滑县新区医院医院感染管理考核标准
检查科室：检查日期：年月日满分：100分实得分：
医院感染管理质量考核评分标准 时间：总分： 项目检查标准分值考核细则扣分 （一）1. 组织与制度建设： 1.1 科室医院感染管理小组 5分查看资料 组织、制度、职责1.2 科室医院感染管理小组职责不健全每项扣 1 分， 制 1.3 科室医院感染管理制度、消毒隔离制度少一人次扣 1 分，度 1.4 参加院感知识培训人数＞2/3 建 2. 建立完善的科室院感管理文档： 2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、5分未建文档本不得 分， 2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全 设文件、报告等资料 10 分2.3 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措 施，有记录 不全扣 3 分，缺一 项次扣分 严格执行无菌原则与操作规程：20 分实地查看 1. 治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及一项不合要求扣 2 非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观分 清洁，标识清楚，分类放置，无过期 （二）2. 无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24 小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配 3. 无菌持物钳及容器干燥使用，每 4 小时更换一次， 无 注明开启时间 菌 4. 药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过 2 小 原时；无菌药液开启24 小时内使用，注明开启时间5. 酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密 则 6. 进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、20 处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩 分7. 进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 8. 灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌 9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门 统一购入，科室不得自行购入 10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中 （三）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染： 1. 治疗室、换药室（特治室）/ 监护室等每日紫外线消20 分实地查看，查看记 录 消 毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用75%酒精擦拭一项不合要求扣 1.5 毒并记录 2. 各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录 分 隔 3. 治疗室、治疗车、配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手 离 4. 查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速 20 干手消毒剂） 5. 雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾
临床科室医院感染管理考核标准（100 分） 被检查科室：得分：检查人签名： 分 评价标准及内容得 评估方式和扣分标准 项目 分 值 1.病区医院感染管理小组由科主任、护士长、兼控医生和兼控护士组成，其他科 医院感染管理小组未建立扣 1 分，不健全扣 0.5 分室主任负责并指定一名医院感染管理人员。 1. 2. 管理小组成员明确自身职责；随机抽查 1 人，答不出扣 1 分； 2 2.院感小组成员明确自身职责。答不全扣 0.5 分。 3.院感小组成员相对稳定；如确需更换应提前至少一周与院感科联系，登记在案。 人员调整未在院感科登记（未说明原因的），扣 0.5 分 / 次。 3. 管理组织 及 管理情况10分 医院感染 监测20分 单项考核 指标10分3科室自查落实情况（科内院感质控记录） 1.准时出席各类院感培训、会议（进修人员除外，除外特别限定对象情况） 2.每月有医院感染知识培训记录及听课笔记；每月手卫生、消毒隔离制度及无菌 技术操作考核并有记录（包括保洁员培训） 5 3.抽查医院院感控制基本知识掌握情况（抽查内容：①手卫生②标准预防③职业暴 露应急处理及报告④无菌操作技术⑤常用消毒产品的使用方法及注意事项⑥医疗 废物管理⑧其它） 1.发现医院感染病例、多重耐药菌及时诊断并于24h 内上报医院感染管理科， 有感染流行趋势及特殊细菌感染者及时报告，严禁漏报、缓报。严格执行多重耐 药菌感染预防与控制措施，防止多重耐药菌传播致医院感染爆发或流行。 20 2.耐药菌监测等按要求进行（耐药菌管理人人须知、隔离医嘱、交接班及其它记 录、隔离措施落实、反馈及持续改进记录等） 3.环境卫生学监测、职业暴露监测、现患率调查等按要求进行（反馈及持续改进 记录） 1.Ⅰ类手术切口感染率<1.5% 2.围手术期预防性抗菌药物使用时间≤24h 10 3.医院感染漏报率 <10% 4.治疗用抗菌药物病原学送检率≥30% 5.医疗器械灭菌合格率 100% 院感小组每月按时完成自查，未按时按质自查不得分 未按要求出席院感培训、会议，扣0.5 分 / 次； 查《医院感染质量控制本》，无医院感染培训记录及笔记扣 1 分 / 次。 每月抽查医、护、技、保洁各一人。未回答和回答不正确扣 1 分， 回答不完整扣 0.5 分（保洁员：地面如有血迹如何处理？要点： 消毒液配制方法、时间、拖把处理） 查《医院感染质量控制本》，漏报一例扣 1 分，迟报一例扣0.5 分； 瞒报至医院感染暴发流行扣10 分 现场查看多重耐药菌控制措施落实情况，未按要求落实每项扣 2 分，扣完为止 按院感要求落实采样工作，未按时采样扣 1 分，弄虚作假扣 1 分； 其它监测未按要求落实扣 1 分，扣完为止。 查看抽查及自查情况。不达标不得分
