冠脉微血管病变-2016.1

关于冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的建议建议一（1）在临床疑诊微血管疾病的患者，在排除心外膜下冠状动脉狭窄和痉挛病变后，应首先采用静脉注射腺苷或双嘧达莫的方法并选用TTDE、CMR或PET等无创性影像技术测量CFR，目前PET是测量CFR 的无创性技术金标准。

（2）在上述患者中，如无创性技术测量的CFR ≥ 2.0，可在冠状动脉注射腺苷前后，采用冠状动脉内多普勒血流导丝技术测量CFR和CMR，目前冠状动脉内多普勒血流导丝是测量CFR的创伤性技术金标准。

（3）如临床疑诊微血管疾病但冠状动脉内多普勒血流测量的CFR≥2.0，应选择冠状动脉内注射乙酰胆碱的方法，如心外膜下冠状动脉无痉挛但出现心绞痛症状和缺血型ST-T改变，可诊断为微血管疾病，同时应立即冠状动脉内注射硝酸甘油或尼可地尔对抗冠状动脉微血管的痉挛。

建议二原发性稳定型微血管心绞痛的建议诊断标准：（1）典型劳力性心绞痛症状但硝酸甘油疗效不佳。

（2）静息或负荷状态下心肌缺血的客观证据（ST段压低、心肌灌注缺损或心肌代谢产物增多）但无节段性室壁运动异常。

（3）无创或创伤性影像技术测量的CFR＜ 2.0。

（4）冠状动脉造影或冠状动脉计算机断层摄影检查无明显心外膜下冠状动脉狭窄（＜20%）。

（5）排除非心原性胸痛和其他心脏疾病。

此5点为诊断原发性稳定型微血管心绞痛的必备条件。

如其他条件均具备但影像技术测量的CFR≥ 2.0，可行冠状动脉内注射乙酰胆碱的激发试验，如心外膜下冠状动脉无痉挛但出现心绞痛症状和心电图缺血型ST-T改变，可确诊原发性稳定型微血管心绞痛。

建议三原发性不稳定型微血管心绞痛的建议诊断标准：（1）患者有典型不稳定性心绞痛或非ST段抬高型急性心肌梗死症状但硝酸甘油疗效不佳。

（2）心电图缺血型ST-T改变并呈动态演变，血清肌钙蛋白水平可有轻度升高。

（3）冠状动脉造影检查无明显心外膜下冠状动脉狭窄。

（4）冠状动脉内注射腺苷或静脉注射双嘧达莫测量CFR ＜ 2.0。

临床实践中的冠状动脉微血管病变200年前，人们就已经发现心外膜冠脉的阻塞性病变是导致心绞痛的原因；100年前人们发现突发血栓形成是造成心肌梗死的原因；可是直到近20年，我们才认识到冠脉微血管功能障碍是造成心肌缺血的重要原因。

2015年发表于Nature Reviews Cardiology的文章指出，未来冠心病治疗的突破，取决于我们对于冠脉微血管病变的理解和干预。

在2017长城会的老年心血管病论坛，首都医科大学附属北京安贞医院的刘巍教授详细阐述了冠状动脉微血管病变的定义、病理生理、诊断和治疗。

一、冠状动脉微血管病变的定义、流行病学及病理生理1. 定义及流行病学刘巍教授介绍，冠状动脉微血管病变涉及的患者人群非常广泛，包括冠心病合并糖尿病、女性冠心病、冠心病合并高血压左室肥厚、PCI术后、心梗后以及非阻塞性冠心病。

2017ESC ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者管理指南将非阻塞型冠状动脉疾病（MINOCA）作为独立章节单独列出，体现了对冠状动脉微血管病变的重视。

非阻塞性冠心病在稳定性心绞痛患者中的比例逐年增加。

而且，与阻塞性冠心病相似，非阻塞性冠心病同样会增加主要心血管不良事件发生率。

高达64%的非阻塞性冠心病患者存在冠脉微血管病变。

那么，什么是冠状动脉微血管病变？冠状动脉微血管病变（CMVD）的定义为：在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和/或功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。

