恒康医院医院感染管理质量考核、反馈、持续改进表（门诊）
宁波市眼科医院急诊护理质控检查评分标准 日期______________得分_______________
护理持续质量改进（CQI）计划表 科室：急诊室 制订日期： 2010-2-2 完成期限：6个月 注：原因分析栏目中存在的原因尽可能量化，以便于对照分析。 请描述资料收集的具体方法，并附上原始资料收集表。
护理持续质量改进（CQI）结果报告表科室：急诊室
1.预检护士在5分钟内认真接待和处理病人：判断病情危重程度，根据预检分诊病情分级按照《急诊分诊流程》真确分诊，送入复苏室/抢救室/诊疗室，对危重抢救者做出相应的急救处理，及时通知有关医生接待。 （1）对危重患者，应简化步骤，立即送饭抢救室先抢救，后办办挂号手续。 （2）需要立即抢救的危重患者，在值班医生到达前，护士可以酌情予以急救处理，如止血、给药、人工呼吸、吸痰、胸外心脏按压等，亦可以请其他科室值班医生进行初步急救，被邀请医生不得拒绝。 （3）发绀及呼吸困难者预以吸氧，体温大于39.5℃可以冰敷、呼吸、心脏骤停者立即进行CPR。 2．预检护士协助患者及家属办理挂号登记手续。 3.病人挂完号号后;预检护士做好急诊患者的登记工作及相关记录，对病人姓名、性别、年龄、工作单位、接诊时间、就诊初次生命体征，应记录明确，无家属的病人应及时与家人或单位取得联系。 4.对不符合急诊条件的病人预检护士要做好妥善处理，并做好解释工作，不能轻率重事，免延误病情 5、若需绿色通道的病人，预检护士按照《急诊绿色通道管理制度》，应先通知医生抢救，后补办手续，及时报告医院相关人员。 6.对于重大突发时间，预检护士立即按照《重大突发时间呈报制度》进行上报。
医院门诊医疗质量考核评分标准 科室：得分： 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 医疗质量组织与管理10分 建立医院医疗质量管理委员会，委员会成员负责完成每月1次医疗、 护理质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)，对存在问题有改进 措施和意见。 收集、查看自查中存在的问题及解决的建议；未开 展工作扣2分；无记录每本手册扣1分；没有不得 分。 医疗规章制度 首诊负责制5分 接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人专科、转诊、危 重病人会诊等）首诊医师负责制 2三次确诊、上级会诊、专科会诊制度2门诊手术患者相关制度2门 诊留观、治疗操作有关制度 2医疗缺陷管理及报告制度 收集患者及临床、医技等各部门的头数意见，发生 一次扣5分。 收费项目和价 格公示及按标 准收费 10分 查看门诊和住院收费系统（或记录），检查是否按核准（公示）的项 目和价格收费并所有收费项目公示，重点查看大额收费项目 收费项目在显眼地方向广大患者公示，并按核准（公 示）的项目和价格收费。擅自修改价格扣5分。 医疗安全 制度10分 发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发 生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院医务科主任和当事人 要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分； 有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医 务部处理医疗纠纷一起扣6分，发生大差错、医疗 事故不得分。 病历书写合格 率≥95% 10分 门诊病历及时书写，病历书写合格率＞95% 1.项目填写齐全、无漏项； 2. 3.初诊、复诊记录按要求书写； 门诊病历不书写，每份扣5分； 病历记录不全扣2分；责任人罚20元。 字迹清楚、医学术语准确扣1分。 学习资料
医院感染管理质量考核评分标准 时间：总分： 项目检查标准分值考核细则扣分 （一）1. 组织与制度建设： 1.1 科室医院感染管理小组 5分查看资料 组织、制度、职责1.2 科室医院感染管理小组职责不健全每项扣 1 分， 制 1.3 科室医院感染管理制度、消毒隔离制度少一人次扣 1 分，度 1.4 参加院感知识培训人数＞2/3 建 2. 建立完善的科室院感管理文档： 2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、5分未建文档本不得 分， 2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全 设文件、报告等资料 10 分2.3 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措 施，有记录 不全扣 3 分，缺一 项次扣分 严格执行无菌原则与操作规程：20 分实地查看 1. 治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及一项不合要求扣 2 非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观分 清洁，标识清楚，分类放置，无过期 （二）2. 无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24 小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配 3. 无菌持物钳及容器干燥使用，每 4 小时更换一次， 无 注明开启时间 菌 4. 