XXXXX医院 医疗质量管理考核标准 二Ｏ一五年九月
目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准 第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准
第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准 第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准 第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准 第十部分急救护理考核标准
第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准 第十八部分产前护理质量考核标准 第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准
第三部分检验科医院感染管理考核标准 第四部分血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分供应室医院感染管理考核标准 第八部分内镜室医院感染管理考核标准 第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准 第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准 第一部分药学专业质量管理考核标准 第二部分临床科室药事管理考核标准
门诊医院感染管理质量考核细则 科室年月份总分扣分实得分 考核标准及检查内容分值扣分办法扣分 1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。10 差一项扣2分 2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚、操作流程规范。 5 差一项扣1分 3.防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或眼罩、面罩，检查治疗 病人前后要洗手或手消毒。 5 差一项扣1分 4.严格执行《消毒技术规范》，各室每天清洁，地面物表有污染时，及时清理消毒；治疗 室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后0.05% “84”液浸泡消毒，洗净、凉干备用。 7 一项做不到扣1分 5.体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。诊脉枕血压 计袖带一周一清洗、消毒。如有特殊污染立即消毒。 6 一项做不到扣5分 6.严格执行《无菌技术操作规范》，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品 必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。 7 发现一次不规范扣1分 7.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用0.1%“84”消毒液擦拭2次，下班前0.1%“84”液拖地一次。6 一项（次）做不到扣1 分 8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。 6 差一项扣1分 9.发现法定传染病人应立即采取隔离措施、并按《传染病防治法》的规定做好登记、填卡 和上报工作，同时做好终末消毒。 8 差一项扣1分 10.对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。8 一项不合格扣一分 11.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。 5 不合格、差一项扣1分 12.加强自我防护，发生职业暴露应按“职业暴露管理制度”执行。 5 差一项扣0.5分 一三.医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。 5 不合格、差一项扣1分14.做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。 6 差一项扣0.5分 一五.合理使用抗菌药物，百张处方抗菌药物使用率不超过20%。 6 一项达不到扣2分16.每月一次医院感染相关知识学习培训记录、掌握相关知识、考核合格 5 一人次不合格扣0.5分 检查人科室年月日 临床科室医院感染管理质量考核细则
质量管理考核标准手册 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
新永茂不锈钢有限公司 质量生产考核内容及执行标准 编制: 持有人：受控状态：发放号 1 范围 本标准规定了原材料、设备状态、生产工序及辅助工序的操作指导书、操作规范、规程、工艺设定和计划安排、检验方法、检验结果、客户需求而判定规则的处置方法，全面提升公司产品质量的必要措施。纠正及预防生产违规造成的不良品出现，有效遏制不合格品的产生及减少设备、辅助备件和产品的损失、实行全员参与品质工作而制订的考核标准。 2 考核流程图（引用PDCA物流循环控制） 3 原料 根据客户需求及生产储备进行原料采购，进料渠道和原料供应必须出具质量证明书及有关报告。 对原料的状态实施全面监控和质量进行评估审核，建立有效的原料资质及适应生产状况、质量状态和使用情况进行存档、评定。 原料符合生产需求及客户使用需求引用：GB/T4237-2009 不锈钢热轧钢带、 GB/T3280-2009不锈钢冷轧钢板和钢带、 GB/T4238-2009耐热钢板和钢带、 BG /T24588-2009 弹簧用不锈钢冷轧钢带 GB/T9684-2011《食品安全国家标准不锈钢制品》原料必须符合生产、检验、使用质量标准。 根据原料状况制订生产工艺、不同材质按不同的轧制工艺进行匹配，当原料出现不稳定因素造成的损失和损耗及重量，由品质部负责收集有关数据进行文件性反馈采购部或者直接反馈原料供应商。
