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血管内超声在冠状动脉疾病中应用的中国专家共识（全文）血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）通过导管技术将微型超声探头送入血管腔内，显示血管横截面图像，从而提供在体血管腔内影像。
IVUS能够精确测定管腔、血管直径以及判断病变严重程度及性质，在提高对冠状动脉病变的认识和指导介入治疗方面起了非常重要的作用。
本共识专家组依据国内外IVUS临床研究结果，结合国内临床应用经验和体会，以实用为主旨，拟定了本共识，以期规范操作，并提高临床医生腔内影像学的运用和解读水平。
一、IVUS的成像原理及器械类型医用超声成像导管发射超声波，部分超声从组织折射返回传感器产生电脉冲，最后转换成图像。
目前可用的IVUS探头频率为25~60 MHz，既往IVUS导管的分辨率为100~200 μm[1]，新型的IVUS导管分辨率有进一步的提高。
虚拟组织学IVUS成像（virtual histology-IVUS，VH-IVUS）[2]、整合背向散射的血管内超声（integrated backscatter-IVUS, IB-IVUS）[3]以及iMAP-IVUS [4]系统均采用新型后处理技术，通过功率频谱的处理进行比较分析，通过运算处理不同组织的不同回声频率，对斑块的组织成分进行模拟成像和定量分析。
目前IVUS 换能器分为机械旋转型及电子相控阵型两种类型。
二、图像获取的控制及操作技术（一）术前准备术前应常规肝素化。
如无禁忌证，在图像获取前需在冠状动脉内注射硝酸甘油100~200 μg，避免导管诱发的冠状动脉痉挛，并真实反映冠状动脉直径。
（二）导管准备机械旋转型导管需在体外用生理盐水预先冲洗，排除保护鞘内气泡。
相控阵型超声导管无需排除空气，但在送入冠状动脉前需要去除导管周围的环晕伪像。
（三）图像调整记录影像前可通过调整景深和增益来适应不同血管的管腔直径，并调整图像信号的清晰度，但要注意过度增加增益会增加血液的噪点，减低图像的分辨率。
冠脉微循环疾病的诊治（完整版）1.概述2013年ESC指南表明心肌缺血的三种发病机制，包括：心外膜冠状动脉狭窄、微血管功能障碍、心外膜冠脉痉挛。
可以发现冠脉微循环病变是稳定性冠状动脉疾病的基本发病机制之一。
1.1冠脉微循环定义冠脉微循环由直径<300μm的微动脉、5－8μm的毛细血管和<500μm的微静脉构成,占冠脉树的95％以及冠脉阻力的75％，是冠脉系统主要阻力血管床和心肌代谢的场所，决定心肌血流灌注及氧供[1]。
1.2 冠脉微循环疾病定义冠脉微循环疾病（coronary microcirculatory diseases，CMD）诊断和治疗的中国专家共识将CMD定义为多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或具有心肌缺血客观证据的临床综合征。
这类患者有明显的冠心病心绞痛症状但冠脉造影结果正常。
1.3 CMD按发病机理分类（1）无冠脉疾病和心肌病的CMD，见于吸烟、高脂血症、糖尿病、微血管型心绞痛等。
（2）存在心肌病的CMD，见于肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等。
（3）存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病的CMD，见于稳定型冠心病、非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型急性心肌梗死。
（4）医源性CMD，见于经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting,CABG）后的冠脉无复流。
