老年慢性肾功能不全(二)

中华保健医学杂志２０１０年６月第１２卷第３期ＣＩｌｉｎＪＨｅｆｌｔｌＩＣａｒｅＭｅｔ］，Ｊｕｎｅ２０１０。Ｖｏｌ１２，Ｎｏ．３老年慢性肾功能不全（－－）张晓英［关键词】肾功能不全；慢性肾脏病；诊断；治疗；老年［中图分类号】Ｒ６９２［文献标识码】Ａｄｏｉ：１０．３９６９，ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—３２４５．２０１０．０３．０４０１０慢性肾衰竭是不可逆性的还是可逆性的？２０年前慢性肾功能衰竭定义为各种原因引起肾脏损害和进行性恶化不可逆的综合征。当时Ｍｉｔｃｈ等提出慢性肾功能减退有进行性加重现象，血肌酐浓度倒数（Ｉ／ＳＣｒ）与时间呈负相关．随时间推移．该值呈线形相关性下降。人们认为～旦肾功能减退．每年以一定速度恶化，多持悲观态度。近年来对该机制进行了多方面的研究。在防治方面也取得了很大进展，如将糖尿病肾病的肾脏移植给无糖尿病的患者．发现其系膜增生可以逆转：糖尿病肾病患者经胰腺移植后．肾病也有好转。ＡＣＥＩ类药物在延缓肾功能恶化方面也取得良好的效果，在基础研究中．对防止纤维化的探讨和措施已出现不少好苗头．对肾功能受损尤其早期不可逆的观点有了新的突破。何况ＣＲＦ急性恶化往往有危险因素参与。如原有肾脏疾病的复发和加重、血容量不足、严重感染、肾毒性药物、泌尿道梗阻以及严重高血压等．处理及时，往往具有一定的可逆性。１１血肌酐浓度下降。是否说明病情好转？一般情况下ＳＱ升高。说明肾脏清除废物能力下降。肾功能恶化。但我们知道血肌酸（９８％）存在于肌肉。经过肝脏代谢转为血肌酐。病情危重的患者，肝功能受损或肌肉减少，ＳＣｒ可减少；当进水少、不显性失水、下尿路不通畅等原因可使尿量减少。ＳＣｒ升高。另外，肌酐除从肾小球滤过外，还可被肾小管分泌．当ＳＱ升高时，肾小管分泌更多，常易高估患者的肾功能。例如患者体重有较大变化。全身肌肉总量变化，则影响ＳＣｒ的变化。某患者２００２年ｓｃｒ为３Ｄｍ则，体重７０ｋ，到２００７年病情没有减轻．体藿减为５５ｋｇ．ＳＣｒ为２．８ｍｇ／ｄｌ，患者以为他的肾功能好转．其实是假象。患者明显消瘦，肌肉显著减少．体内ＳＣｒ减少，实际肾功能已经恶化。虽然目前常用Ｓｃｒ来反映肾功能．但它受多因素影响．不能片面、绝对地看待ＳＣｒ指标。相对而言，肌酐清除率更能客观地反映肾小球滤过率。１２何谓慢性肾功能不全患者的一体化治疗？尽早发现进展的肾脏疾病，给予干预治疗：延缓肾功能不全的发生和进展．防治尿毒症的并发症发生：完善肾脏替代治疗前的准备．适时开始及正确执行；提高生活质量和回归社会能力．这一连续过程即慢性肾功能不全患者的一体化治疗。１３慢性肾功能不全患者治疗目标是什么？治疗目标：消除毒素．缓解症状，延缓病情进展。具体达作者单位：１００８５３北京．解放军总医院标值见表５。表５慢性肾病一慢性肾衰的治疗目标－２４５・

项目目标血压ＣＫＤ第ｌｏ期（ＧＦＲ≥１５ｍｌ／ｍｉｎ）２４ｈ尿蛋ｆｌ＞ｌｇ或糖碾病肾病２４ｈ尿蛋白＜ｌｇＣＫＤ第５期（ＧＦＲ＜１５ｍｌ／ｍｉｎ）２４ｈ尿蛋白糖尿病患者血糖ＨｂＡ｝ｃＧＦＲ下降速度ｓｃｒ升高速度＜１２５ｎ５ｎｌｎｌＩ－ｌｇ

