主动脉手术深低温停循环策略ppt课件

症 ． 较理 想的脑 保 护方法 。 是 Ｒ Ｐ的 主要适 应证 是 主动脉 弓、 腹 主 动脉 的 Ｃ 胸 置换 和成形 术 。 可 以用 于 治 疗动 脉 大 量 气 栓及 肾 还 移植 、 肾癌、 下腔 静脉 癌 栓切除及 肺 栓塞 栓子切 除 等 手术 。本组 ４ 中 ｌ 为手术 造成 的 主动脉 损伤 ， 例 例 ３ 例 为 升主动脉 瘤 ， 其中 ２例为 Ｄ Ｂｋｙ Ｉ型 ， 为 ｅ ａｅ １例
时脑 供血 量并不 增 加． 而且 引起 脑水 肿， 灌注流 量一 般根 据 压 力 而 适 当 调 节 。 本 组 ＲＣ Ｐ流 量 ３０～ ０
５０ ／ ｎ 压力为 ２５ ．ｋ ａ ０ｍｌ ， ｍｉ ． ～４ ０Ｐ 。为加 强脑保护。
在 Ｒ Ｐ期间头 部均 放置 冰帽 。 Ｃ Ｇｒｐ 实验 中证 实 阻 断 Ｉ ｉ ｐ在 ｅ ＶＣ的 Ｒ Ｐ可 能 因 Ｃ 脑 水肿 而 导 致 行 为 恢 复 缓 慢 及 组 织 学 损 伤 较 重 。 Ｔｔ ａｕ等实验研 究表 明 ： 灌注（ Ｐ 和 Ｒ Ｐ组 ５天 顺 ＡＣ ） Ｃ 内行为 完全恢 复。下 腔 静 脉 阻断 Ｒ Ｐ组 （ Ｃ ．） Ｃ Ｒ Ｐ０ ， 恢 复率 ８ ％， ３ 单纯低 温 停 循环 （ Ａ） Ｈｃ 组恢 复率 仅 为
跳 。 Ｒ Ｐ 流 量 ３ ０～ ５ ０ ／ ｎ Ｃ ０ ０ ｍｌ ｍｉ ．压 力 ２． ～ ５
Ｄ ＢｋｙＩ型合并 弓降部双狭窄。在临床应用中， ｅ ａｅ Ｉ 大 多研 究者 将 灌 注 压 力控 制 在 ２ ６ ．ｋ ａ 公 认 ． ～４０ Ｐ ， 在 ３ ３ ｋ ａ较 为合 理 ， ．３ Ｐ 因为 静 脉 压 力 高 于 ３３ｋ ａ ．３Ｐ
血运和氧气以维持细胞的有氧代谢， 足以缩短大 但
脑完 全缺血 的时 间， 轻脑 缺血 的程度 。 低温 情况 减 在

