乳酸LAC 临床诊疗指南

乳酸（LAC）临床诊疗指南适用仪器Catalyst One全自动生化分析仪 Catalyst Dx全自动生化分析仪 VetTest 8008生化分析仪乳酸简介乳酸是体内葡萄糖进行无氧发酵的终产物，生理状况（例如长时间运动）和病理性状况（例如严重贫血、休克）都会生成乳酸。

在正常生理性pH范围内，生成的乳酸会立即分解，并通过肝脏和肾脏进行清除。

组织灌流不足、严重的低氧血症、组织氧气需求增加、血红蛋白浓度降低或者以上多种原因并发，都会导致组织低血氧。

临床上组织供血不足或者组织供氧不足，葡萄糖转换成无氧呼吸，就会导致组织积累大量乳酸。

当机体乳酸生成量超过肝脏和肾脏的代谢能力，血液中乳酸含量就会增加，形成高乳酸血症。

乳酸的存在并不能提示任何特定的疾病。

然而乳酸水平升高，表明缺氧或血流灌注不足，是兽医临床急症和重症病例诊断、监控和预后的重要指标。

乳酸的应用•乳酸是厌氧代谢的结果，而它的存在并不提示任何特定疾病。

•乳酸数量的提升可以提示机体内明显的代谢紊乱，可以用于评价动物健康水平。

•缺氧或者缺血的情况下通常导致乳酸结果增高。

•乳酸趋势变化已经被证实可作为危重病例存活率的预后指标，例如，如果连续监测乳酸值逐渐降低提示动物预后良好（如下图1），相反，如果乳酸多次监测，检测值逐渐升高，提示预后不良，动物很可能会出现死亡。

图1犬IMHA病例乳酸监测趋势，提示预后良好。

•对乳酸清除速率的监测有助于重症病例的预后。

例如一份对83只脓毒性腹膜炎的研究中，如果住院后6个小时内，乳酸的清除＜21 %，则以此判断不能存活的敏感性和特异性分别为54 %和91 %，如果住院后12小时，乳酸的清除小于42 %，则以此判断患病动物不能存活的敏感性和特异性分别为82 %和 100 %。

需要考虑监测乳酸的情况：•这类疾病很多，例如休克、心血管疾病（病例1*）、动脉血栓、胃扭转（病例2）、肠梗阻、车祸、严重贫血、肿瘤（病例3）、中暑、出血性肠胃炎、肠道坏死和糖尿病等，都需要考虑检测乳酸。

* 病例详见附件。

•乳酸还可以用于体腔液（胸水、腹水、滑膜液、脑脊髓液等）的检测，血流减少、低血氧和细菌繁殖代谢等都会导致体腔液中乳酸浓度升高，具有积极的诊断意义。

例如有研究显示如果腹腔液中乳酸浓度＞5.5 mmol/L,强烈提示细菌性腹膜炎。

参考范围犬 0.5–2.5 mmol/L；猫 0.6–2.5 mmol/L；马 0.5–1.78 mmol/L犬猫建议诊断范围:正常 < 2.5；轻度增加 3–5；中度增加 5–7；严重增加 > 8注意: 幼犬的乳酸浓度参考值会比成犬的更高低于参考范围没有显著的临床意义样本采集及储存•血清样本不能用于乳酸检测. 请使用肝素锂抗凝血浆进行检测. 当使用肝素锂抗凝时，请在5分钟内分离血浆•抗凝剂比例过高可能会导致结果假性偏低•限制性和长时间的静脉阻断会导致乳酸浓度轻微增加•如果样本采集之后未及时分离血浆，随着时间推移，由于糖酵解作用，会导致全血中乳酸浓度持续升高•在红细胞分离前，血浆样本最多在冰浴环境中放置30钟注意事项•应激、震颤、兴奋、静脉淤血、运动锻炼会引起乳酸升高（2.5 ~ 5.0 mmol/L）,通常2个小时或更短时间内恢复正常。