药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过 2 小 原时；无菌药液开启24 小时内使用，注明开启时间5. 酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密 则 6. 进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、20 处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩 分7. 进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 8. 灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌 9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门 统一购入，科室不得自行购入 10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中 （三）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染： 1. 治疗室、换药室（特治室）/ 监护室等每日紫外线消20 分实地查看，查看记 录 消 毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用75%酒精擦拭一项不合要求扣 1.5 毒并记录 2. 各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录 分 隔 3. 治疗室、治疗车、配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手 离 4. 查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速 20 干手消毒剂） 5. 雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾
市场部员工绩效考核方案（试行） 第一条：目的 公平合理的考核员工工作绩效，推行激励机制，定期通过主管与部属的有效沟通达成工作创新与改善，为员工升迁、调薪、绩效工资的发放提供考核依据,提高个人收入。 第二条：考核范围 适用于本照明事业部部所有员工之绩效考核。 第三条：考核权限 １、照明事业部经理之绩效考核由公司负责实施。 2 、照明事业部区域经理之绩效考核由经理负责实施。 3 、照明事业部工程部经理之绩效考核由经理负责实施。 4 、办公室人员之绩效考核由经理负责实施。 第四条：考核者的职责 考核者应通过日常的指导、监督，掌握每个被考核者的实际工作情况，并按下列要求做出公正严格的评价： １、考核者必须不为私情所左右，就事论事，以客观公正的态度进行评价； ２、考核应以事实与可靠的信息资料为依据，对职务工作有关的事情进行全面、客观的评价； ３、考核不能以偏概全，应以考核观察期中发生的事实为依据。 第五条：考核种类：
市场部绩效考核分为月考和季考。 １、月考：每月25日进行，为当月基本工资、费用核销的发放提供依据。 ２、季考：每季度末进行，为员工绩效工资发放、薪资调整提供依据。第六条：考核项目 公司绩效考核具体内容及奖励及惩罚条例标准如下：
第七条：考核细则 1、市场部员工基本工资每月25日准时发放，费用核销可进行日 常报销。 2、市场部员工绩效考核工资根据季度具体回款金额由财务部进 行核对无误后进行发放。 3、市场部员工绩效考核工资在每季度末结束后下一自然月度15 号之前进行发放。
4、市场部员工绩效考核工资按照项目毛利润与回款总额考核，提 成比例为3%。软件项目需扣除平台成本（按实际采购成本计算）后计算毛利润，外包工程需扣除外包费用后计算毛利润。 5、市场部员工绩效考核工资实发70%，提留部分在销售年度结束 后根据总体销售任务达成情况全额一次性发放。详见下表 备注：（年度销售任务达成比例低于60%，提留的20%不予发放;低于30%的，提留50%不予发放，公司有权根据实际情况解除劳动合同。）6、市场部信息收集员奖金以每季度实际回款额×3‰比例发放。 如市场部业务员依据市场部信息收集员提供有效信息且签订项目合同金额在10万元以上给予每笔项目奖金300元以资鼓励。年度奖金以年度销售任务达成率比例×月基本工资进行发放。
护理职业道德与护士行为规范 一、护理职业道德 1、对护理职业价值有正确认识。 2、职业道德情感：以纯洁、诚挚的情怀爱护生命，处理职业关系，评价职业行为的善恶、是非。 3、职业道德意志：在履行道德义务过程中，自觉克服困难，有排除障碍的毅力和能力。 4、职业道德信念：有发自内心的履行“救死扶伤，实行革命人道主义”的真诚信念和道德责任感。 5、有良好的职业行为和习惯。 二、护士职业行为规范 1、热爱本职、忠于职守、对工作极端负责，对患者极端热忱。 2、满足病人生理、心理、安全、求和、爱美的需要，使之处于最佳心理状态。 3、尊重病人权利，平等待人，做病人利益的忠实维护者。 4、审慎守密，不泄露医疗秘密和病人的隐私。 5、求实进取，对技术精益求精。 6、对同事以诚相待，互敬互让，通力合作。 7、举止端庄，文明礼貌，遵纪守章，助人为乐。 8、廉洁奉公，不接受病人馈赠，不言过其实，不弄虚作假。 9、爱护公物，勤俭节约。 10、以奉献为本，自尊自爱，自信自强。