2.常见CMD患者的临床特点2.1 阻塞性冠脉疾病PCI后阻塞性冠脉疾病患者直接PCI后可出现冠脉微循环障碍，表现为心外膜冠脉再通，但心肌再灌注未恢复，即无复流。
对于PCI后无复流，可使用血栓抽吸或保护装置，同时可应用尼可地尔、腺苷、CCB、硝普钠、硝酸酯类等药物治疗[2,6]。
2.2 非阻塞性冠心病是指具有明确的心肌缺血证据，但冠脉造影发现冠脉无明显狭窄或狭窄小于50％的冠心病类型。
非阻塞性冠状动脉疾病详细讲解非阻塞性冠状动脉疾病（Non-obstructive Coronary Artery Disease）又被称为微血管冠心病或心肌缺血与心肌纤维化疾病。
它是指冠状动脉造影显示冠状动脉血管轻度狭窄（小于50%狭窄）或者完全不狭窄，但患者仍然出现心肌缺血或者冠心病症状的一种心血管疾病。
它通常会导致心绞痛、心绞痛等一系列症状，并且与长期心肌缺血和心力衰竭的发展有关。
非阻塞性冠状动脉疾病的发病机制主要与微循环及心肌代谢异常有关。
在正常情况下，冠状动脉提供足够的血液和氧气给心肌，维持其正常功能。
然而，当微血管出现异常时，血管内皮功能发生改变，从而导致血管痉挛、冠状动脉微血栓形成以及冠脉内膜增厚等，最终导致冠状动脉血流减少，心肌供血不足，进而引起心肌缺血和心绞痛等症状。
非阻塞性冠状动脉疾病的临床表现包括心绞痛、心肌梗死、心律失常等。
心绞痛是最常见的临床表现，患者在体力活动或情绪激动时出现胸闷、胸痛或心前区不适感，疼痛往往较轻，并很快缓解。
心肌梗死是由于血流缺乏导致心肌缺血坏死，严重时可造成心肌功能损害和生命威胁。
心律失常是非阻塞性冠状动脉疾病的常见并发症，包括室性心律失常、心房颤动等，严重时可引发猝死。
非阻塞性冠状动脉疾病的诊断主要依靠以下几种方法：病史的询问、心电图、动态心电图、心肌酶谱检测以及冠状动脉造影等。
在临床上，对于一些传统的冠心病风险因素不能解释透的心绞痛患者，尤其是年轻女性，冠状动脉病变被排除或者非阻塞性病变可能是一种有价值的诊断结果。
治疗非阻塞性冠状动脉疾病的主要目标是减少心肌缺血和心绞痛的发作，并改善患者的生活质量。
常用的治疗方法包括药物治疗和介入治疗。
药物治疗主要包括使用β受体阻断剂、钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物等，以减少心肌耗氧量和增加心肌供血。
介入治疗主要是通过冠状动脉形态学改变来改善冠状动脉微循环灌注。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前最常用的介入治疗方法之一，它通过扩张冠状动脉病变部位、缓解冠状动脉痉挛等方式来改善心肌供血。
2023冠状动脉造影日间手术专家共识（完整版）随着医学技术和医疗服务模式的发展，日间手术模式近年来开始被多个临床学科所关注和开展。
2014年国际日间手术协会(!AAS)将日间手术定义为患者入院、手术和出院在一个工作日内完成的手术。
该模式通过整合医疗资源、优化诊疗流程、提高诊疗效率等，达到缩短部分手术的平均住院日，减少医疗费用支出，同时改善患者就医灵活度和便捷性，提高患者诊疗满意度的目的。
因此，日间手术模式在许多国家得到了推广和应用。
2019年我国心血管疾病死亡率仍居各疾病之首选。
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是心血管疾病中重要的病种，据推算目前冠心病的患病人数高达1139万，及时准确地对冠心病进行诊断及治疗能极大地减少心血管事件的发生，改善患者疾病结局和生活质量，减少医疗支出。
目前对千冠状动脉狭窄程度的评估主要有冠状动脉CT血管成像(C CTA)以及冠状动脉造影术(CAG)。
CCTA尽管有较高的阴性预测值，但在钙化存在等特殊情况下，对狭窄程度的判断有较大局限，此外，为获得满意图像质量，CCTA对千心率和心律要求较高，对频发早搏或房颤的患者，可能造成扫描失败或者部分图像难以评估。
CAG仍然是诊断冠心病的“金标准”，对千上述特殊情况，也可以做出较为准确的评估。