•猫应激或挣扎时，会导致血浆中乳酸浓度增加10倍，临床判读时需要考虑病史。

•红细胞通过糖无氧酵解供能，同时会生成乳酸。

采血后如果红细胞分离不彻底，会引起乳酸结果的假性升高。

•样本的采集点具有检测局部乳酸水平的意义。

例如后肢瘫痪鉴别神经损伤或是血栓时，可以检测后肢血液乳酸浓度。

如果是血栓引起的，静脉阻塞时间越长，乳酸浓度越高。

•如果要送检，采血管内需要添加NaF（氟化钠），氟化钠具有抑制乳酸生成。

附件病例1猫肥厚型心肌病广州严国平动物医院黄琳娜医生患病动物：12月龄未绝育雌性家猫就诊原因及病史：主诉之前经常发生干呕，平时运动后呼吸会稍微急促，就诊前一晚患猫睡觉时出现干呕，呕吐之后没其他异常。

就诊当天下午洗澡，洗澡时挺激动，洗澡后咳嗽干呕。

每隔十分钟咳一次，每咳嗽一次持续一分钟，时间总共持续了一个小时，一个小时后稍微缓解。

体格检查：舌头粘膜偏紫。

张口呼吸，呼吸频率每分钟80次。

胸腔听诊有湿罗音。

毛细血管再充盈时间为＜2s。

皮肤弹性尚可未见明显脱水，腹部触诊不紧张。

体温为38.8℃，心率为200 次/分钟。

诊断计划：血常规、乳酸、SNAP Feline proBNP（猫心脏病快速检测试剂板）、X线、猫SNAP 二合一实验室检查结果：血常规检查红细胞血像——未见明显异常，血涂片也未见明显异常。

白细胞血象——嗜中性粒细胞升高，可能与患猫就诊时兴奋有关。

血小板像——血小板数量正常。

生化检查乳酸检测值为4.17mmol/L，高于3 mmol/L（参考范围：0.60 – 2.50），提示患病动物体内供氧不足或组织血液灌流不良，组织细胞内糖无氧酵解增强，导致体内乳酸浓度升高。

结合该猫体格检查时张口呼吸，呼吸频率和心率加快的临床表现，初步怀疑可能是心肺疾病引起的这一系列变化。

其他实验室检查：猫 SNAP proBNP 检测结果为阳性，提示心肌受到较大的伸展和压迫，该猫患心脏病的可能性较大。

可以通过影像学检查对疾病进一步确诊。

此猫之前是流浪猫，有户外生活史建议检查猫SNAP二合一（猫艾滋病/白血病），以防有免疫抑制情况，检测结果为阴性，排除这两种疾病感染可能。

影像学检查：心脏超声检查显示，左心室舒张末游离壁厚度7mm，二尖瓣SAM导致左心室流出道受阻，二尖瓣返流，诊断为肥厚型心肌病。

胸腔X线检查显示心脏增大，并伴有严重的肺水肿。

图1 胸腔正侧位X线检查诊断结果：猫肥厚型心肌病伴有肺水肿。

临床治疗及转归：采用利尿、降压、消炎、预防血栓、营养管理以及吸氧等一系列对症对因治疗外，还为患猫提供安静的环境并与犬只隔离。

经过三天吸氧ICU治疗后，出氧仓呼吸由每分钟80次下降为每分钟50次。

X线片复查肺水肿基本消失。

血常规检查无明显异常。

乳酸检测值为0.96 mmol/L，较治疗前明显降低，并恢复至正常水平，提示对该猫采取的治疗方案得到了积极的效果，全身供氧和血液灌流恢复正常，预后良好。

共治疗五天情况稳定后出院。

出院时建议动物主人要给患猫长期服用降压类药控制病情发展，必要时服用利尿药予以维持。

病例 2 一例犬胃扩张扭转病例上海鹏峰宠物医院张皎范金龙基本信息：10岁雌性未绝育古代牧羊犬体重35 Kg就诊原因：主诉就诊前一天晚上进食大量食物后出现呕吐，无食物呕出，吐出白色泡沫样粘液。