＜１３５／８５ｌｎｍＨｇ

＜１４０／９０ｍＨｇ

面．５－１．０ｇ

空腹５ｎ＿７．２ｍｍｏｌ／Ｌ（９０—１３０ｍｇ『ｄ１）

睡前６．１—８．３ｍｍｏｌ／Ｌ（１ＩＯ－１５０酬）

＜７％１个月《ｏ．３ｍｌ／ｍｉｎ或１年“ｍｌ／ｍｉｎ１个月“ｔｕｎｏｌ／Ｌ或１年＜５０ｔｕｎｏｌ／Ｌ

１４慢性肾功能不全患者应如何进行非透析治疗？１４．１治疗原发病和纠正可逆因素各种原发性肾小球病早期治疗至关重要．如原发性肾病综合征中．微小病变型肾病经正规的激素治疗可完全缓解：膜性肾病早期予激素及细胞毒药物治疗约６０％患者可缓解：继发性肾病综合征中．糖尿病肾病已成为发达国家ＣＲＦ的第一位病因．而糖尿病的早期发现和及时控制血压、血糖等治疗，可延缓肾脏等病变的进展：对于动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄，通过介入等方法解除狭窄．可以明显改善症状，稳定肾脏功能。对于梗阻性肾病．及时解除泌尿系梗阻是防止肾功能恶化的关键。１４．２高热量、低蛋白饮食（ＬＰＤ）其基本点是高热量、优质低蛋白、低磷饮食配以必需氨基酸（ＥＡＡ）、适当的维生索、矿物质和微量元素。根据美国ＮＩＨ肾病饮食治疗研究

（ＭＤＲＤＳＴＵＤＹ）：ＧＦＲ＞２５ｍｌ／ｍｉｎ患者，ＬＰＤ可使ＣＲＦ进展减慢１０％；ＧＦＲ＜２５ｍｌ／ｍｉｎ患者，ＬＰＤ每减低０．２ｇ，（ｋｇ・ｄ），可使ＣＲＦ进展减慢３０％。合理饮食的调理，在肾功能受损的早期就要实施。（１）热量：每天至少供给３０－３５ｋｅａｌ／（ｋｇ・ｄ）（１ｋｃａｌ＝

４．１８６８Ｊ），或１５００一２５００ｋｃａｌ较为适宜。只有摄入足够热量才能防止体内蛋白过度分解，并为合成蛋白质提供热量。（２）低蛋白饮食加用必需氨基酸和俚一酮酸（ａ—ＫＡ）治疗：蛋白质的摄入量必须根据肾功能减退的程度而相应减少．一方面使尿素氮维持在５０ｒａｇ％以下．舟方面不要因降低蛋白质摄入

而产生负氮平衡。原则：未透析患者蛋白质摄入０．６－０８一（ｋｇ・ｄ），其中高生物价蛋白应占５０％以上。此外应测定２４ｈ尿中蛋白质丢失量。其丢失量可另外予以补充。有条件的患者补充

万方数据・２４６・中华保健医学杂志２０１０年６月第１２卷第３期ＣｈｉｎＪＨｅａｌｔｈＣａｒｅＭｅｄ，Ｊｕｎｅ２０１０，Ｖｏｌ１２，Ｎｏ．３

必需氨基酸或ｄ一酮酸。目前有口服复方ａ一酮酸片、肾安干糖浆．静脉用的复方氨基酸制剂，如肾病氨基酸、支链氨基酸等。研究证明，ｄ一酮酸能促进蛋白质的合成和贮存，还可能在Ｏｆ．一酮酸转变为必需氨基酸的过程中．增加尿素氮的利用．有利于改善营养状况并延缓肾功能进展。（３）控盐：控制食盐用量随病情而定，如有高血压、水肿等，宜用低盐饮食（每日食盐２ｇ或酱油ｌＯｍｌ）；如有多尿，则需测量每１３尿钠含量，根据其丢失量予以补充。老年终末期肾脏病（ＥＳＲＤ）患者肾小管保钠功能下降，有失盐倾向，没有以上情况者，不必过分限制。在肾功能低下．每１３尿量保持在１５００ｍｌ左右时．才能将机体当日产生的氮质代谢产物排出．如果无水肿、高血压且有多尿．则应保证足够水量摄人。饮食治疗是治疗ＣＲＦ的重要措施之一．但老年患者本身存在胃肠消化、吸收功能减退。营养摄取少，若过分强调饮食成分．有可能会因食物品种过于单调，烹调乏味，患者进食过少而发生营养不良。因此，对于老年患者不应过分强调限制蛋白，而是改变不良饮食习惯，重视对饮食食谱的指导。１４．３促使代谢产物的排泄（１）新清宁片５片或尿毒清５ｇ，３次／ｄ，１２１服。（２）氧化淀粉１０ｇ或包醛氧化淀粉５。１０ｇ，２．３次，ｄ，冲服。（３）透析粉（主要为甘露醇）或离子交换树脂，隔日或每１３服用，也可肠道透析。（４）大黄合剂（大黄１０ｇ、牡蛎２０ｇ、蒲公英２０ｇ，水煎至５００ｍ１）高位保留灌肠，或中药１３服导泻．１，ｄ。国内外研究报道．在ＣＲＦ早期进行以大黄为主的中药治疗．可以延缓肾功能衰竭的发展进程，这有可能是通过以下机制：（１）抑制系膜细胞及肾小管上皮细胞的增生；（２）减轻肾受损后的代偿性肥大，抑制残余肾的高代谢状态；（３）纠正肾功能衰竭时的脂质紊乱；（４）能供给一些必需的氨基酸。而传统医学则认为大黄能攻积导滞，泻火凉血。逐淤通经．通过这些中医机制产生良好的临床收益。１４．４并发症治疗常见的严重并发症有：水电解质紊乱、代谢性酸中毒、高血压、心功能不全、贫血与出血等。（１）防止高钾血症或低钾血症：尿毒症患者血钾平衡容易发生紊乱。少尿、无尿及酸中毒的患者极易发生高血钾，随之可以导致心律紊乱、心室颤动、心脏骤停而危及患者生命，应减少钾的摄入．停用保钾利尿药和纠正酸中毒。呕吐、厌食、长期利尿的患者易发生低钾血症．继尔发生心律紊乱而危及生命。对于低血钾患者．口服补钾，常难耐受与坚持，若改食高钾饮食。不仅患者乐于接受．而且效果良好。常见的高钾食物有鲜蘑菇、玉兰片、绿豆、黄豆、蚕豆、海带、冬菇、榨菜、干辣椒、花椒等，每１００ｇ中含钾均在ｌｇ以上。而１００ｇ鸭梨、苹果、柑桔等仅含钾Ｏ．１￣ｏ．３ｇ，藕粉则几乎不含钾。（２）高血压：高血压既可以是ＣＲＦ的病因．也是其重要并发症之一。近年来．高血压导致的ＥＳＲＤ快速增长，每年达１０％左右。综合多个多中心研究结果，ＣＲＦ的高血压发生率为５０％～７５％。有效的控制血压．不仅能减少心血管疾病（ＣＶＤ）的发生率，而且能延缓肾功能恶化。Ｋａｓｉｓｋｅ等对１００个随机和非随机研究进行荟萃分析表明．对糖尿病肾病患者，血压降低与ＧＦＲ增加呈独立的正相关．血压每降低１０ｎｌｍ