• 严重的心瓣膜疾病或冠心病 • 无法建立旁路循环 • 瘤体过于巨大，无法阻断 • 无法承受手术的高龄患者
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讨论
• 优点
• 旁路循环+分段停循环 → 脏器缺血时间短 • 避免长时间体外循环的缺点 • 术后早期死亡率 ↓ （3.7% vs 7.94%） • 大脑并发症 ↓ （3.85% vs 9.52%） • 呼吸系统并发症 ↓ （11.54% vs 25.4%）
资料项目
手术时间（小时） 降主动脉阻断时间（分钟） 脊髓缺血时间（分钟） 内脏缺血时间（分钟） 气管插管时间（小时） ICU治疗时间（天） 红细胞（U） 血浆（L） 血小板（U）
N（―Χ±s，范围）
8.78±1.60 13.78±3.77 19.19±3.93 25.19±5.88 24.62±21.70 1.84±1.29 23.61±15.63 2.64±2.18 2.52±1.34
与本医疗组既往深低温停循环数据比较
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Байду номын сангаас 讨论
▪ TAAA手术中的脊髓保护
▪ 肋间动脉重建（重要） ▪ 辅助治疗措施
▪ 诱发电位 ▪ 脑脊液引流 ▪ 药物 ▪ 低温
动脉管法肋间动脉重建
补片法肋间动脉重建
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结论
常温非体外循环全胸腹主动脉替换术安全、有效
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Thank You！
红色箭学头习示交旁流P路PT循环血流方向
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手术方法
第二步： 重建肋间动脉恢复脊髓血供
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手术方法
第三步：重建内脏血管完成手术
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让手术台不再冰冷 给患者一个温暖的“家”
术中低体温的预防
1
2
36℃：寒颤，收缩外周血管，加快代谢率，产热增加 32℃：代谢减慢、意识模糊、瞳孔散大、寒颤减弱、心动
过缓、心电图出现J 波 31℃：血压测不出、代谢性酸中毒 30℃：肌肉僵硬、呼吸脉搏弱、代谢率降至正常50% 28℃：心脏受轻微刺激随时发生心室纤颤 26℃：意识丧失，瞳孔对光反射消失，呼吸停止 24℃：自发心室纤颤，肺水肿，凝血功能紊乱 20℃：心跳骤停
麻醉药物
体腔暴露 冲洗液未加温
输注液体、血制 品未加温
其他原因
7
个体因素
老年人
早产儿、低体重儿
8
环境因素
手术室的环境：层流
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麻醉药物 影响
全麻抑制体温调节中枢 肌松药，肌肉产热减少
(°C)
全身麻醉致低体温的特征模式
0
核 -1 心 体 温 -2
-1.6oC
-3
0
2
4
6 经过时间 (h)
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术中体腔 暴露冲洗 液未加温
手 暖 了
家不
！再 冰
就
冷
暖
，
了
给 患
。
者
一
回顾总结
1.低体温的概念? 核心体温低于36℃
2.低体温的预防措施？ 术前访视减压力、室温调节要适宜 体温监测贯始终、液体加温再使用 盖好衣被少暴露、儿童老人多关注 用心温暖患者心、无影灯下暖如春
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感谢聆听 敬请
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低体温预防及措施
心理疏导
保暖肩垫
调节室温 用心温暖
暖心棉衣
维持室温
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低体温预防及措施
注意覆盖
减少散热

由基清除剂 、 钙拮抗剂 、 神经保护药 、 活性蛋 白 Ｃ） 。 等
２ Ｄ－ Ａ 主 动 脉 外 科 手 术 期 间 Ｓ Ｉ 测 可 行 性 及 意 义 ＩＣ Ｉ Ｃ 监
灌注不足可能有很 多原 因，Ｓ Ｐ可能提供 不定量 关 系的信 ＳＥ
号。
主动脉手术 中横夹主动 脉所致 的脊髓损 伤是脊 髓 的缺 血缺氧性损害和再灌 注损伤 的共同结果 。脊髓缺 血后脊 髓 神经细胞有剧烈 的病理生理改变 ， 使得通过检测血液 或脑 脊 液 中某些特异性生化标 记物来 判断神经 损害 的有 无及其 损 害的程度成为可能 ， 为准确掌握神经系统保 护药物 的应用时 限而减轻神经细胞 的损伤提供理论依据 Ｊ 。
１ ＤＨ ＣＡ 主 动 脉外 科手 术 与 脊髓 缺 血 性 损 伤 （ Ｃ ） Ｓ Ｉ 涉及 主 动脉 弓及 弓 上 动 脉 等 复 杂 的 主 动 脉 外 科 手 术 需
还能逆转时 。对于脊髓缺血 损伤早期 检测 中的任何 改善都
提醒 医生可能存在 的可逆性伤害 ， 并可为他们提供指导性 的
旁路 、 左心 房或肺静 脉一股动 脉转流 、 心房或 股静 脉一股 右
动脉体外循环 、 体外循环 Ｄ Ａ、 ＨＣ 脑脊 液减压引流 、 椎管 内局 部低温或用药 、 间动脉 重建和预 防性全身应 用药物 （ 自 肋 氧
阴性结果 的发生率 。并 且在 手术 中对 于下肢 的脊髓损伤 常会 发生 ， 但临床上 直 到术后麻醉作用 已消退 ， 患者 可 以完全评 估 时 ， 可 以确 才 认神经损伤 的发生 。而通常情况下 ， 患者术后需要长时 间内 保持镇静 。因此 ， 建立 和确认在术 中及术后急性脊髓缺 ｆ 发 ｆ Ｉ Ｌ 作早期 的检测方法将是极其重要的 ， 特别是有时这种并发症

