非感染性疾病引起的惊厥。 ③中毒引起的惊厥。④中枢神经系统功能性异常引起的抽搐。下面就具体的分析。一）有热惊厥。
腰椎管狭窄症临床路径 （单节段） 一、退变性腰椎管狭窄症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为退变性腰椎管狭窄症（ICD-10:M48.061 ）行后路椎管减压内固定植骨融合术（ICD-9-CM-3 ：81.04-81.08 ）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1. 病史：主要症状包括腰腿痛、间隙性跛行，可能伴马尾神经症状，无血管源性跛行。 2. 体征：可出现下肢感觉、运动、反射改变；直腿抬高试验阳性或阴性；无下肢缺血的阳性体征。 3. 辅助检查：影像学检查有相应节段的退变、神经压迫的表现。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1. 退变性腰椎管狭窄症诊断明确。 2. 手术治疗指征：腰椎管狭窄症经保守治疗 3 个月无效。 3. 无手术禁忌证。 4. 手术治疗：手术方案主要为椎管减压，根据情况可加用内固定、植骨融合
（1）椎管减压包括有限减压及全椎板切除减压； （2）内固定、植骨融合包括后外侧固定植骨融合或椎体间融合。 （四）标准住院日为≤12 天。 五）进入路径标准 1. 第一诊断必须符合ICD-10 ：M48.03 退变性腰椎管狭窄症编码。 2. 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤ 4 天。 （1）血常规、尿常规、大便常规、血型鉴定、血沉、CRP; （2）生化28 项； （3 ）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）胸片、心电图； （6）腰椎正侧伸屈位片、腰椎间盘CT+三维重建和MRI 。 2. 根据患者病情可选择： （1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）、动态心电图、冠脉CTA 、其他部位MRI 或增强MRI ，其他部位CT ，肿瘤标记物、彩超（血管、腹部）、全身骨扫描； （2）术前可能需要肌电图、诱发电位检查； （3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1. 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004 〕285 号）执行，
腰椎管狭窄症临床路 径
腰椎管狭窄症临床路径 (单节段) 一、退变性腰椎管狭窄症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为退变性腰椎管狭窄症（ICD-10:M48.061） 行后路椎管减压内固定植骨融合术（ICD-9-CM-3： 81.04-81.08）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.病史：主要症状包括腰腿痛、间隙性跛行，可能伴马尾神经症状，无血管源性跛行。 2.体征：可出现下肢感觉、运动、反射改变；直腿抬高试验阳性或阴性；无下肢缺血的阳性体征。 3.辅助检查：影像学检查有相应节段的退变、神经压迫的表现。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.退变性腰椎管狭窄症诊断明确。 2.手术治疗指征：腰椎管狭窄症经保守治疗3个月无效。 3.无手术禁忌证。 4.手术治疗：手术方案主要为椎管减压，根据情况可加用内固定、植骨融合。 （1）椎管减压包括有限减压及全椎板切除减压；
（2）内固定、植骨融合包括后外侧固定植骨融合或椎体间融合。 （四）标准住院日为≤12天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：M48.03退变性腰椎管狭窄症编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤4天。 （1）血常规、尿常规、大便常规、血型鉴定、血沉、CRP; （2）生化28项； （3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）胸片、心电图； （6）腰椎正侧伸屈位片、腰椎间盘CT+三维重建和MRI。 2.根据患者病情可选择： （1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）、动态心电图、冠脉CTA、其他部位MRI或增强MRI，其他部位CT，肿瘤标记物、彩超（血管、腹部）、全身骨扫描； （2）术前可能需要肌电图、诱发电位检查； （3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。 2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。 （八）手术日为入院第≤5天。 1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或椎管内麻醉。 2.手术方式：后路腰椎管减压，根据情况选用内固定植骨融合，必要时行椎体间融合。