体格检查：精神沉郁，体温36.8℃，可视粘膜淡粉色，毛细血管再充盈时间CRT>2s,呼吸浅且急促，四肢无力，心率80次/分钟。

体表触诊有多处结节，肛门下有赘生物，腹围增大，结实。

诊断计划：血常规、生化（含乳酸）、凝血检查（PT、aPTT）、影像学检查（X线）实验室检查：血常规检查：红细胞血像——RBC、HCT和HGB参考范围内，但检测数值均接近参考范围上限，怀疑存在轻度的脱水。

白细胞血象——嗜中性粒细胞升高，淋巴细胞偏低，嗜酸性粒细胞降低，嗜碱性粒细胞偏低，没有提示存在杆状嗜中性粒细胞，怀疑是由于疾病引起的应激性白细胞血象。

血小板像——PLT和PCT降低，提示血小板数量降低。

PDW增加，提示血小板被激活，存在活化的血小板。

血小板数量降低需要留意动物的凝血状态。

生化检查：尿素氮、肌酐轻微升高，结合患犬的临床症状，初步怀疑是呕吐脱水引起的氮质血症。

血磷升高也可能是相同的原因。

乳酸检测值7.35 mmol/L, 明显升高，乳酸值高于6 mmol/L，提示组织灌流和血氧供应明显不足，预后不良。

凝血检查：aPTT（活化部分凝血酶原时间）正常，而 PT（凝血酶原时间）轻微延长，提示外源性VII缺乏或者是维生素K缺乏（或存在拮抗剂）。

需要留意动物凝血状态。

影像学检查：X光检查：图1 胸腔和腹腔侧位X线片影像学检查可见明显的胃扩张，可见胃内充满大量气体。

软组织折叠形成一个类似于胃的腔室。

扩张的的胃挤压其他脏器只是其他脏器移位。

挤压胸腔是造成患犬出现呼吸浅且急促一个很重要原因。

诊断结果：急性胃扩张扭转临床治疗和转归：建议主人手术复位，已告知主人情况危险，乳酸检测值明显升高，提示预后不良。

最终，患犬在诱导麻醉过程中抢救无效，死亡。

讨论：犬胃扩张扭转综合征常发于大型犬或者深胸的犬种，随年龄增长，发病率会增加。

采食大量食物以及采食后运动是常见的发病诱因。

胃扭转发病急，胃扩张扭转会引起胃部血液流入和流出受阻，导致血液停滞，甚至会形成血栓。

胃部血液停滞致增加乳酸的生成。

乳酸是急重症病例存活率和预后判断的一项重要指标。

本文中的患犬乳酸检测升高显著（>6 mmol/L[1]），提示患犬胃部由于扩张扭转血液灌流和组织供氧很差，预后不良，最终由于病情严重在麻醉诱导过程中死亡。

对于判断胃扩张扭转患犬存活率，单凭乳酸初次检测值也会有局限，连续监测乳酸值对于患犬存活率进行预判会更为准确[2]。

参考文献：[1] De Papp E1, Drobatz KJ, Hughes D. Plasma lactate concentration as a predictor of gastric necrosis and survival among dogs with gastric dilatation-volvulus: 102 cases (1995-1998). J Am Vet Med Assoc. 1999 Jul 1;215(1):49-52.[2] Green TI1, Tonozzi CC, Kirby R, Rudloff E. Evaluation of initial plasma lactate values as a predictor of gastric necrosis and initial and subsequent plasma lactate values as a predictor of survival in dogs with gastric dilatation-volvulus: 84 dogs (2003-2007). J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2011 Feb;21(1):36-44病例3 一例脾脏肿瘤病例北京明安星动物医院刘德医生和段盟医生患病动物：豆豆，7岁未绝育雄性约克夏犬就诊原因：食欲减退、腹围增大病史：该病例为转诊病例，2016.10.12首次发病就诊。

2016.11.12转诊过来，动物表现为食欲减退，腹围增大。

体格检查：动物腹围增大，体温为38.2℃，呼吸20次/分钟，心率为160 /分钟。

可视粘膜粘红，毛细血管再充盈时间（CRT）＜2s，体重2.85 kg，体况评分5/9，背部毛发稀疏，皮肤弹性正常。