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体外循环术中的监测
*动脉压、中心静脉压、泵压、
血 气 分 析、电解质
pH 7.452 P CO2 35mmHg P O2 456mmHg Hb 7.2 g% BE 3.1mmol/L SE 3.3mmol/L K+ 4.9mmol/L Na+ 142mmol/L CL- 101mmol/L Ca++1.21mmol/L
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1974年—第1台国产小儿体外循环机
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体外循环 Cardiopulmonary bypass
Dr John Gibbon and his first heart-lung machine (1939)
John Heysham Gibbon
（1903-1973）
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1953 Gibbon ASD closure by heart-lung machine
32 32～28 28～20 20～15 3～ 4～ 10～ 40～60 80 80～60 60～25 25～15
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体外循环的建立
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体外循环的建立
• 全身肝素化
体重
3mg/kg
晶体预冲液 1mg/dl
血制品
4mg/dl
• 监测活化凝血时间
正常 120 秒
开机 480-600秒
心内操作、病体循环、鱼精蛋白中和肝素
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停搏液作用机制： a. 高钾(一般＞10mmol/L)，能立即停止心肌电
机械活动； b. 低温停搏液（4℃）使心脏局部进一步降温； c. 提供能量、氧气及代谢底物，带走代谢产物； d. 提供缓冲对，缓冲酸中毒、稳定细胞膜； e. 具有高渗透压，减轻心肌水肿。

证 心 脏 电 除 颤 仪处 于 完 好 状 态并 能熟 练使 用 。密 切 观 察 患 者
的 病 情 变 化 和 手 术 进 程 ， 时 做 好 抢 救 准 备 。③ 器 械 护 士 配 随
合 ： 规 显 露 胸 腹 主 动 脉 后 ， 者 全 身 肝 素 化 （ ／ ｇ ， 常 患 ３ｍｇ ｋ ） 经
配合方法介绍如下 。
左 侧 股 动 脉 、 动 脉 分 别 套 带 ， 规 插 入 动 脉 插 管 ； 侧 股 静 腋 常 左 脉 插 入 特 制 的 右 房 二 阶 梯 引流 管 至 右 心 房 内 ， 膈 神 经 上 方 于 １５ｃ 切 开 心 包 后 ， 置 左 心 尖 引 流 管 降温 ， ． ｍ 放 行股 静 脉 、 动 股 脉、 动脉全身转流降温 ， 腋 降温 期 间根 据 动 脉 瘤 近 端正 常血 管 的直 径 选 择 ２ ｍｉ 或 ２ Ｔ 的 ４分 支人 造 血 管 ； 人 造 血 管 ６ Ｄ ． ８ｍｌ ｌ 将 的长 度 剪 至 患 者 左 锁 骨 下动 脉 与 腹 腔 干 之 间 胸腹 主 动 脉 的 长 度 以备 用 。待 鼻 咽 温 降 至 １ ８℃ ～２ ０℃ ， 温 降 至 ２ 肛 ４℃ ～ ２ ６ ℃时 ， 降 温 ， 之 全 身 停 循 环 ， 除 动脉 瘤 。 毕 ，２号 细 针 停 随 切 术 ２ 头排 气 ， 开放 人 造 血 管 的 阻 断 钳 ， 复 全 身 体 外 循 环 ， 恢 同时 复 温 至 肛 温 ３ ． ６５ Ｃ以 上 、 咽 温 ３ 鼻 ５℃ 以 上 ， 止 体 外 循 环 ； 停 拔
深低温停循 环胸腹主动脉替换术 的
护 理 Байду номын сангаас 合
于仲 芬 绍 ， 芹。
松 龙 各 １ ／ｇ 恢 复 循 环 时 给 甘 露 醇 ０ ５ｇ ｋ ； 循 环 时 ５ｍｇ ｋ ； ． ／ｇ 停