护士注册、执业管理制度 1、严格按照《护士条例》和卫生部《护士执业注册管理办法》执行护士注册执业管理。 2、护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。 3、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。 4、未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。 5、护士注册管理： （1）、护士首次注册每年一次： 临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生 参加全国护士执业考核成绩合格者 工作≥1年，工作表现好，年度考核合格者 （2）、护士再注册每5年一次： 从事护理工作的注册护理人员 自觉遵守《护士条例》和卫生部《护士执业注册管理办法》有关规定。 年度考核及继续教育学分合格者
各岗位标准及考核细则 一、岗位流程操作规范 执行人：队长、技术员、班长，检查人：机关管理人员 1、人员排查：上岗人员按时到达班前会排班点后，队长、班长对上岗职工进行排查，发现饮酒、精神不振及其它不宜入井人员，不得安排工作； 2、讲明安全：认真贯彻当天作业会内容，以及当班工作规程、措施要求，讲清注意事项、分配工作任务; 3、重点提示：对当班安全工作作重点提示，指明操作方式和步骤、措施，明确安全责任人； 4、贯彻落实：当班班长对队长所讲内容进行复述、补充，制定处理安全隐患的方法，回答员工疑问，并进行具体工作安排； 二、各岗位工作标准细则 1、队长 （1）负责队内人员业务培训和组织协调，检查本队人员岗位责任制和各项规章制度落实情况，责任到人。 （2）负责监督、检查、指导队内职工的业务工作，做好队内职工的思想政治教育、培训、岗位考核等项工作。 （3）负责本矿机电设备管理工作。 （4）负责监督机电设备的安装和保养,维护工作。 （5）定期或不定期对设备的安全完好检查工作。 2、技术员
（1）在队长领导下具体负责全面技术工作。 （2）正确贯彻执行上级有关技术方面的方针、政策和规定，处理本队范围内的技术问题。 （3）负责绘制井下供电系统图、机电设备布置图。 （4）对本队人员进行安全、技术理论方面的培训。 （5）掌握全矿机电设备的运行情况，计算过流短路整定值。 （6）深入现场，了解机电设备管理情况，参与研究并提出解决机电设备方面问题的意见。 3、电工 （1）准备工作：携带好安全、工作用具，佩带好劳保用品、自救器、矿灯、持证上岗； （2）现场安全：认真检查工作区域范围内安全情况； （3）规程作业：严格执行《电业安全工作规程》，井下供电做到“三无、四有、两齐、三全、三坚持”，停电、验电和放电，须在瓦斯浓度1%以下，并挂上有人工作，严禁送电牌； （4）重点要求：严格按照《煤矿安全规程》、《煤矿行业作业质量标准》，搞好设备防爆性能的工作，杜绝电气失爆； （5）收班总结：检修工作完毕，及时清理工具仪表，打扫工作区域环境卫生，向调度室汇报工作完成情况，并按规定送电程序送电。4、钳工 （1）上岗准备：携带好安全、工作用具，佩带好劳保用品、自救器、矿灯、持证上岗；
护理质量管理委员会 在医院质量管理进程中，为加强护理质量的管理，提高护理质量水平，特成立护理质量管理委员会。 主任：陈胜菊（副院长） 副主任：周金花（护理部主任） 成员：卜元芹（内儿科护士长）高与庄（外科护士长） 张昌英（手术室护士长）王勤英（妇产科护士长） 王大芬（五官科护士长）吴晓敏（疼痛科护士长） 陈廷华（门诊护士长）吴春英（院感科专职人员） 何大兴（内儿科护士）明晶（外科护士） 王艳（外科护士）刘春雷（外科护士） 委员会主任负责全院护理质量的管理，了解、掌握全院护理工作进展情况，对存在的问题及时作出处理，并对当前工作提出新的要求。 副主任负责全院护理质量管理具体工作，定期与不定期组织全院护理质量考核工作，对存在的问题及时分析，反馈并作出处理，协调各部门工作间关系。每月召开护士长例会，及护理安全会议，对各科室存在的护理隐患、风险事件进行讨论、分析，提出整改措施，同时听取各部门的工作情况汇报，对下一步工作进行安排。
护理质量管理委员会职责 1、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定年度工作计划。 2、根据工作需要制定相关制度，不断改进工作中存在的问题。 3、按工作计划及考核办法检查指导护理工作，重点检查实施及落实情况。 4、由护理部、护士长、科室骨干共同完成临床科室护理工作质量检查。 5、对检查结果及时汇总，反馈到相关科室、相关人员。 6、针对检查中存在的问题及时制定整改措施，并将措施告知全院护理人员。 7、把护理质量检查结果作为科室质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。 8、对开展的新技术、新业务项目必须认真进行充分认证及准备，并报告护理部审批，必要时报医院备案才能实施，以确保护理安全。
银度字[2004]第18号 关于贯彻实施质检考核与工资治理 方法的通知 中心各部门： 为了建立和完善中心各部门业绩评价和考核体系，中心按照完整性和可操作性原则，制定了《度假中心各部门工作绩效考核标准》。同时配套拟订了《度假中心质检工作制度》和《度假中心工资治理方法》。经度假中心总经理办公会议多次讨论并获通过，中心领导班子研究决定：正式予以颁布实施。 一、自2004年3月26日起，度假中心正式颁布试行《度假中心各部门工作绩效考核标准》、《度假中心质检工作制度》、《度假中心工资治理方法》。各部门要认真执行。 二、各部门应迅速组织职员认真学习绩效考核标准，争取在工作绩效考核中取得好成绩。 三、人力资源部不仅要做好试行期间（两个月）的监督落
实工作，同时还要不断总结、完善绩效考核标准。 （附：二00四年度假中心各部门工作绩效考核标准、度假中心质检工作制度、度假中心工资治理方法） 某某国际度假中心 二00四年三月二十五日