2. CMVD的病理生理及发病机制冠脉微循环系统大约占到冠脉循环系统的80%。

冠脉微循环系统通过腺苷等代谢物质来进行调节。

图1 冠脉循环系统组成图2 冠脉微循环系统图3 冠脉微循环系统的调节机制CMVD的发病机制包括：结构改变、功能改变和血管外机制。

结构改变包括中膜胶原沉积、平滑肌细胞肥大和内膜增厚；功能改变主要包括血管舒张功能受损、收缩功能增强，栓塞（动脉粥样硬化的斑块碎片、微栓子及中性粒细胞-血小板聚集物）也可能导致微循环功能障碍；血管外机制包括外部挤压、组织水肿和心脏舒张时间减少。

冠脉微血管病变展开全文临床诊断中，众多疑似冠心病的患者经检查并未发现冠状动脉有病变,后经研究认为，冠状动脉微血管功能障碍也可造成心肌缺血。

冠状动脉微血管病变（CMVO）是在多重致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血的临床综合征。

第十一届钱江国际心血管病会议上，来自解放军第一一七医院的朱志军教授对冠状动脉微血管病变对冠心病防治的重要性进行了详细阐述。

一、冠状动脉微血管病变对患者影响严重冠状动脉微循环功能障碍主要是由冠状动脉的结构或功能改变引起的。

冠状动脉结构改变指的是血管壁增厚，而冠状动脉功能改变指的是血管舒张功能受损或收缩功能增强。

此外，血管外机制如外部挤压、组织水肿及心脏舒张时间减少也会成为诱因。

2012年一项试验研究对400,000多例疑为冠状动脉疾病（CAD）的患者进行了冠脉造影检查，37.6％的患者冠脉造影显示为冠脉大血管病变，62.4％的患者未见异常，但出现心绞痛症状的患者却占总人数的70％，所以医学上应对冠状微血管病变给予足够的重视。

冠状动脉微血管是心肌氧供的核心，正常的微血管状态决定了心肌再灌注是否有效，当心外膜血管重建时，只有不存在微循环障碍，心肌阻滞才能得到充分再灌注。

2013年欧洲心脏病学会（ESC）发表的《稳定性冠状动脉疾病管理指南》中明确指出，稳定性冠心病的发病机制包括斑块相关心外膜动脉阻塞、正常或斑块病变血管痉挛、微血管病变、先前心梗或心肌病引发的左室功能不全。

二、冠状动脉微血管病变的影响因素1973年Kemp提出微血管性心绞痛（又称X综合征）的概念，患者有心绞痛症状，运动试验ST段压低，冠脉造影显示正常，多见于围绝经期妇女并与精神心理疾病强相关。

本病征主要由微血管病变、雌激素缺乏或心脏“痛域”减低造成。

高血糖也可导致心脏微血管病变，这些病变会使心肌结构异常，造成左室肥厚（LVH）及心室收缩和舒张功能紊乱。

我国住院CAD患者半数合并糖尿病，其中糖尿病患病率为52.9％，糖调节受损患病率为24.0％，糖代谢异常总患病率为76.9％。

专家谈病冠脉微血管病变，查不出冠脉堵塞的冠心病●广西医科大学附属医院主任医师周一海像王女士这样的患者临床中并不少见，他们往往感到胸闷、胸痛，但做心电图、心脏冠脉造影却没有发现问题，一般治疗效果也不理想，甚至被戴上“神经官能症”“焦虑症”的帽子。

出现这种情况，大家不能忽视一种疾病——冠脉微血管病变。

冠脉微血管病变是咋回事给我们心脏供血的冠状动脉有无数分支，可以把它想象成一棵冠脉树，除了3支主要的树干外，还有密密麻麻的细小树枝。

那些直径小于150微米的冠状前小动脉和微小动脉，构成了冠脉的微循环，别看微血管非常细小，它们的血液容量却占冠状动脉血管的95%，对冠状动脉的血流量有至关重要的调控作用，直接影响心肌的血液灌注。

