中外专家谈冠脉微血管病变（下）
男女冠心病的发病情况、临床表现及病理生理机制不尽相同。男性患者多表现为心外膜下冠状动脉阻塞性心脏病，女性患者更可能是由微血管病变引起的。这种性别差异的原因是什么？
吴平生教授：女性冠心病的疼痛性质、临床转归和病理生理学与男性不一样。欧洲启动了一项大规模临床研究，旨在总结出女性冠心病的临床特点以及与男性冠心病的区别。有流行病学研究表明，女性中由微循环病变引起的心绞痛最高可达50%。女性患者患病原因主要与雌激素有关。更年期以前，女性体内高水平的雌激素可以改善血管弹性，降低血压和胆固醇水平，使血管不易发生硬化阻塞。更年期以后，女性体内雌激素大幅减少，或者精神受到刺激，心血管病的发病率也开始急剧增加。虽然雌激素对女性心血管病发生有保护作用，但临床上不建议用雌激素替代治疗预防冠心病。此外，女性冠心病微循环病变可能也与人体其他系统失衡有关联。
随着冠脉造影技术的普及，所谓的非阻塞性冠心病越来越多被发现（有心肌缺血，但无显著冠脉狭窄），但如何进一步诊断和处理，是目前困扰很多心脏科医生的问题，您对此有什么建议？
吴平生教授：如果冠状动脉造影显示冠脉正常或无显著梗阻性病变，但患者出现了心绞痛症状、ST段压低等心肌缺血证据或者心功能变化，我建议进一步评价冠状动脉微循环。
冠状动脉微血管发生功能性改变的疾病包括：微血管性心绞痛和冠状动脉慢血流（coronary slow flow,CSF）。这两种疾病之间有哪些联系，又存在怎样的区别？
吴平生教授：微血管性心绞痛是指具有劳力性心绞痛或心绞痛样不适的症状，心电图运动试验有ST段压低等心肌缺血的证据，而冠脉造影显示冠脉正常或无阻塞性病变的一组临床综合征。冠状动脉慢血流是指冠脉造影中没有发现冠状动脉存在明显病变,而冠状动脉远端血流灌注明显延迟的一种现象，冠状动脉内造影剂的排空需要3~4个心动周期。冠状动脉慢血流是冠状动脉微循环改变的其中一个临床表现。微血管性心绞痛和冠状动脉慢血流在心电图上都表现为ST段改变，一般根据性别、危险因素、临床症状及冠状动脉造影结果等进行鉴别。
临床实践中的冠状动脉微血管病变
200年前，人们就已经发现心外膜冠脉的阻塞性病变是导致心绞痛的原因；100年前人们发现突发血栓形成是造成心肌梗死的原因；可是直到近20年，我们才认识到冠脉微血管功能障碍是造成心肌缺血的重要原因。2015年发表于Nature Reviews Cardiology的文章指出，未来冠心病治疗的突破，取决于我们对于冠脉微血管病变的理解和干预。在2017长城会的老年心血管病论坛，首都医科大学附属北京安贞医院的刘巍教授详细阐述了冠状动脉微血管病变的定义、病理生理、诊断和治疗。
一、冠状动脉微血管病变的定义、流行病学及病理生理
1. 定义及流行病学
刘巍教授介绍，冠状动脉微血管病变涉及的患者人群非常广泛，包括冠心病合并糖尿病、女性冠心病、冠心病合并高血压左室肥厚、PCI术后、心梗后以及非阻塞性冠心病。2017ESC ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者管理指南将非阻塞型冠状动脉疾病（MINOCA）作为独立章节单独列出，体现了对冠状动脉微血管病变的重视。
非阻塞性冠心病在稳定性心绞痛患者中的比例逐年增加。而且，与阻塞性冠心病相似，非阻塞性冠心病同样会增加主要心血管不良事件发生率。高达64%的非阻塞性冠心病患者存在冠脉微血管病变。那么，什么是冠状动脉微血管病变？
冠状动脉微血管病变（CMVD）的定义为：在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和/或功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。
2. CMVD的病理生理及发病机制
冠脉微循环系统大约占到冠脉循环系统的80%。冠脉微循环系统通过腺苷等代谢物质来进行调节。 图1 冠脉循环系统组成
图2 冠脉微循环系统 图3 冠脉微循环系统的调节机制
CMVD的发病机制包括：结构改变、功能改变和血管外机制。结构改变包括中膜胶原沉积、平滑肌细胞肥大和内膜增厚；功能改变主要包括血管舒张功能受损、收缩功能增强，栓塞（动脉粥样硬化的斑块碎片、微栓子及中性粒细胞-血小板聚集物）也可能导致微循环功能障碍；血管外机制包括外部挤压、组织水肿和心脏舒张时间减少。
专家谈病