主题词：质检考核工资治理通知 抄送：王总经理、梁总助 主送：中心各部门 打印：校对：共印：10份 二00四年度假中心 各部门工作绩效考核标准 一、绩效考核机构 组长： 质检督导： 成员： 二、绩效考核对象 度假中心各部门：房务部、餐饮部、人力资源部、行管部、工程部、财务部、采购部、营销部 三、绩效考核内容 1、经济指标：（1）营业指标；（2）费用指标；（3）成本指标； 2、治理绩效：（1）设备保养与清洁卫生；（2）服务技能与质量；（3）劳动纪律与工作规范。 3、其它方面：（1）日常工作；（2）物资治理；（3）参与中心活动；（4）工作协调；（5）工作创新；（6）对外关系。
目录 第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法 第二部分护理质量检查表 1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表 3. 二级质控护理质量检查汇总表 4. 一级质控护理质量改进记录表 （1）一级质控护理质量改进记录表（特殊区域用） （2）一级质控护理质量改进记录表（供应室用） （3）一级质控护理质量改进记录表（门诊用） （4）一级质控护理质量改进记录表（病房用） 第三部分各项护理质量考核评分标准 1. 普通病区管理质量考核评分标准 2.分级护理质量考核评分标准 2.1 特级护理质量考核评分标准 2.2 一级护理质量考核评分标准 2.3 二级护理质量考核评分标准 2.4 三级护理质量考核评分标准 3. 急救物品管理质量考核评分标准 4. 护理文书书写质量考核评分标准 5. 消毒隔离质量考核评分标准 6. 消毒供应室工作质量考核评分标准 7 手术室工作质量考核评分标准 8. ICU工作质量考核评分标准
9. 急诊室工作质量考核评分标准 10 门诊部工作质量考核评分标准 11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准 12. 抽血室工作质量考核评分标准 13.血透室工作质量考核评分标准 14. 产房工作质量考核评分标准 15. 新生儿病房工作质量考核评分标准 16. 节假日前护理安全检查评分标准 17. 夜班护士工作质量考核标准 第四部分患者对护理工作满意度调查表1、患者对护理工作满意度调查表 第一部分护理质量评价指标及计算方法
1. 护理质量评价指标及计算方法
第二部分护理质量检查表
1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表
园区员工考核标准 一、员工日常考核 为客观地评价员工的日常工作表现，提高公司对员工奖惩的准确性，更好调动员工的工作积极性，特制定本制度。 （一）公司以部门为单位进行考核，由部门领班对员工每天工作表现考核评分一次，部门经理每周审核一次，人事部每月汇总一次。公司将根据考核的累积成绩奖惩员工。 （二）考核内容以考核标准为依据，包括普通员工考核通用部分，领班及领班以上职位员工考核通用部分。对普通员工考核的通用部分内容包括：服务意识、仪容仪表、行为举止、考勤、纪律五方面。对领班及领班以上职位员工考核的通用部分内容包括：服务意识、责任心和工作态度、管理能力、以身作则、表达能力、团结协调、出勤率七方面。 （三）评分比例：每天考核满分为100分（详见附图一）。 （四）奖惩 1、处罚当天考核扣分10至19分，扣当月浮动工资20%；当天考核扣分达20分，扣当月浮动工资40%；当月考核扣分达30分，扣当月浮动工资20%（已扣浮动工资的不重复扣分）。考核实行当天考核连带责任制。 （1）负连带责任的范围，因员工过失造成重大事故，如停水、电、空调，爆水管，重大设备事故，治安消防事故，重大投诉，公司财物重大损失等，该员工直接上级、间接上级直至公司主领导均应负连带责任：A、应对员工培训的，主管没有培训好，员工工作技能差；B、主管责任心不强，巡查不到位，监管不力；C、主管指导无方或指导不当；D、一天内两个员工重复犯同样错误。 （2）应负连带责任的按直接责任人平均被扣金额的30%扣罚。 （3）管理层级别越高，发现问题时对当事人扣分的分值越高，部门主管加1倍扣分，公司领导（包括人事部检查人员）加2倍扣分。 （4）管理层员工如发现并已处理下属的违纪或工作失误，其本人不负连带责任。 2、奖励符合公司奖励标准的，可以按奖励程序进行奖励。奖励分为即时奖励和每半年的固定奖励： （1）即时奖励。员工有出色表现的，给予部门加分（所有加分可以冲减被扣分数），也可以填写“奖励建议书”建议公司给予通报表扬，发奖励金、晋升工资或职位，经人事部核实，公司领导批准后执行。 （2）半年奖励。公司每半年根据考核，按员工的积累成绩奖励成绩突出者。 A、优秀员工奖。公司结合每半年例行考核奖励成绩突出的优秀员工（比例约占部门人数10%），除颁发荣誉证书并通报表扬外，还将给予物质奖励。 B、表扬奖。公司每半年对考核成绩较突出的员工，（比例约占部门人数15%~20%）
目录 一、医院护理部工作制度 0 二、工休座谈会制度 (1) 三、护理人员会议制度 (1) 四、护理考核制度 (2) 五、治疗室工作制度 (3) 六、换药室工作制度 (4) 七、护士站管理制度 (5) 八、护理人员着装管理制度 (5) 九、护理文件书写管理制度 (6) 十、护理人员“三基三严”培训制度 (6) 十一、新护士岗前培训制度 (7) 十二、护理风险防范措施 (8) 十三、病房护士长职责 (9) 十四、副主任护士职责 (10) 十五、主管护师职责 (11) 十六、护师工作职责 (12) 十七、病房护士职责 (13)