微血管一直没有得到应有的重视。

倘若冠脉微血管发生病变，虽然一开始只会出现小范围的心肌缺血，但长期心肌缺血不但会引起反复发作的心绞痛(胸闷、胸痛)，且容易引发慢性心力衰竭。

如果得不到有效控制，严重者最终能因心脏衰竭而危及生命。

打个比方，这种微小血管的病变就像慢性毒药一样，一点一点腐蚀你的心肌细胞，逐渐让你的心脏失去工作能力。

微血管病变与大血管病变有何不同？主要有两点：①生长位置不同，大血管多长在心脏外，而微血管穿行于心肌间。

②发病方式不同，大血管病变多是不稳定斑块破裂、血栓形成，会造成血管狭窄，引起心肌缺血，急性且致命；而微血管病变多有内皮收缩和舒张功能障碍，引起冠脉的血流储备减弱，缓慢地引起心肌缺血，如果不治疗，可能引起慢性心衰。

如何判别冠脉微血管病变值得注意的是，冠脉微血管病变非常隐蔽，通常不能被冠脉造影和冠脉CT 检测出来，是一种不可见的潜在危险因素，容易贻误治疗时机。

在我国，只有6.3%的冠状动脉微血管病变案例获得正确治疗。

那么，有什么办法可以揪出这个隐蔽的“杀手”？一般可以从以下3个方面进行判别：1.看症状：胸痛、胸闷通常发生在劳累后或运动后，即以劳力型心绞痛为主。

王女士今年50多岁,近半年来反复感到胸闷不适,尤其劳累后更明显。

王女士今年50岁，近半年来总是感到胸闷 不适，尤其劳累后更明显。

她先后在县医院就 诊多次，做了动态心电图、冠脉C T 、冠脉造 影等检査均没发现明显异常。

有医生怀疑她患 上心脏神经官能症，但经过抗抑郁治疗后效果 仍不理想。

后来王女士来到省中医院专家门 诊，中医专家详细了解她的病 史，发现王女士胸闷经常是在劳 累后发生，于是让她进行运动平 板试验，结果为阳性。

综合之前 检査结果，专家诊断王女士患的 是冠脉微血管病变，给予益气活 血中药治疗3个月后，王女土症 状明显好转。

专家表示，像王女士这样的患者，临床中 并不少见，他们往往感到胸闷、胸痛，但做心 电图、心脏冠脉造影却没有发现问题，一般治 疗效果也不理想，甚至会被戴上“神经官能 症”“焦虑症”的帽子。

出现这种情况时，大 家不能忽视一个问题，那就是冠脉微血管 疾病。

冠脉微血管疾病是怎么回事？给我们心脏供血的冠状动脉有无数分支， 可以把它想象成一棵冠脉树，除了三支主要的 树干外，还有密密麻麻的细小的树枝。

那些直径少于150微米的血管就是我们心脏的微血 管。

专家指出，微血管占冠脉血流储备的 95%，倘若它们发生病变，虽然在一开始的时 候，只会出现小范围的心肌缺血，但长期心肌 缺血，不但会引起反复发作的心绞痛（胸网、 胸痛），且容易引发慢性心力衰竭。

如果得不 到有效控制，严重时甚至可能因心脏衰竭而危 及生命。

这种微小血管的病变，就像慢性毒药 一样，一点一点腐蚀你的心肌细胞，逐渐让你 的心脏失去工作能力。

微血管病变与大血管病变有何不同？生长位置不同：大血管多长在心脏外，而微血管穿行于心肌间。

中 I M 中药 | 28346127@JIANKANG.SHENGHUO I P欢迎賜稿发病方式不同：大血管病变多是不稳定 斑块破裂，形成血栓，造成血管狭窄，引起心肌缺血，这是一个急性且致命的过程；而微血 管病变多是由内皮收缩和舒张功能障碍引起冠 脉的血流储备减弱，缓慢地引起心肌缺血，如 果不治疗，可能引起慢性心衰。