因此，CAG在冠心病诊断中仍然有着不可替代的地位。
目前我国大部分地区开展CAG需要常规住院并在介入室进行操作，造成较长的住院时间及较高的住院费用；同时，随着CAG需求的增加，目前医院的床位数已经不能满足患者的需求。
因此，C AG的日间手术模式越来越引起心血管科医生的关注。
CAG多采用局部麻醉，手术时间短、安全性较高，手术相关并发症发生率较低，早在20世纪末，国外就开始探索并采用日间手术或门诊手术的模式进行CAG等相关诊断性手术。
相较传统的经股动脉入路的CAG,采用经挠动脉入路可降低净临床不良事件及心源性死亡发生率安全性得到进一步提高。
我国在2019年由国家卫生健康委员会组织制定了«第二批日间手术（操作）试点病种及术式推荐目录〉〉，将包括CAG在内的76种手术列为日间手术试点病种；«日间手术推荐目录(2022年版）〉〉中继续将CAG列入推荐目录中。
一、ACEI专家共识：冠心病ACEI中国专家共识指出，建议ACEI用于急性冠状动脉综合征中的ST段抬高的AMI（STEMI）、非ST段抬高的AMI（NSTEMI），不推荐用于不稳定型心绞痛；同时，ACEI也适用于冠心病二级预防及心血管疾病高危患者。
（一）ACEI用于STEMI1．ACEI用于STEMI的循证医学证据早期干预试验（<24~36h）：第二次新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究（CONSENSUS-2）、第四次心肌梗死生存率国际研究（ISIS-4）、第三次意大利急性心肌梗死研究（GISSI-3）、第一次中国心脏研究（CCS-1）。
晚期干预试验（发病后>48h）：生存与心室扩大试验（SAVE）、急性梗死雷米普利研究（AIRE）、群多普利心脏评价研究（TRACE）。
（1）新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究Ⅱ（CONSENSUSI-2）研究人群为斯堪的那维亚103个医学中心，6090例急性心肌梗死患者，随机分组，胸痛症状出现后24h内开始安慰剂（n=3046）或依那普利（n=3044）治疗。
随访41~180天，主要终点为治疗6个月时的总死亡率。
结果如下表：（2）卡托普利早期应用对远期病死率的影响CCS-1远期随访报告CCS-1研究人群为AMI（发病36h内）患者。
使用卡托普利（12.5mg，3次/d）或安慰剂治疗4周，随访7079例，平均年龄64岁，随访23.3±16.9月。
结果显示，与安慰剂组（n=3525）相比，卡托普利组（n=3554）累计总死亡率降低10.6%（p=0.03），累计心血管病死亡率降低11.4%（p=0.03），累计心力衰竭死亡率降低25.0%（p=0.004）。
（3）生存与心室扩大试验（SAVE）、急性梗死雷米普利研究（AIRE）、群多普利心脏评价研究（TRACE）这三个研究为ACEI与安慰剂对照研究，研究人群均为心梗高危患者，随访6个月以上。
该荟萃分析结果发现，与安慰剂相比，使用ACEI的患者有显著的生存优势。
冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023版）自从1967年Likoff等首先报道了一组冠状动脉造影正常的冠心病患者的临床表现以来，冠状动脉微血管疾病）的基础和临床研究已历经半个世纪。
2013年，欧洲心脏病学会稳定性冠状动脉疾病治疗指南首次将此病列入冠心病的临床类型，并提出了初步的诊断和治疗建议。
2017年，中华医学会心血管病学分会基础研究学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组以及动脉粥样硬化和冠心病学组编写了《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》，这是国际上第一部关于CMVD的专家共识。
此后，有关CMVD的国际共识性文件迅速增多。