一、医院护理部工作制度 1、根据院长工作计划，结合临床医疗护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。 2、经常督促检查护理工作制度和护理技术操作常规及护理工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。 3、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量基本平衡。加强对护士长工作具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查。 4、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业余教育和短期学习班。加强护理工作的技术管理，定期进行护理业务技术考核和技术训练，统一常规技术操作流程。开展护理工作科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。 5、做好病房管理，达到整洁、肃静、安全、舒适的要求。对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规格化。 6、定期对各科（病房）常备药品、器械的清领、保管和使用情况进行检查。 7、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，预防护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。
医院检验院感质控考核表 考核项目考核内容分值得分扣分原因 感染管理（8分）1.环境整洁、布局合理，流程符合要求 4 2.有检验科的院感管理制度 4 感染监测（12分）1.配合各科室做好空气培养和物表的监测工作。及时把检测结果上报院感科 4 2.及时、正确上报感染报告暴发、流行事件 4 3.做好微生物监测，给临床抗生素的合理应用提供依据。每半年公布全院感染菌株分 布及细菌药谱的统计 4 感染控制（48分)1.无菌物品专柜放置，无灰尘 4 2.无菌物品按顺序放置 4 3.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期 4 4.无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带 4 5.无菌储槽、棉球缸使用时注明开始使用的时间、日期、签名；无菌储槽开启后24 小时需重新灭菌，棉球缸每周更换2次 4 6.持物钳＞4小时后应不再使用 5 7.采血应做到一人一针一管一带 5 8.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用；肯格王上的 过滤网每周清洗一次并记录 5 9.每月的空气培养和物体表面培养合格，不漏做 5 10.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法 4 11.废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地灭菌；菌种、毒种按《病原 微生物实验室生物安全管理条例》管理；其余医疗废物处理符合要求。 4
医疗废物的处理（16分）1.室内采取湿式清扫。拖把有标识、悬挂晾干 3 2.医疗垃圾分类放置。 3 3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置 3 4.利器入利器盒，装2/3满后及时更换 4 5.医疗垃圾登记本登记齐全 3 手卫生（12分）1.掌握六步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分 3 2.掌握洗手指征和手消毒指征 3 3.洗手池是否干净、无污渍 3 4.备有洗手用品，肥皂保持干燥 3 业务学习（2分）积极参加院感会议、院内的院感知识学习；科室组织内部学习并记录 2 对多重耐 药菌的检 测（2分） 做好多重耐药菌的检测工作，发现MRSA等耐药菌时及时上报院感科2 合计100检查日期：检查者：
思想政治工作考核标准 思想政治工作考核标准一、评分标准考核内容标准分扣分标准党建与干部队伍管理工作 25分按照要求组织和开好“三会一课”，党员活动记录规范完整、内容准确具体；入党积极分子培养有计划，措施有落实，基础资料填写及时、规范；积极开展党员责任区活动，合理划分责任区，做到责任明确，考核具体，效果明显；落实党费交纳制度，党费交纳足额、及时，并建立台帐，以上缺一项扣2分。干部考核中班子成员有不称职者或民主评议党员中有不合格党员者扣5分，对于组织部门交办的各项任务未及时完成而造成影响的扣10分。基层建设与宣传报道工作 25分思想教育活动开展及时，记录健全、完整（职工大会每月一次，职工政治学习每月二次，职工思想动态分析每季一次，谈心活动每月二人次，半年及全年思想政治工作总结），缺一项扣2分。宣传报道及时，信息员作用发挥好，每月《情况交流》至少一篇，缺一次扣5分，不及时完成当月各种宣传工作任务，影响公司整体工作扣5分。党风廉政与综合治理工作 25分党风廉政，认真执行党风廉政建设制度，遵纪守法，发生违法、违纪事件不得分。综合治理，本单位无民转刑案件，无打架斗殴、酗酒～、封建迷信及其它丑恶现象等不良行为。凡有不良行为一项不得分。本单位治安防范措施得力，重要部位落实“三防”（人防、物防、技防），无财务损失及被盗案件发生。凡发生一起不得分。落实消防责任制和消防措施，不落实扣5分。民主管理工作 10分民主管理小组会、班组民主管理会每月召开一次会议；坚持厂务公开制度，公开栏内容齐全，工资、奖金、考勤、工时每月公开一次；合理化建议活动由民管小组每季度向职工征集一次，并由队委会责成有关人员组织落实，以上缺一项扣2分。工会与共青团工作 15分工会组织健全，无侵犯女职工合法权益事件发生，无劳动争议、无越级上访事件发生，发生一次不得分。基层“职工之家”与“团员活动室”设施齐全，公司工会及团总支组织各种活动积极参加，对于交办的各项任务未及时完成而造成影响的扣10分。按时收缴会费及团费，无收缴记录扣5分。职工互助安康保险入会率达到90%以上，达不到扣5分。开展青年思想工作好，无各类违法违纪事件，发生一次不得分。注：扣分标准中 各项未达标时，扣完标准分为止，不再另扣分。
