慢性肾功能不全患者的抗栓治疗_史旭波

2023 ESC指南老年人抗血栓药物治疗方案具体内容1.建议采用药物和非药物治疗策略来提高老年人的治疗依从性，例如减少药物处方、使用单片复方制剂、提醒工具和教育干预。

研究显示，减少不恰当的多药治疗，使用单片复方制剂可提高约30%的用药依从性，并减少不良心血管事件，且不会显着增加大出血事件风险。

2.尽管抗栓治疗可使老年心血管疾病（CVD）患者净临床获益，但血栓风险随年龄增加而增加，因此建议老年患者进行系统性出血风险评估。

3.对于CVD二级预防，长期低剂量阿司匹林与不使用抗血小板药物的获益与风险概况在老年人和年轻人中均有优势。

4.与年轻患者相比，≥75岁老年患者进行抗血小板治疗所导致的致残或致命性出血的长期风险升高，且50%的出血发生在上消化道。

因此，建议常规应用质子泵抑制剂（PPI）进行治疗。

对于进行氯吡格雷治疗的患者，指南倾向于推荐泮托拉唑或雷贝拉唑，避免使用奥美拉唑或艾司奥美拉唑。

5.对于CVD一级预防，在年龄≥70岁，无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）证据，且预计不良心血管事件（MACE）＜1%的人群中，不推荐常规应用阿司匹林治疗。

CVD风险较高、出血风险不高的老年患者或可在阿司匹林一级预防中获益。

6.ACS和/或PCI后，抗栓治疗的疗效和安全性评估有助于促进P2Y12抑制剂的选择。

对于年龄≥75岁的行PCI的ACS患者，可进行氯吡格雷或降低剂量的普拉格雷（5 mg/d）治疗；行PCI的慢性冠状动脉综合征（CCS）患者可进行氯吡格雷治疗。

对于年龄≥75 岁的患者，通常不建议在PCI后进行双联抗血小板治疗（DAPT）＞12个月，高出血风险患者可缩短至1个月。

7.除外ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，合并ACS和/或PCI的老年患者，在进行血管造影前避免应用P2Y12抑制剂是合理的，患者可进行抗血小板药物降阶治疗；或在DAPT 1-3个月后进行单联抗血小板治疗（如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛），以降低出血风险。

血小板功能检测：临床推广时机已到？作者:史旭波随着探索血小板功能检测（Platelet Function Testing）研究报告的不断问世，临床医生对通过血小板功能检测手段判断抗栓治疗中患者对抗血小板药物的反应性的期待也日趋急迫。

然而，纵观这些研究数据，我们似乎很难得出一致的结论。

体外的血小板功能检测结果能否全面反映个体的血小板功能？通过这一手段预测临床事件并指导临床用药可行吗？史旭波首都医科大学附属北京同仁医院正方观点：血小板功能检测的临床时代已经到来内皮破损所导致的血小板活化及聚集是急性冠状动脉综合征（ACS）等血栓事件最基本的病理过程。

相对静脉系统而言，动脉系统血栓形成中血小板的作用更加突出，抗血小板治疗也就成为预防和治疗心、脑血栓事件的基石。

阿司匹林及氯吡格雷等药物单独应用相对力度不足，ACS及冠状动脉支架置入等许多情况需要在抗凝治疗的基础上再加上两种甚至三种抗血小板药物，抗栓力度的加强显著减少包括支架血栓在内的血栓事件。

另一个不容忽视的问题是，在血栓事件减少同时，出血事件增加。

而发生出血事件的患者临床预后往往不佳，资料显示与没有发生出血事件的ACS患者相比，发生出血事件患者的死亡率会增加3～5倍。

如何在强化抗栓减少血栓事件的同时尽量避免出血事件成为临床焦点的问题。

抗栓治疗的个体化途径解决当前心血管病抗栓治疗中这些棘手问题的最佳方法就是抗栓治疗的个体化，但目前抗栓治疗主要采用的是“群体化原则”，例如只要是急性ST段抬高心肌梗死患者确诊后即刻服用300mg阿司匹林及300mg氯吡格雷，而不考虑患者的身高、体重及对药物的反应性等个体差异，这种策略简便易操作，但相对粗放而不够精细。

很早人们就发现，接受阿斯匹林治疗的患者其疗效存在明显的个体差异，并提出了阿斯匹林抵抗的概念。

Gurbel于2003年首次报道了个体对氯吡格雷治疗也同样存在反应的变异性，并提出氯吡格雷抵抗的概念。

不同患者接受同样剂量的阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物，由于种种原因必然会出现一部分患者抗栓力度不足，血栓事件的发生率增加，而另一部分患者抗栓过量而易出现出血事件，“抗栓治疗个体化”可根据患者对抗血小板药物或抗凝药物反应的差异而调整治疗方案，是未来抗栓治疗的方向。