中外专家谈冠脉微血管病变（下）男女冠心病的发病情况、临床表现及病理生理机制不尽相同。

男性患者多表现为心外膜下冠状动脉阻塞性心脏病，女性患者更可能是由微血管病变引起的。

这种性别差异的原因是什么？吴平生教授：女性冠心病的疼痛性质、临床转归和病理生理学与男性不一样。

欧洲启动了一项大规模临床研究，旨在总结出女性冠心病的临床特点以及与男性冠心病的区别。

有流行病学研究表明，女性中由微循环病变引起的心绞痛最高可达50%。

女性患者患病原因主要与雌激素有关。

更年期以前，女性体内高水平的雌激素可以改善血管弹性，降低血压和胆固醇水平，使血管不易发生硬化阻塞。

更年期以后，女性体内雌激素大幅减少，或者精神受到刺激，心血管病的发病率也开始急剧增加。

虽然雌激素对女性心血管病发生有保护作用，但临床上不建议用雌激素替代治疗预防冠心病。

此外，女性冠心病微循环病变可能也与人体其他系统失衡有关联。

随着冠脉造影技术的普及，所谓的非阻塞性冠心病越来越多被发现（有心肌缺血，但无显著冠脉狭窄），但如何进一步诊断和处理，是目前困扰很多心脏科医生的问题，您对此有什么建议？吴平生教授：如果冠状动脉造影显示冠脉正常或无显著梗阻性病变，但患者出现了心绞痛症状、ST段压低等心肌缺血证据或者心功能变化，我建议进一步评价冠状动脉微循环。

冠状动脉微血管发生功能性改变的疾病包括：微血管性心绞痛和冠状动脉慢血流（coronary slow flow,CSF）。

这两种疾病之间有哪些联系，又存在怎样的区别？吴平生教授：微血管性心绞痛是指具有劳力性心绞痛或心绞痛样不适的症状，心电图运动试验有ST段压低等心肌缺血的证据，而冠脉造影显示冠脉正常或无阻塞性病变的一组临床综合征。

冠状动脉慢血流是指冠脉造影中没有发现冠状动脉存在明显病变,而冠状动脉远端血流灌注明显延迟的一种现象，冠状动脉内造影剂的排空需要3~4个心动周期。

冠状动脉慢血流是冠状动脉微循环改变的其中一个临床表现。

微血管性心绞痛和冠状动脉慢血流在心电图上都表现为ST段改变，一般根据性别、危险因素、临床症状及冠状动脉造影结果等进行鉴别。

【专家共识】冠状动脉微血管疾病的诊断和治疗冠状动脉微血管疾病（CMVD）是指在多种致病因素作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。

2017年5月，我国发布《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》，对CMVD的病因、发病机制、临床分型、诊断、治疗和预后等进行系统阐述，本文总结其要点如下。

一、CMVD的病理生理学冠状动脉包括三个节段，冠状动脉微血管由前小动脉（血管内径0.1 ~0.5 mm）和小动脉（血管内径<0.1 mm）构成，而心外膜下冠状动脉（血管内径0.5="" ~5="">CMVD由冠状动脉微血管的结构和（或）功能异常所致。

功能异常包括：①内皮细胞依赖性血管舒张异常，主要机制是一氧化氮的产生和释放异常；②内皮细胞非依赖性血管舒张异常，主要机制是血管活性物质通过刺激血管平滑肌细胞膜受体和细胞内信号通路而产生的血管舒张异常；③微血管缩窄；④微血管栓塞；⑤血管外机制，可见于左心室舒张压明显升高的疾病。

冠状动脉血流储备（CFR）是测量整个冠状动脉系统储备功能的整体指标，指冠状动脉接近最大程度扩张时，冠状动脉血流量（CBF）或心肌血流量（MBF）与静息状态下相应指标的比值。

二、CMVD的诊断技术通常通过检测冠状动脉微血管对血管扩张剂的反应来评估冠状动脉微血管功能，常用测量指标是CFR值。

临床常用的血管扩张剂有：①腺苷：是最常用的检测冠状动脉微血管功能的非内皮依赖性舒张血管的药物，静脉注射剂量140 μg/（kg·min），冠状动脉内注射剂量2~16 μg/（kg·min），注射时间1.5~6.0 min；②双嘧达莫：通过抑制腺苷降解发挥作用，药理作用类似腺苷，静脉注射剂量0.56~0.84 mg/kg；③乙酰胆碱：是最常用的检测内皮依赖性冠状动脉微血管功能的舒张血管的药物，但需要冠状动脉内注射。