财务会计工作考核标准 （试行） 一、会计岗位和人员素质培训：10 1、机构：按照《会计法》的规定和公司实际经营情况设置会计机构，配备业务素质相适应的会计人员 1、按规定应设会计机构而未设置的，扣3分； 2、不具备单独设置会计机构条件应配而未配备专职会计人员的，扣3分； 2、岗位：设置会计人员工作岗位，明确各个工作岗位的职责。 1、未按要求设置会计工作岗位的，扣1分； 2、出纳人员兼管稽核、会计档案保管和收入、费用、债权债务账目的登记工作的，扣10分； ●财务岗位的设置应该根据企业的自身情况考虑，应该根据目前现有人员进行细化，进行详细的内 部分工，同时一人多岗，也可以多人一岗。一般有以下岗位： 1、财务部经理 2、现金出纳 ●3、银行出纳（有的企业合并设置、有的企业分开设置） 4、资金、信贷管理及核算岗位 5、档案管理岗位 6、成本费用管理及核算岗位 7、稽核岗位 8、往来业务核算岗位 9、财产物资核算岗位 10、工资管理及核算岗位 11、报表与分析岗位 12、财务信息系统管理岗位 13、预算管理岗位 14、财务成果核算岗位 15、综合管理岗位 3、主管：会计机构负责人或会计主管人员不具备《会计法》第三十八条任职资格的，扣5分 4、交接：会计工作交接手续符合制度规定要求 1、会计人员离职（包括临时离职）未办理交接手续的扣10分；移交手续不全的扣5分； 2、未按规定监交的，扣2分； 3、接替人员违反规定自立新账的，扣2分 5、人员：会计人员培训和素质提高 1、会计人员具有良好的职业道德要求，无明确要求的扣2分 2、有从业资格证书和必要专业技能，无证上岗一人扣2分 3、有定期培训制度和记录，学习财经税法有关政策，至少每月一次，无扣10分 4、各会计岗位轮换和互帮互学及岗位间的业务指导关系形成制度或共识，未达到扣10分
重点工作及考核评 价标准 1
集团公司子( 控股) 公司重点工作 定性指标及考核评价标准 一、党建工作目标责任制考核评价标准 ( 100分) ( 一) 深入学习贯彻落实党的十八大精神( 10分) 1、开展学习宣传党的十八大精神各项活动( 8分) 深入学习贯彻党的十八大会议、省委十一届二次全会及集团公司五届三次职代会精神。( 制定宣传方案和学习计划、召开研讨会; 按照年度学习计划组织学习。) ( 1) 未制定学习方案及计划扣0.5分; ( 2) 未组织学习的扣1分; ( 3) 没有宣传学习记录( 12个月) 的每次扣0.5分; ( 4) 未将《党员学习辅导资料》下发到党支部扣0.5分。 2、开展大讨论活动( 2分) 以四个围绕为内容认真开展学习党的十八大精神大讨论活动。( 认真撰写研讨文章; 以四个围绕为内容组织一线员工座谈, 认真开展活动。) ( 1) 未撰写研讨文章扣0.5分; ( 2) 未组织员工座谈扣1分; ( 3) 没有总结扣0.5分。 ( 二) 加强和改进宣传思想政治工作( 15分) 1、开展形势任务教育( 5分) 2
适时开展形势任务教育活动。( 制定形势任务教育活动方案; 组织开展大庆精神、抗洪精神、大修精神、感动地铁人物事迹学习、宣传活动; 职代会、党群会、股东会、董事会等会议精神的宣传。) ( 1) 未制定活动方案扣0.5分; ( 2) 未组织专题宣传的少一次扣0.5分; 2、加强思想政治工作( 10分) 与开展形势任务教育活动相结合, 大力开展党的群众路线教育活动, 组建通讯员队伍, 健全和完善思想政治工作制度。( 健全完善思想政治工作领导小组和工作机构, 每年召开2-4次专项会议; 建立宣传网络, 组建通讯员队伍, 参加相关培训活动。) ( 1) 未健全组织机构的扣2分, 未召开专项会议扣1分; ( 2) 未组建通讯员队伍扣1分; ( 3) 未建立通讯员档案扣1分; ( 4) 未参加通讯员培训扣1分; ( 5) 全年每个基层单位通讯员稿件不得少于8篇, 少一篇扣0.5分。 ( 三) 进一步创新党建工作( 25分) 1、加强基层组织建设( 6分) 开展标准化党支部考核工作; 加强两级机关党支部建设; 继续组织开展好”创业、创新、创优”活动, 继续抓好”创先争优”长效机制。 ( 1) 没有开展标准化党支部考核活动方案的扣 1分; 没有对活动 3
科室： 考核评分项目分值 医疗质量10 分 组织与管理 首诊负责制 5 分 收费项目和价 格公示及按标10 分 准收费 医疗 规章医疗安全 制度制度10 分 病历书写合格 10 分 率≥ 95% 医院门诊医疗质量考核评分标准 得分： 考核内容考核检查方法扣分原因得分 建立医院医疗质量管理委员会，委员会成员负责完成每月 1 次医疗、收集、查看自查中存在的问题及解决的建议；未开 护理质量自查 ( 病历质量、医疗规章、医疗安全 ) ，对存在问题有改进展工作扣 2 分；无记录每本手册扣1分；没有不得 措施和意见。分。 接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人专科、转诊、危 重病人会诊等）首诊医师负责制 收集患者及临床、医技等各部门的头数意见，发生 2 三次确诊、上级会诊、专科会诊制度 2 门诊手术患者相关制度 2 门 一次扣 5 分。 诊留观、治疗操作有关制度 2 医疗缺陷管理及报告制度 查看门诊和住院收费系统（或记录），检查是否按核准（公示）的项收费项目在显眼地方向广大患者公示，并按核准（公 目和价格收费并所有收费项目公示，重点查看大额收费项目示）的项目和价格收费。擅自修改价格扣 5 分。 发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣 2 分； 有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医 生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院医务科主任和当事人 务部处理医疗纠纷一起扣 6 分，发生大差错、医疗 要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。 事故不得分。 门诊病历及时书写，病历书写合格率＞95% 1.项目填写齐全、无漏项； 2.初诊、复诊记录按要求书写；门诊病历不书写，每份扣 5 分； 3.记录完整、重点突出、简明扼要；病历记录不全扣 2 分；责任人罚20 元。 4.诊断、治疗及时、合理字迹清楚、医学术语准确扣 1 分。 5.字迹清楚、医学术语准确、粘贴整齐、清洁