肾功能不全患者关节置换围手术期止血与抗凝方案调整徐瑞娟;张雪琴;葛卫红【摘要】目的探讨肾功能不全患者止血与抗凝的个体化给药方案.方法在医师给药方案基础上,临床药师通过参与临床查房,关注患者的生理病理特征,通过血药浓度及效应的监测,为患者制定了个体化的止血与抗凝方案.结果患者手术中及手术后总失血量为360 mL,凝血指标控制在正常范围内,手术后无静脉血栓形成.结论临床药师结合患者特征及药物作用特点,对患者进行个体化给药建议,保证了围手术期止血与抗凝的有效性和安全性.【期刊名称】《医药导报》【年(卷),期】2017(036)005【总页数】3页(P572-574)【关键词】抗凝方案;个体化给药;关节置换手术;肾功能不全;止血;静脉血栓【作者】徐瑞娟;张雪琴;葛卫红【作者单位】南京大学医学院附属鼓楼医院药学部,南京 210008;中国药科大学药学院,南京 210009;南京大学医学院附属鼓楼医院药学部,南京 210008【正文语种】中文【中图分类】R973.3;R969.3DOI 10.3870/j.issn.1004-0781.2017.05.025髋关节置换术是静脉血栓栓塞的极高危因素，根据《美国胸科医师协会抗栓指南第九版》(ACCP9)[1]，行髋或膝关节置换手术后，均优先推荐使用抗血栓药物进行静脉血栓的预防，包括低分子肝素、利伐沙班等。

另一方面，为避免置换术围手术期失血和输血，同时促进患者手术后快速康复，止血药物氨甲环酸的使用越来越得到关节骨科临床医师认可[2-3]。

为平衡抗凝与止血矛盾，同时预防深静脉血栓形成，临床药师对于某些特殊人群的剂量调整显得尤为重要。

笔者介绍1例肾功能不全患者行全髋关节置换术期间，临床药师参与的围手术期止血与抗凝方案调整。

患者，女，73岁，身高160 cm，体质量37 kg。

因“右股骨颈骨折”于2015年3月25日入院。

患者患有慢性肾功能不全、双肾结石。

入院体检：体温36.5℃，脉搏 82次·min-1，呼吸18次·min-1，血压143/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

急性冠脉综合征合并慢性肾功能不全患者抗栓治疗面临的问题及优化策略（全文）急性冠脉综合征（ACS）是慢性肾功能不全（CKD）患者常见且危重的心血管事件，CKD患者近50％的全因死亡率归因于心血管疾病，而CKD 又是ACS患者死亡的独立危险因素，国内大规模注册研究显示，ACS患者大约至少13％存在中重度的肾功能不全。

合并CKD的ACS患者抗栓治疗一直是临床难点，对于抗栓药物在该类患者中的使用仍存在诸多问题。

合并CKD的ACS患者抗栓治疗策略的复杂性主要是因为CKD患者的出凝血机制均存在不同程度的异常。

首先CKD患者具有明显的出血倾向：（1）血小板功能异常是导致出血的主要原因。

尿毒症期患者血浆中的代谢产物及相关衍生物可抑制血小板功能，使得血小板膜上参与凝血过程的糖蛋白受体（主要GPⅡb/Ⅲa受体等）功能异常，明显影响血小板粘附与聚集；（2）血液透析对CKD患者血小板虽可通过清除尿毒素而了改善血小板功能，但透析膜作用又可导致血小板功能异常（膜受体减少）和或血小板数量减少（反复活化、机械损伤所致），这一病理过程为暂时性且可逆。

另外需要注意的是透析过程常规使用的肝素，即存在导致血小板数量减少的可能，又可直接影响凝血过程而导致出血风险增加；（3）CKD患者出血部位较多，最易出现消化道出血。

其次，CKD患者亦具有高血栓风险：（1）患者血液粘稠度增加：由于干体重计算的不准确，透析过程使体内水分丢失过多，有效血容量下降；过度利尿使血容量减少；高脂血症等。

（2）如糖尿病肾病等所致CKD，会出现大量蛋白质从尿中丢失，导致机体蛋白质代谢紊乱：小分子蛋白质丢失多呈负平衡；大分子蛋白质合成多呈正平衡。

从而出现小分子抗凝因子减少及大分子凝血因子增加。

另外纤溶及抗纤溶系统中纤溶酶原减少，纤溶酶抑制因子增加。

因此，对合并有CKD的ACS患者进行抗栓治疗时，上面两种倾向均需要关注。

ACS患者抗栓治疗前应对肾脏功能进行评估。

肌酐水平是评价功能的传统指标，但因其受诸多因素影响，目前临床多以估算肾小球滤过率（eGFR）来评价整体肾脏功能。

老年人抗栓治疗策略探讨（全文）现代医学正转向以人为本的医疗。

随着预期寿命的延长和婴儿潮一代的老龄化，未来社会将面临着人口结构老龄化。

75岁以上老年人是心血管疾病的高发人群，超过三分之一的急性心肌梗塞和三分之二死于心肌梗塞患者年龄超过了75岁，然而报道纳入75岁以上老人的ACS临床研究却不到7％。

