结直肠癌肝转移97例外科治疗分析随着生活水平的提高和人们饮食结构的改变，结直肠癌（colorectal cancer，crc）在我国普通人群的发病率承逐年增高的趋势。
其远处转移是影响crc预后的重要因素，肝脏转移在crc 远处转移中最为常见。
且肝转移是结直肠癌患者死亡的重要原因，资料表明，结直肠癌肝转移患者的平均生存时间只有一年半左右。
因此如何通过合理有效的治疗延长患者的生命是医师面临的问题。
本文回顾性分析我院收治的97例结直肠癌肝转移患者的临床资料，探讨几种治疗措施对预后的影响。
1、材料与方法
1.1 一般资料：收集我院自2007年3月至2010年12月收有
较完整随访资料的结直肠癌肝转移患者97例，男68例，女29例，年龄35-86岁之间，中位年龄61.3岁。
原发肿瘤位于结肠62例（其中：右半结肠43例，乙状结肠19例），直肠35例；同时伴肝转移66例（66.7%），异时肝转移31例（33.3%）；病灶位于单侧肝脏36例（左肝10例、右肝26例），双侧肝脏61例。
肝转移灶最大直径＜3cm82例，3-5cm6例，＞5cm3例。
肝转移灶1个76例，2个19例，超过3个2例。
所有病例均经术前、术后ct证实，或术中探查或切除标本做病理学检查证实。
1.2分组：根据患者接受的治疗方法分4组为：（1）肝转移灶切除术组：25例中，手术探查发现肝转移者10例，其中单个转移灶7例，多个转移灶3例。
术后b超、ct检查发现肝转移者15例（6
个月以内2例，7一12个月5例，13一24个月7例，超过24个月1例），其中单个转移灶11例，多个转移灶14例。
25例中发现肝边缘有转移灶而同期切除肝转移灶者8例，2例肝动脉结扎加无水乙醇注射，3例先行肝动脉结扎加置化疗泵化疗4一6个月后再行二期手术切除，10例分期手术切除肝转移灶。
行肝癌不规则切除6例，左半肝切除3例。
手术死亡率为0。
术后并发症发生率为17.8（5/28）2例皮肤裂开，1例肝脓肿，1例肠粘连，1例肺炎。
（2）经肝动脉介人治疗组：方法有肝动脉灌注化疗和栓塞化疗，方案为5-fu+顺铂（奥沙利铂）、5-fu+丝裂霉素、5-fu+比柔比星。
21例采用灌注化疗，18例采用栓塞化疗。
（3）全身化疗组：方案有folfox、folfiri和cape0x±西妥昔单抗。
化疗6-12次，平均8.5次。
（4）支持治疗组：仅以对症支持治疗延长患者生命。
1.3 随访：所有病例均采用电话方式随访至2011年1月。
随访时间平均为16.3个月。
1.4 统计学分析：用spss1
2.0统计软件进行统计分析。
2结果
手术组术后生存时间为4-91个月，1、2、3、5年累积生存率分别为72%、60%、40%和28%。
8例术后生存时间超过4年，其中1例患者为无瘤生存，目前生存时间72个月。
16例死于肿瘤复发转移（再发肝转移11例，肝、肺转移2例，腹腔种植转移3例）。
介人治疗组生存时间为3-70个月，1、2、3、5年累积生存存率分别为53.1%、34.3%、25%和6.3%。
生存超过2年的11例患者中，
死亡7例，带瘤生存的4例。
全身化疗组生存时间5-56个月，1、2、3、5年累积生存率分别为56.1%、26.8%、9.8%和0。
本组生存两年以上者11例，死亡8例，带瘤生存3例。
支持治疗组生存时间2-16个月，1、2年累积生存率分别为16.7%和0。
4组患者1、2、3、5年累积生存率和平均生存时间比较有差异有统计学意义。
97例例患者不同治疗方法的生存状况
组别例数平均生存时间（月）x2 自由度p值
±s 95%可信区间
手术切除组25 36.2±7.3 22.1-49.7 58.3 0
介入治疗组32 21.3±3.4 15.5-27.7
全身化疗组41 21.5±3.3 15.1-28.9
支持治疗组24 5.9±0.9 4.3-7.2
合计97 16.3±1.2 2.2-70.
3讨论
结直肠癌肝转移的手术治疗：手术切除肝脏转移灶能够有效延长患者的生存期，甚至完全治愈。
本组25例行肝转移灶切除的患者，平均生存时间达到36个月，5年生存率达28%，有1例术后生存时间超过5年且为无瘤生存达到完全治愈的标准。
对于在行结、直肠癌手术中同时发现位于肝边缘的转移灶，可同期做肝转移癌局
部不规则肝叶切除（本组有6例。
如切除有困难或肝内有多发转移灶者，可行肝动脉结扎加无水乙醇注射或肝动脉插管化疗加肝动脉结扎术，术后有可能使肿瘤缩小，从而获得二期手术机会（本组有2例），近年来也有学者主张分期切除，我们认为同时还是分期切除应视术中情况、原发灶的范围等综合而定，如同期手术可借助术中b超，仔细检查是否有其他微小病灶，一旦发现应尽可能一并切除，分期手术应密切随访，明确病灶的数目，手术时机以原发灶切除后3-6个月为宜。
肝动脉灌注化疗和肝动脉栓塞化疗：适用于不能或不愿切除的患者，以及手术后肿瘤再发的患者，该种方法能够在一定程度上延缓肿瘤的生长速度，延长生存时间。
介入化疗的优点为可提高病灶内化疗药物的浓度，发挥化疗的最大作用，而对于正常肝脏组织的影响较小，同时减少化疗药物的全身毒性。
栓塞化疗的栓塞剂还能阻断转移灶的血供，使其缺血坏死。
本组中有多例患者通过介人化疗获得较肝转移癌平均生存时间更长带瘤生存。
全身化疗：全身化疗组有4例生存4年以上，说明化疗药物在一定程度上可以抑制肿瘤细胞的快速生长。
目前通过folfiri和cape0x±西妥昔单抗（推荐用于k-ras基因野生型患者）folfiri 和cape0x±贝伐珠单抗方案治疗，部分肝转移患者可获得手术切除的机会。
由于肝脏以及机体的其他部位有可能存在隐匿的微小转移灶或癌细胞团块，因此，肝转移灶切除或介入化疗术后的患者仍应辅以
全身化疗，这样能够增强手术或介入治疗的效果。
本组1例患者在肝转移灶一期切除后18个月又发现多发肝、肺腹腔等多个脏器发生转移，其间进行又多次全身化疗，该患者仍带瘤生存了36个月。
总之，积极的治疗是提高结直肠癌肝转移患者远期疗效的最重要因素，肝转移灶手术切除是首选治疗措施，部分肝转移灶不能实行1期切除的患者，以治疗后转化为可切除的患者仍应接受手术治疗。
经肝动脉介入化疗或单纯的全身化疗能延长患者的生存期。
对于结直肠癌肝转移患者而言，多种方法的联合治疗可能更有利于提高患者的远期治疗效果，延长患者的生存时间。
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