结直肠癌肝转移外科治疗的进展
发表时间：2015-05-04T12:55:11.217Z 来源：《医药前沿》2014年第34期供稿作者：冯国绸
[导读] 结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤疾病，严重威胁人类健康，世界上每年均有一百万以上的新增病例，近一半的患者因该病死亡。
冯国绸
(广西贺州市中医医院外1科广西贺州 542899)
【摘要】结直肠癌肝转移高发生率和高死亡率，是结直肠癌预后的重要影响因素。
目前以手术切除为主的综合性治疗及个体化的治疗，逐渐被临床广泛应用。
现将结直肠癌肝转移外科治疗作一综述。
【关键词】结直肠癌；肝转移；外科治疗；进展
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）34-0349-02
结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤疾病，严重威胁人类健康，世界上每年均有一百万以上的新增病例，近一半的患者因该病死亡。
约一半以上的结直肠癌患者循血行转移肝脏，而肝转移是结直肠癌预后的重要影响因素之一，亦是结直肠癌患者最主要的致死原因之一。
本文就近年来国内外文献对结直肠癌肝转移的外科治疗进展进行综述。
1.手术适应证
目前手术切除肝转移癌灶是结直肠癌肝转移患者唯一可能获得治愈的最佳手段。
随着肝切除术的改进和提高，肝切除术的相关并发症和死亡率明显降低，手术安全性已显著提高。
既往肝转移癌的手术切除适应证限于癌灶限于半肝、转移病灶≤3个、结直肠癌根治术后1年以后出现肝转移、肝门淋巴结或肝外他处无转移、并要求切缘于病灶外1cm以上正常肝组织，确诊时只有10%-15%患者有手术机会。
中国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（V2010）》[1]在传统手术指征的基础上改进和扩大手术指征：（1）结直肠癌原发病灶能够或已行根治性切除；（2）根据肝脏解剖和肝转移灶可以完全切除（R0），保留足够的肝功能，残肝容积≥30%-50%；（3）患者一般情况良好，无不可切除的肝外转移灶。
2.手术禁忌证
术后残肝容量不足，结直肠癌原发病灶无法根治性切除，心肺功能无法耐受手术，肝外广泛转移者不宜手术治疗。
3.可切除的结直肠癌肝转移的治疗
直肠癌肝转移可分为同时性肝转移和异时性肝转移，同时性肝转移即结直肠癌确诊时已有肝转移灶，而异时性肝转移则在结直肠癌根治术后一定时间后在复查时发现肝转移灶。
一直以来结直肠癌合并肝转移的手术时机存在争议，争议的主要焦点为同时切除还是二期切除。
结直肠癌同时性肝转移较异时性肝转移生物学恶性程度更高，既往认为原发灶与肝转移灶应分期切除，即在结直肠癌完全切除术后2-3月后再行肝转移瘤切除，如此能保证手术的安全性，但是分次手术需2次手术打击，手术和麻醉等相关风险较大，住院时间长，增加医疗费用。
分期手术会延迟术后化疗，可能致肝转移瘤进展，病灶由可切除致不能切除。
周伟平等[2]认为，有以下情况，可考虑I期切除原发病灶与转移灶：原发病灶能根治切除，肝转移病灶≤4个，残肝量≥1/2，无肝功能不全或Child B级与C级肝硬化等，能在同切口切除结肠肿瘤与转移瘤。
因此同时性结直肠癌肝转移患者手术治疗应个体化，根据患者年龄，体质，结直肠肿瘤的大小、病理分型，肝转移瘤的数目、侵犯范围及当前医院的医疗技术水平来决定，为了手术安全、减少并发症，提高生存质量，有选择性的行同期或分期手术。
据研究认为，在结直肠癌肝转移病人经手术治疗后的复发灶，只要患者身体状况和肝功能允许，再次肝转移灶手术切除，仍然是安全的，其生存率和首次手术切除类似。
4.不能切除的结直肠癌肝转移的治疗
一般认为患者体质原因而不能承受手术打击，原发病灶不能根治，肝转移瘤切除后残肝量不足以维持正常功能，肝外不可切除的转移灶者称为不可切除的结直肠肝转移病。