Ｈｇ．ＧＦＲ增加

（３．７０１－Ｏ．９２）ｍｌ／（ｍｉｎ・１．７３ｍ２）。有研究发现，血液透析患者的血压水平与病死率的关系呈Ｕ形分布．血压过低会增加血液透析患者的病死率。多个指南建议，对糖尿病肾病的患者，血压＜１３０／８０ｎｌｍＨｇ是合适的。对非糖尿病肾病的患者，如蛋白尿＞１．０训，血压控制在１２５／７５ｒｆｌｍ

Ｈｇ以下，如蛋白尿＜１．Ｏ鲋，

建议控制在１３０／８０ｉｎｔｏＨｇ以下，但收缩压不宜＜１１０ｉｎｔｏ

Ｈｇ，

以免影响肾的灌注。所有降压药物都可用于ＣＫＤ的降压治

疗．不同病因的ＣＫＤ可能需要不同的降压药物。既能降压又能降低ＣＶＤ发生率和延缓肾功能恶化的药物才是最适宜的药物。（３）心功能不全：尿毒症患者中有心脏损害者占６０％一８３％，表现为心脏扩大、心律紊乱、心包积液等，最常见而较严重的是心力衰竭。产生心力衰竭的原因．除高血压、贫血、酸中毒外，尿毒素对心肌、心包的影响，也可导致心肌病变，心包积液等。除休息。限制水、钠摄入，降血压外，使用强效利尿剂的效果并不满意：强心剂在心肌病变、心包积液时使用亦有一定顾忌．因此．应用血液净化疗法是尿毒症患者心力衰竭得以控制的最好办法。（４）贫血：肾性贫血的主要原因是肾脏促红细胞生成素（ＥＰＯ）的合成能力低下．红细胞脆性增加、寿命缩短．加之营养不良，低蛋白血症，铁缺乏造成原料不足，致使红细胞生成减少，破坏增加。此外，急慢性炎症状态、铝中毒、叶酸缺乏、甲状腺功能减退、严重的甲状旁腺功能亢进、血红蛋白病等因素．使尿毒症患者都有不同程度的贫血，一般是正细胞正色素性贫血，给予ＥＰＯ可见疗效。在开始ＥＰＯ治疗之前应检查红细胞参数、网织红细胞计数、铁参数．这样可以发现菲ＥＰＯ不足导致的贫血．纠正这些因素有助于贫血的改善。慢性肾性贫血治疗的目标值为：Ｈｂ在１１０。１２０ｇ／Ｌ，红细胞比容在３３％～３６％。在进行ＥＰ０治疗过程中，为了达到这一目标值．补充足够的铁剂是治疗的前提条件。在进行ＥＰＯ治疗的患者，转铁蛋白饱和度应＞２０％，血清铁蛋白应＞１００ｎｅＣｍｉ。严重者可多次输入少量新鲜红细胞。（５）

纠正酸中毒：尿毒症患者均有酸中毒，由于发生缓慢，患者都有一定的耐受性。轻者口服碳酸氢钠片１４ｇ，３４次／ｄ，即可