2018年，国际冠状动脉舒缩障碍研究组提出了1型冠状动脉微血管功能异常即原发性CMVD的国际诊断标准。
2019年，ESC发布了慢性冠脉综合征的诊断和治疗指南，将微血管性心绞痛归纳为慢性冠脉综合征的一个重要类型，并提出了相应的诊断和治疗策略。
2019年，美国心脏协会发布了冠状动脉非阻塞性心肌梗死诊断和治疗的科学声明，指出微血管性心绞痛、微血管痉挛和冠状动脉慢血流现象可能是MINOCA的重要病因。
2020年，欧洲经皮心血管介入协会和ESC联合发布了冠状动脉非阻塞性心肌缺血的共识性文件，提出CMVD和（或）心外膜下冠状动脉痉挛是INOCA 的主要病因。
CMVD的定义、临床分型和流行病学一、定义CMVD是指在动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性致病因素的作用下，冠状前小动脉、小动脉和毛细血管的结构和功能异常所导致的急性和慢性心肌缺血的临床综合征。
二、临床分型CMVD的流行病学数据多来源于欧美国家人群，部分研究纳入了亚洲人群，目前未见CMVD发病率种族差异的报道。
CMVD发病率在不同的临床类型中差异较大，由于疾病定义和诊断标准的差异，不同研究中发病率从最低的10%至最高的80%不等。
由于随访终点和时程的差异，不同研究中CMVD患者的死亡率和心血管不良事件的发生率亦有较大差别。
冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识抗血小板治疗是治疗冠心病的关键。
如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有冠心病患者均应启动口服抗血小板药物治疗，且应将长期服用低剂量阿司匹林（75～100 mg/d）作为二级预防，如不能耐受阿司匹林，可换用 P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷或替格瑞洛）。
口服抗血小板治疗策略的制订应个体化，着重权衡以下 3 个方面：疾病状态、血栓及出血风险和手术。
非血运重建慢性冠脉综合征（CCS）患者，建议每日服用阿司匹林 75~100 mg，若不能耐受阿司匹林，建议每日服用 P2Y12受体抑制剂。
对于中高缺血风险且无高出血风险的患者，应考虑阿司匹林联合第2种抗栓药，如氯吡格雷75 mg每日1次或替格瑞洛60 mg每日2次，进行长期二级预防。
非血运重建急性冠脉综合征（ACS）患者，建议双联抗血小板（ DAPT）（阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛）至少持续12 个月，除非存在高出血风险或发生出血等其他禁忌证。
高出血风险（如PRECISE‐DAPT≥25分或符合ARC‐HBR 标准）的ACS患者，应给予至少1个月的DAPT。
非血运重建ACS 患者，如出血风险较低或治疗期间无出血并发症，可考虑DAPT 超过12个月，最长至30个月。
对于既往有心肌梗死病史且存在高缺血风险的患者，若12个月内耐受DAPT且无出血并发症，可考虑在阿司匹林基础上给予替格瑞洛 60 mg每日2次的延长DAPT方案，最长可达 36 个月，治疗期间严密监测有无出血情况。
非血运重建冠心病患者的口服抗血小板治疗路径见图1。
高出血风险为PRECISE DAPT评分≥25分或符合ARC-HBR标准，高出血风险因素包括高龄、女性、肾功能不全、慢性心力衰竭、血小板减少或抗血小板治疗后抑制过度、贫血、低体质指数、合用口服抗凝药等；高缺血风险因素包括既往心肌梗死或卒中史、心电图ST 段压低、高龄、肾功能不全、糖尿病、贫血、左心室功能障碍、冠状动脉多支病变、复杂冠状动脉PCI（如左主干、分叉、慢性完全闭塞、弥漫性长病变、仅存冠状动脉）等；A 表示阿司匹林；C 表示氯吡格雷；T 表示替格瑞洛CCS患者冠状动脉旁路移植术（CABG）术后，特别是非体外循环CABG术后，建议给予DAPT治疗，持续12个月。