因只有10%-20%结直肠癌肝转移患者有机会行手术切除治疗，而80%-90%的患者在原发灶确诊的同时就已失去根治性切除机会，5年生存率在1%-2%左右。
对不能切除的肝转移瘤患者，通过转化治疗使不能切除的转移病灶转化为可切除[3]。
即在术前行辅助治疗，如新辅助化疗、介入治疗及射频消融治疗等，使转移病灶转化为可切除，提高生存率，延长生存时间。
新辅助化疗亦有一定的不足，化疗造成肝功能损害肝毒性，如奥沙利铂化疗相关的肝血管病变，伊立替康化疗相关的非乙醇性脂肪肝，氟尿嘧啶对肝功能损害明确。
对于不可切除的结直肠癌肝转移行辅助化疗，待肿瘤转化为可切除时，即行手术治疗，以提高生存质量和生存时间。
5.结直肠癌肝转移的化疗
5.1 术前化疗
理论上术前新辅助化疗可以早期清除临床上未发现的微小病灶，缩小病灶及抑制转移癌灶进展，提高手术切除率[4]。
NCCN推荐一线化疗方案以FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX、5-FU/LV或卡培他滨4种为主。
为降低化疗不利影响，原则上在6个疗程以内，2-3个月完成并行手术[5]。
延长术前化疗疗程不但无益，而且会产生严重的肝功能损害及化疗副作用。
但是，对于不可切除的结直肠癌肝转移瘤通过化疗，使其转化为可手术切除。
5.2 术后化疗
对于可切除的转移瘤病灶术后辅助化疗应为首选方案，建议肝转移瘤术后的患者行术后辅助化疗，化疗6个周期，行术前辅助化疗者的术后化疗可适当缩短时间[5]，完成化疗疗程后定期复查相关指标及随访。
6.结直肠癌肝转移的消融治疗
消融治疗是通过冷热效应使肿瘤蛋白质凝固变性坏死的原理，达到治疗肿瘤的目的。
消融技术具有方法简单，可重复使用，创伤小等优点，但是对于可切除的结直肠癌肝转移患者，因手术切除后生存期明显高于消融治疗，所以消融治疗是不可能代替手术治疗的。
消融治疗适用于不可切除的结直肠癌肝转移瘤、有严重基础疾病或拒绝手术的患者，以控制转移瘤的发展，延长生存时间。
消融治疗方法主要有射频消融、微波消融、冷冻消融、激光消融、超声消融及化学消融等。
综上所述，随着医疗技术的不断更新发展，结直肠癌肝转移的外科治疗也取得了巨大的进展，主要体现在手术理念的更新、手术适应症的扩大、手术根治切除率的提高、手术前后的辅助治疗及延长了术后生存时间等。
但是对于肝转移瘤的治疗仍以手术切除为主，手术根治性切除肝转移瘤仍是唯一能治愈结直肠癌肝转移的手段，腹腔镜肝转移瘤手术切除是安全有效的，但远期疗效有待进一步研究。
个体化
治疗肝转移瘤是结直肠癌肝转移治疗的趋势，根据不同患者的体质条件、基因类型及病理组织学等特点，制定个体化方案以提高疗效和延长生存期。
参考文献
[1] 中华医学会外科学分会胃肠外科学组，中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中国抗癌协会大肠癌专业委员会.结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2010版）[J].中华胃肠外科杂志，2010，13（6）：457-470.
[2] 周伟平，吴孟超.结直肠癌肝转移的治疗进展.中华胃肠外科杂志，2005，8：9-10.
[3] 薛雾松，周春宇，刘会良，等.不可切除的结直肠癌肝转移治疗方案的进展[J].中国医药指南，2012，10（15）：84-87.
[4] 白东晓，李保中，肖建安，等.FOLFOX化疗在结直肠癌肝转移手术中的临床分析[J].医药论坛杂志，2011，32（8）：92-94.
[5] 中华医学会外科学分会胃肠外科学组，中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中国抗癌协会大肠癌专业委员会.结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（V2013）[J].中国实用外科杂志，2013，33（8）：635-644.。
