孕产妇死亡评审 PPT课件

晋中市2014年孕产妇死亡评审分析发表时间：2015-03-06T16:56:37.077Z 来源：《医药前沿》2014年第29期供稿作者：李瑞红[导读] 孕产妇死亡率是衡量一个国家和地区社会经济、文化、发展的重要指标，也是反映母婴安全的重要指标。

李瑞红（晋中市和顺县计生妇幼服务中心 030600）【摘要】孕产妇死亡率是衡量一个国家和地区社会经济、文化、发展的重要指标，也是反映母婴安全的重要指标。

研究并分析孕产妇死亡率和死因变化规律，提出有针对性的干预措施，有效降低孕产妇死亡率，是当前妇幼保健的重要工作。

根据山西省孕产妇死亡监测方案及“降消”项目要求，对2014年死亡的15例孕产妇进行了评审，对各环节存在的问题进行了分析，并做出总结。

【关键词】孕产妇死亡评审【中图分类号】R174 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）29-0345-02现将评审结果总结分析如下：1、评审结果1.1 首先是明确死亡原因，经评审发现15例死亡孕产妇中直接产科因素导致死亡的10例，间接产科因素导致死亡的5例，各占孕产妇死亡总数的66.7%、33.3%。

评审前后的诊断符合率为80%。

根据“十二格表”及“三个延误” 理论进行孕产妇死亡个案分析，可避免死亡12例，不可避免死亡3例，结果及构成比详见表1：表1 评审结果及构成比2、讨论2.1 个人、家庭及居民团体：在这一环节中知识技能欠缺占第一位，其次是态度。

由于知识水平低，认为生孩子是自然现象，不是生病，不了解产前检查，住院分娩的重要性，不能正确认识危险症状，导致发生危险症状而延误抢救。

由于保健知识欠缺，导致产前检查态度不积极，没做到早建卡、早诊断、早治疗，门诊资历料丢失，产检不连续，超预产期不住院，这些因素造成了就诊的延误。

2.2 医疗保健机构：在这一环节中是资源问题占第一位，包括人力资源和设备资源缺乏，其次是知识技能问题，管理问题，最后是态度问题。

孕产妇死亡评审规范附件1:“降消项目”孕产妇死亡评审规范孕产妇死亡评审是通过用明确的标准对病例进行系统回顾和分析，提出改进措施，以提高医疗保健服务质量的过程。

为了能及时发现在孕产妇死亡过程中各个环节存在的问题，有针对性地提出干预措施，以达到提高孕产妇系统管理和产科质量、降低孕产妇死亡率的目的，特制定孕产妇死亡评审规范。

一、评审目的1.明确孕产妇死亡原因，分析导致孕产妇死亡的相关因素;2.提出降低孕产妇死亡的干预措施，为政府决策提供依据;3.及时吸取孕产期保健和助产技术服务的经验教训，不断完善和落实技术服务规范，提高产科质量;4.引起全社会对孕产妇健康和安全的关注;5.有效减少孕产妇死亡的发生，将孕产妇死亡控制在最低水平。

二、各级评审的组织及职责(一)各级卫生行政部门职责1.领导、组织、监督和协调所辖区1上报的孕产妇死亡全过程的调查资料。

评审总结报告，一并报送上一级妇幼保 (3)负责将原始调查资料、评审个案分析报告和健机构;同时将评审总结报告上报同级卫生行政主管部门。

(4)负责反馈孕产妇死亡评审结果。

2.市(地)级妇幼保健机构(1)在卫生行政部门的领导下，负责实施本市(地)孕产妇死亡二级评审。

(2)有针对性地参与本辖区孕产妇死亡的个案调查。

(3)对本辖区各县(市)孕产妇死亡评审进行监督指导，并参加县级组织孕产妇死亡评审。

(4)负责将本市(地)评审总结报告上报同级卫生行政主管部门和上一级妇幼保健机构。

(5)负责提供省级评审要求的孕产妇死亡个案调查资料。

(6)完成本所在地发生的孕产妇死亡评审个案分析报告。

(7)负责反馈孕产妇死亡评审结果。

3.省级妇幼保健机构(1)在卫生行政部门的领导下，负责确定评审主题并组织实施孕产妇死亡的省级评审。

(2)对本省各市(地)、县(市)孕产妇死亡评审工作进行培训与指导;参加市(地)级孕产妇死亡评审。

(3)负责将每年度评审主题个案调查资料、评审个案分析报告和评审总结报告上报同级卫生行政主管部门和中国疾病预防控制中心妇幼保健中心。