中流量
2.0~2.2
50~80
高流量
>2.4
>80
婴幼儿可达 3.5
儿童
2.8 -3.2
成人
2.0-2.4
血压监测、控制
• 血压： 影响血压的因素有灌注流量、血管张力、麻醉程度、手术创伤、
血液稀释（儿茶酚胺浓度降低，血液粘度下降）与渗透压、温度（低温 抑制血管运动中枢，血管扩张）和侧支循环状况；心脏搏动灌注变为人 工泵平流式灌注
体外循环简介（2）
体外循环的目的
• 为手术提供一个安静、少血的手术环境 • 维持各器官的氧供需平衡
常温体外循环
浅低温体外循环
体外循环 灌注技术
中低温体外循环 深低温体外循环 深低温停循环
转流方法
• 根据手术难易、时间长短、手术要求选择 不同的转流方法、温度、血流量
• 原则：温度-血流量相匹配，维持氧供氧耗 平衡，防止机体缺氧
预充胶体量={[血容量+预充量-血容量×术前HCT-库血量×库血HCT)]/(1+晶/胶)}×(1-晶/胶)
放血量=[血容量×（1-术前HCT）-（血容量+预充量）×预计HCT]/术前HCT
参考公式
预充总量=晶体总量+预充胶体量+库血HCT×库血量 预充胶体量=预充人工或天然胶体+预充血浆+（1-库血HCT）×库血量
• 一般低温体外循环：30-28℃，用于较简单的 心内直视手术
• 深低温体外循环：25-20℃，用于较复杂 的长时间心内直视手术
• 深低温停循环：鼻咽温20℃以下，用于婴幼 儿及大血管手术
体外循环
流量
血压
应激
微循环 灌注
内环境 稳定

经醒 脑 静 、 复康 、 素 等 药 物 积 极 治 疗 １ 脑 激 ０天 后 意 识恢 复 ， 神经 系 统后 遗症 。 无 ２ １ ２ 瞳 孑 的 观 察 观 察 内容 包 括 瞳 孑 的 对 光 反 ．． Ｌ Ｌ 应 及其 灵 敏度 、 Ｌ 瞳孑 的大 小 及 形 状 ， １次／ ～２ １ ｈ直至 麻 醉清 醒 。一 侧 瞳孑 散 大 ， Ｌ 多提 示 中脑 受 压 ； 瞳散 双
了条 件 ， 同时也 对 人 体 脏 器 特 别是 脑 组 织 造 成 了不 可避 免 的损 害 。据 报 道ｕ ， 当前 系 列 心 肌 保 护措 ｊ在
状 态 、 无 不 随意运 动 ， 无 反射 及 病理 反 射 等 。 有 有
２ １ ４ 精 神症 状 的 观察 精 神 症 状 可 表 现 为 意 识 ．．
病 人意 识状 态 ， 范 围 ３～１ 其 ５分 ，５分 为完 全 正 常 ， １ ＞８分 提示 病 人 预后 较 好 ， ８分 以 下 的病 人 预 后 较 差， ＜５分 者 死 亡 率 极 高 ｊ 。意 如下 。 现 １ 临床 资料 １ １ 一般 资 料 ． 本组 ９例 ， 性 ４例 ， 男 女性 ５例 ， 年
清醒 ６ ｈ后 出现 昏迷 ， 经积 极治 疗 １ ０天后 意 识恢 复 ， 无 神经 系统 后 遗 症 ， 有 一 过 性 神 经 系统 损 伤 的 ２例 体征 及 临床表 现 ， 例 发生 低心 排综 合征 。 １ ２ 术 后监 护 ２ １ 神经 功 能 监 护 Ｃ Ｂ技 术 为 心 血 管 手术 创造 ． Ｐ
１ ２ 治疗 结 果 本 组 ９例 均 痊 愈 出 院 。 １ 麻 醉 ． 例
大 、 光反 应 消失 ， 示 中脑 严 重 损 伤 ； 瞳 呈 针 尖 对 提 双 样 ， 示 脑 室／ 网膜 下 腔 出 血 以及 药 物 中 毒 ， 现 提 蛛 发