冠脉微血管病变，查不出冠脉堵塞的冠心病●广西医科大学附属医院主任医师周一海像王女士这样的患者临床中并不少见，他们往往感到胸闷、胸痛，但做心电图、心脏冠脉造影却没有发现问题，一般治疗效果也不理想，甚至被戴上“神经官能症”“焦虑症”的帽子。出现这种情况，大家不能忽视一种疾病——冠脉微血管病变。冠脉微血管病变是咋回事给我们心脏供血的冠状动脉有无数分支，可以把它想象成一棵冠脉树，除了3支主要的树干外，还有密密麻麻的细小树枝。那些直径小于150微米的冠状前小动脉和微小动脉，构成了冠脉的微循环，别看微血管非常细小，它们的血液容量却占冠状动脉血管的95%，对冠状动脉的血流量有至关重要的调控作用，直接影响心肌的血液灌注。微血管一直没有得到应有的重视。倘若冠脉微血管发生病变，虽然一开始只会出现小范围的心肌缺血，但长期心肌缺血不但会引起反复发作的心绞痛(胸闷、胸痛)，且容易引发慢性心力衰竭。如果得不到有效控制，严重者最终能因心脏衰竭而危及生命。打个比方，这种微小血管的病变就像慢性毒药一样，一点一点腐蚀你的心肌细胞，逐渐让你的心脏失去工作能力。微血管病变与大血管病变有何不同？主要有两点：①生长位置不同，大血管多长在心脏外，而微血管穿行于心肌间。②发病方式不同，大血管病变多是不稳定斑块破裂、血栓形成，会造成血管狭窄，引起心肌缺血，急性且致命；而微血管病变多有内皮收缩和舒张功能障碍，引起冠脉的血流储备减弱，缓慢地引起心肌缺血，如果不治疗，可能引起慢性心衰。如何判别冠脉微血管病变值得注意的是，冠脉微血管病变非常隐蔽，通常不能被冠脉造影和冠脉CT检测出来，是一种不可见的潜在危险因素，容易贻误治疗时机。在我国，只有6.3%的冠状动脉微血管病变案例获得正确治疗。那么，有什么办法可以揪出这个隐蔽的“杀手”？一般可以从以下3个方面进行判别：1.看症状：胸痛、胸闷通常发生在劳累后或运动后，即以劳力型心绞痛为主。王女士今年50多岁,近半年来反复感到胸闷不适,尤其劳累后更明显。先后在县医院就诊多次,做了动态心电图、冠脉CT、冠脉造影等检査均没发现明显异常。有医生怀疑心脏神经官能症,但抗抑郁治疗效果并不理想。后来，王女士来到了省中医院,中医专家详细了解病史,发现王女士胸闷经常是在劳累后发生,让她做平板运动试验,结果为阳性。综合之前检査,诊断为冠脉微血管病变,给予益气活血中药治疗3个月后,症状明显好转。
冠心病的微循环障碍和微血管病变
导言：
冠心病，即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是一种由于冠状动脉供血不足引起的心血管疾病，常见症状包括胸痛、胸闷和心绞痛等。然而，并非所有的冠心病患者都出现明显的冠状动脉狭窄，有一部分患者的症状并不明显，甚至冠状动脉造影结果也呈现正常。这就引起了人们对冠心病微循环障碍和微血管病变的兴趣。本文将对冠心病的微循环障碍和微血管病变进行详细探讨。
一、冠心病的微循环障碍
1. 微循环及其功能
人体的心肌组织的供血主要依赖冠状动脉系统，而微循环则是冠状动脉与心肌组织之间的连接部分。微循环由细小的血管组成，包括动脉、毛细血管和静脉。它们负责将氧和营养物质输送到心肌细胞，并排除代谢产物。
2. 微循环障碍的原因
微循环障碍是指心肌组织供血不足，而不是由冠状动脉狭窄引起的冠心病。它可能是由多种因素引起的，如内皮功能异常、纤维蛋白血栓形成、神经系统异常等。此外，代谢紊乱、炎症反应和自主神经调节也可以影响微循环功能。
3. 微循环障碍的症状 与传统冠心病不同，微循环障碍的症状可能较为轻微，表现为不稳定心绞痛、心动过速、气短等。由于微循环障碍造成的供血不足一般是暂时性的，所以症状也会随之消失。
二、冠心病的微血管病变
1. 微血管病变的定义
微血管病变是指冠脉系统中微血管的结构和功能异常，导致心肌组织供血不足。与微循环障碍类似，微血管病变一般不会引起明显的冠状动脉狭窄。
2. 微血管病变的原因
微血管病变的发生与多种因素相关，包括高血压、高血脂、糖尿病、代谢紊乱、炎症反应等。这些因素会引起心肌细胞的功能和结构改变，从而导致微血管的损害。
3. 微血管病变的症状
微血管病变的临床表现与冠心病类似，包括胸痛、心悸、疲劳等症状。但由于微血管病变可能不会引起明显的心肌缺血，所以冠状动脉造影结果可能呈现正常。
三、冠心病的微循环障碍和微血管病变的诊断和治疗
1. 诊断 冠心病的微循环障碍和微血管病变的诊断需要综合运用心电图、冠状动脉造影、超声心动图、核素显像等技术手段。同时，对于女性患者来说，需特别重视因激素变化引起的心血管症状。