各类岗位职责考核标准 一、总经理工作标准 (一)、职权 在董事会授权下，主持公司全面工作。 1.组织指挥公司的日常经营治理工作 2.以法人代表的身份代表公司签署有关协议、合同、合约和处理有关事宜。 3.决定组织体制和人事编制，决定公司职员的聘请、辞退、任免、薪酬、奖惩。 4.审批各项财务支出。 5.审批公司方针、目标、进展规划和各部门业务打算、规划；.原材料打算和大型设备购置打算；审批采购物质价格。 6.审批公司产品标准、治理手册、治理程序、公司行政公文和有关人事、财务的治理制度。 （二）、职责 1.主持制订公司中长期进展规划和年度经营打算并组织实施，保证经营目标的实现。
2.指导协调公司各职能部门工作，考核教练各职能部门负责人，完善公司各项治理制度，保证公司治理体系科学、有效、高速运行。 3.致力于培育公司核心竞争力，建设保证公司永续经营的企业文化。 4.主持办公例会、治理评审会议、年终总结会议、厂庆大会。 5.及时处理好职权范围内的各项日常事务 二、副总经理兼治理者代表工作标准 （一）、职权：经总经理授权 1.协助总经理主持公司日常行政治理工作，直线领导生产部、技术质保部、人事部、综合办公室。 2.审核分管部门的工作打算，人员配置方案。审核治理手册、程序文件、行政公文、人事治理制度 3.审批技术文件、质量记录、除人事、财务外的治理文件；审批生产用品用具申购。 4.提名所分管部门人员的任免、奖惩。 （二）、职责
1.协助总经理制定公司中长期进展规划和年度经营打算及实施。 2.在总经理领导下，负责公司质量治理体系的策划、运行、维护、监控、持续改进。 3.组织制（修）订公司各种治理手册、程序文件、技术文件、治理文件并监督执行。 4.组织协调生产、技术品保部工作，保证生产打算和质量目标的实现；组织协调人事部、综合办工作，推动企业文化建设和职员综合素养的提高。 5.检查指导、关心所分管部门主管工作。 6.督导人事部做好劳动工资、绩效考核工作 7.组织筹备各种会议、庆典、文体活动 8.完成总经理交办的其它工作 三、技术质保部经理（兼工艺师）工作标准 （一）、职权 1.受副总经理托付，组织领导全公司技术工作、质量治理工作。
门诊护理质量管理评价标准（100分）（2016年修订） 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 护理 管理 质量 （55 分） 布局 设施 （13 分） 1.门诊结构布局合理，流程便捷，通风采光良好，设有电梯，消防设施齐全。设置统一的防火、禁烟、路标牌、指示牌、警示牌，候诊厅有防滑、防摔倒标识，用氧有“四防”标识，标识清楚、醒目。 4 现场查看，警示标识缺一处扣0.5分 2. 候诊室（区）：各科门诊均有候诊室（区）及分诊服务台、候诊椅，环境整洁，通风良好、无吸烟、无异味。 3 现场查看，环境一处不符合要求，感染病科、儿科门诊未单设扣1分 3. 诊室：办公桌、坐椅（凳）、诊查床、隔帘或屏风、非手触式水龙头等设施齐全。 3 现场查看，设施不齐全缺一项扣0.5分 4. 治疗室：无菌区、清洁区分区清楚。配治疗台、无菌柜、药柜及空气消毒设备，有保护患者隐私的设施 3 现场查看，分区不清扣1分，设施缺一项扣0.5分 人员 要求 （12 分） 1.按护士条例依法执业，护士持证上岗。岗位培训率达到卫计委要求。 2 查看证件,一人不符要求扣1分 2.导医人员熟悉医院就医流程、方位、路线，指引准确，解释耐心，主动服务。预检分诊必须由有经验、能处理专科分诊问题的护士担任。 2 现场查看或抽问，一人不符合要求扣0.5分 3.各级护士熟练掌握相关护理技术及操作规程，熟悉专科疾病诊疗原则及护理常规，严格执行各项规章制度。 2 现场查看和询问，一人一项不符合要求扣1分 4.仪表着装规范，佩带服务卡上岗，知晓工作职责，服务态度好，上班做到“四轻、十不准”。无推诿患者现象，不和患者及家属发生争执。 6 现场查看和询问，一人一项不符合要求扣0.5分 科 室 管 理 （30 分） 1.有各岗位工作制度及工作职责。 3 查看现场和资料，缺一项扣0.5分 2.有质控小组及评价标准，有年计划、月安排、周重点、年终总结；每日检查护理工作有记录；每月召开护士会进行护理质量讲评；每月有质量检查、护理缺陷登记。 3 查看资料和护士长手册，缺一项扣0.5分 3.各诊区有患者就医须知和就医流程，就诊秩序良好。有人性化服务的便民措施（免费饮水、残疾人通道，平车、轮椅等功能完好）。 4 查看现场，缺一项扣1分 4．各诊区设意见薄或意见箱，定时收集意见，针对工作人员及患者的意见与要求，及时解决。 4 查看现场与记录，不符合要求的扣1分 5.各专科有书面健康宣教资料。 3 查看现场，不符合要求扣1分 6.落实查对制度、护理安全管理制度、不良事件主动报告制度，协助做好疫情报 告统计。 2 查看现场和记录，不符合要求扣1分