老年人常伴有多种疾病及多器官的变化，且常服用多种药物，胃肠道及肝肾功能变化都会影响药物在其体内的代谢，导致抗栓治疗发生出血风险增加。

因此，应用药物时必须考虑到老年人这一特殊人群，同时也意味着老年人的抗血小板治疗需要个体化。

本文就老年人抗栓治疗的进行策略探讨。

1.老年人血管病理特征，心血管疾病临床表现及预后特点动脉粥样硬化病理学强调了衰老与血管病理之间的关系。

动脉粥样硬化、血管病理和凝血因子均随年龄增加而变化。

老年人纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ和凝血因子Ⅷ等水平均显著升高[1] ，同时血浆粘稠度增加，形成易栓基础。

另外，血管壁淀粉样变是高龄患者出血风险增加的重要影响因素。

内皮细胞功能障碍、炎症和氧化失衡应激和抗氧化防御之间的失衡在年龄相关动脉粥样硬化血栓形成中发挥了关键作用。

老年患者肝肾功能减退导致药物经肝代谢能力下降、肾排泄减少，从而使药物半衰期延长，发生药物蓄积，是影响老年患者药物应用的重要因素。

老年患者肾功能评估不能仅依靠血肌酐水平，而应计算肾小球滤过率[3] ；否则会高估肾功能，导致药物过量或蓄积。

中国老年人心血疾病的流行病学资料有限。

以老年人心肌梗塞的流行病学为例。

2005－2015年流行病学资料表明急性心肌梗塞的平均发病年龄为62－67岁。

随着年龄的增加，心肌梗塞发病率大幅增加。

中国老年人心血管危险因素，临床表现和预后都与中青年有很大不同。

老年患者中女性，合并糖尿病和高血压比例较高，但合并肥胖，吸烟，血脂异常，早发冠心病家族史比例较低。

老年人因气温骤变，及其他疾病或手术后发生心肌梗塞的比例较高。

与中青年心肌梗塞患者有典型剧烈胸痛症状不同，中国老年ACS患者仅有30％左右有典型的胸痛症状。

作者：杨玉贵，施永仿，孙义锋，孙学会，闫华，陶淑娟【摘要】目的：采用改良灌肠疗法治疗慢性肾功能不全。

方法：66例慢性肾功能不全患者随机分为两组，对照组22例常规采用爱西特保留灌肠，将爱西特40片研成细末，加生理盐水150 ml保留灌肠，隔日1次。

改良治疗组44例，采用晚饭后口服爱西特40片，次日口服20%甘露醇250 ml导泻，隔日1次。

结果：治疗组中纳差、恶心、呕吐及乏力等症状改善明显，两种治疗方法均有降低血肌酐、尿素氮及尿酸的作用，但治疗组疗效优于对照组。

结论：改良灌肠疗法治疗慢性肾功能不全，疗效确切，使用方便，值得推广。

【关键词】改良灌肠疗法；慢性肾功能不全；检测我们采用爱西特联合20%甘露醇口服的改良灌肠疗法治疗慢性肾功能不全，实用方便，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料所选66例慢性肾功能不全患者，均为我科自2004年1月1日至2006年10月31日住院的患者，其中男39例，女27例，年龄18岁～65岁，平均年龄为45.3岁；其中原发性肾小球肾炎45例，慢性肾盂肾炎3例，多囊肾4例，系统性红斑狼疮肾炎4例，紫癜性肾炎2例，糖尿病肾病6例，高血压肾病2例。

将其随机分为两组，改良治疗组44例，对照组22例，两组间在性别、年龄、病程、发病机制、临床症状及肾功能损害的程度方面差异均无显著性。

慢性肾功能不全诊断及疗效标准参照2003年“肾脏疾病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要”［1］。

1.2 治疗方法改良治疗组采用晚饭后于18：00口服爱西特(由河北长天药业有限公司生产)40片，次日8：00 口服20%甘露醇250 ml导泻，隔日1次；对照组采用爱西特保留灌肠，将爱西特40片研成细末，加生理盐水150 ml保留灌肠，隔日1次。

治疗期间两组间予以一般治疗，包括低盐低蛋白饮食、纠正电解质及酸碱平衡紊乱、高血压者口服降压药、纠正贫血等。

观察20 d，期间停用其他改善肾功能的药物，如肾毒清、大黄等药物，中途需行血液透析治疗的则退出观察组。