各类岗位职责考核标准 一、总经理考核标准 1.主持制订公司中长期发展规划和年度经营计划并组织实施，保证经营目标的实现。（20） 2.指导协调公司各职能部门工作，考核教练各职能部门负责人，完善公司各项管理制度，保证公司管理体系科学、有效、高速运行。（20） 3.致力于培育公司核心竞争力，建设保证公司永续经营的企业文化。（20） 4.主持办公例会、管理评审会议、年终总结会议、厂庆大会。（20） 5.及时处理好职权范围内的各项日常事务（20） 二、各部门负责人工作考核评分标准 1.制定计划 ⑴要求每年元月十五日前报送年度工作计划，每月第一个工作日报送月度工作计划。每迟交1天扣2分。 ⑵要求对照本部门工作职责、公司有关管理规定，根据公司生产经营需要应安排的工作都已做了安排，没有大的遗漏，每有一项遗漏视重要程度分五档（2、 4、6、8、10）扣分。 ⑶要求计划的工作目标合适，责任人、完成时间明确，方法步骤和所需资源得当，对可能出现的问题和困难有足够的估计和克服解决方案，酌情分五档（1、2、3、4、5）扣分。 2.完成月工作计划（包括办公例会研究决定事项和总经理交办工作） 要求保质保量、按时完成部门月工作计划和每月例会研究决定事项和总经理指派的临时任务；每有1项当月应完成工作任务没有完成扣5分（属于下属负责的工作负监管跟进不力责任扣2分）；每有1项工作任务没按计划进度完成扣2分（属于下属的工作扣1分）；工作质量不高，酌情分五档（1、2、3、4、5）扣分。每出现一次失职和工作差错，视造成公司损失大小和对其它部门工作的影响程度分五档（5、10、15、20、25）扣分；若没有造成损失只扣2分。 3.内部管理 ⑴要求分工明确，办事程序清楚；作风民主正派，内部团结合作，人际关系和谐正常；纪律严明，令行禁止，步调一致；模范带头，及时和经常关心、帮助、指导下属工作。 考评时，走访员工，根据员工意见酌情扣0-5分。 ⑵要求客观、公正，按时完成对所属员工的绩效考核工作。每迟完成1天扣2分；人事部复核抽查发现有明显的不客观、不公正现象，每有1例扣2-5分。 4.部门协作 要求顾全大局，全力协助、支持相关部门工作。平日每有1次其它部门合理投诉扣2分；考评时走访相关部门，根据其它部门反映情况酌情扣2-5分。 5.组织纪律
关于调整质量管理委员会的通知 各科室： 为进一步提高我院护理质量，确保护理安全，根据我院人事变动，经护理部研究，对护理质量管理委员会成员给予调整。现将调整后的护理质量管理委员会成员名单通知如下： ⒈组织： 主任委员：曹翠华 副主任委员：唐小梅 秘书：许晶 委员：徐敏、翟小娟、杨燕、王晶、蒋树静、闵国云、陈薇、壮黎明、许晶、马志萍、焦晓芳、黄德利、朱美芬 办公室设在护理部 ⒉工作任务 ⑴护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理委员会是护理质量的最高咨询机构。 ⑵定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。 ⑶负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。 ⑷建立护理质量保证体系定期对医院护理质量进行督促检查和评价。 ⒊工作制度： ⑴经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。 ⑵对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。 ⑶根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。 ⑷每季度召开一次全委会例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。 ⑸委员会成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。 护理部 2017年护理质量管理方案 护理质量管理是护理管理的核心，是病人安全的保证，为提高护理质量，切实履行护理部-病区二级质控管理职能，确保病人安全，根 1文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.
据江苏省《二级妇幼保健医院评审标准及细则》、江苏省优质护理服务实施方案中对护理质量相关要求，结合我院去年质量管理中发现的问题，护理质量管理委员会经过讨论，对部分护理质量标准进行重新修订，明确质控目标，重视重点问题的整改追踪，制定2016年护理质量管理方案，达到提高护理质量内涵、实现质量持续改进的目的。 一、调整质量管理组织 （一）全院性的护理质量安全管理委员会 主任、委员：名单详见文件 （二）各病区成立护理质量安全管理小组，护士长任组长 （三）职责 主任：制订护理质量管理方案并不断完善，并对全院护理质量进行全程控制，定期组织召开质量管理委员会会议。协助护理质量管理方案的制订；帮助院各质量管理小组对全院护理质量进行检查、评价，并提出改进措施；不定期参加分管病区内护理质量分析会，指导各护理单元完成本单元的护理质量管理。 委员：协助护理质量管理方案的制订；按下列分工定期做好所属条线的护理质量检查、评价，并提出改进措施；完成科室不良事件的分析及追踪。 病区质量管理小组：全面负责所在单元的护理质量管理。 二、质量目标（详见附件） 三、院各质量管理小组分工及职责 1.质量管理委员会下设基础护理质量组，基础护理质量组包括基础护理组、病区管理、文件书写、母乳喂养、消毒隔离、抢救药品物品、特、一级护理组、优质护理共8小组。 2. 各小组中带★的为组长，组长负责制订质控计划，小组按照护理质量检查计划每季完成全覆盖及持续改进，检查前组长必须召开小组会议，布置检查工作，提出检查要求，组员吃透标准，本着公平、公正、客观的态度进行检查，对检查存在问题本着谁检查谁追踪的原则由检查者追踪整改结果，月底前完成对原始资料存在问题、原因分析、整改措施的汇总及数据分析图表上报，通过对检查结果分析，找出优先级存在问题，确定质量改进重点，必要时提请质量与安全管理委员会讨论。 2文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.