品质部定时、定批次进行抽样检测/检查，制订和建立原料检查数据备案存档。 4 机电/维修 建立和制订设备台帐、机电维修记录台帐，负责公司设备的全面检查和异常处理的工作。 制订机电维修操作规程及申报设备配件的采购和协调工作。 整理及清除维修场地和报废品配件的回收统一置放。 定时、定期进行设备的正常维护保养和检修、大修工作的落实及执行，彻底解决设备异常导致生产进程受到影响。考核按照设备正常运行情况及维修时间和次数，根据实际产量相结合进行月底计算。 机电维修值班人员在值班工作期间不能故意拖延抢修时间，在维修和抢修过程必须上报主管和确认签字加班单，并且填写维修记录方可生效。 5 原料纵剪 原料钢卷（热轧钢卷、冷轧钢卷）进厂后，由原料仓库仓管员对进厂原料进行重量、规格核对；并对钢卷外观实施检验，将钢卷明细提供质检部，在钢卷分条时由质检员按规定进行取样。 各种原料必须按品种分别堆放，并设置标牌。 厚度检验每个钢卷至少需测量二次厚度，此二次测量位置为：头、中间、尾各一次，每次测量三个点（两边、中间各一点），并记录同位厚度最大及最小厚度值。厚度误差标准按《GB/T3280-2009》执行。 表面品质检验 原料钢带不得有分层，表面不得存在对使用有害的裂纹、气泡、夹杂、结疤等缺陷，经酸洗供应的钢带表面不得有氧化皮和过酸洗。合同另有规定的按合同要求检验。 原料钢卷存在的常见缺陷包括：介在物、剥片、孔洞、线缝、楔形等。 原料缺陷的处置 5.6.1由现场品检人员/原料纵剪主操在日常的品检工作中记录原料缺陷类别、宽度位置、程度及长度等，品 管部质量管理员、主管加以整理统计，提出索赔。 5.6.2拍照时应尽可能将缺陷照得很明显，尽量显现出缺陷所在的宽度位置、局部的设备，还应在照片上 显示钢卷编号。
XXX医院 医疗质量管理考核标准 XXXX年X月 1 / 157
目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准 第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准 2 / 157
第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准 二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准 第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准 第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准 第十部分急救护理考核标准 3 / 157
第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准 第十八部分产前护理质量考核标准 第十九部分血液透析室护理质量考核标准 第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准 第二部分医技科室医院感染管理考核标准 4 / 157
医院检验院感质控考核表 考核项目考核内容分值得分扣分原因 感染管理（8分）1.环境整洁、布局合理，流程符合要求 4 2.有检验科的院感管理制度 4 感染监测（12分）1.配合各科室做好空气培养和物表的监测工作。及时把检测结果上报院感科 4 2.及时、正确上报感染报告暴发、流行事件 4 3.做好微生物监测，给临床抗生素的合理应用提供依据。每半年公布全院感染菌株分 布及细菌药谱的统计 4 感染控制（48分)1.无菌物品专柜放置，无灰尘 4 2.无菌物品按顺序放置 4 3.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期 4 4.无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带 4 5.无菌储槽、棉球缸使用时注明开始使用的时间、日期、签名；无菌储槽开启后24 小时需重新灭菌，棉球缸每周更换2次 4 6.持物钳＞4小时后应不再使用 5 7.采血应做到一人一针一管一带 5 8.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用；肯格王上的 过滤网每周清洗一次并记录 5 9.每月的空气培养和物体表面培养合格，不漏做 5 10.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法 4 11.废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地灭菌；菌种、毒种按《病原 微生物实验室生物安全管理条例》管理；其余医疗废物处理符合要求。 4
医疗废物的处理（16分）1.室内采取湿式清扫。拖把有标识、悬挂晾干 3 2.医疗垃圾分类放置。 3 3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置 3 4.利器入利器盒，装2/3满后及时更换 4 5.医疗垃圾登记本登记齐全 3 手卫生（12分）1.掌握六步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分 3 2.掌握洗手指征和手消毒指征 3 3.洗手池是否干净、无污渍 3 4.备有洗手用品，肥皂保持干燥 3 业务学习（2分）积极参加院感会议、院内的院感知识学习；科室组织内部学习并记录 2 对多重耐 药菌的检 测（2分） 做好多重耐药菌的检测工作，发现MRSA等耐药菌时及时上报院感科2 合计100检查日期：检查者：
数据质量管理考核办法 （讨论稿） 第一条为进一步加强我市国税系统电子信息数据管理工作，统一数据管理工作规范，为数据分析利用打下坚实的基础，促进税收的科学化、精细化管理水平，依据《中华人民共和国税收征收管理法及其实施细则》和国家税务总局《税务系统数据处理管理办法》和省局《数据管理办法》等相关规定，制定本办法。 第二条本办法适用于我市各级国税机关。 第三条本办法所称数据是指通过计算机应用系统采集、加工而产生的各类电子信息和以各种方式接收的外部电子信息。 第四条数据管理工作包括：数据采集、数据维护、数据安全管理、数据质量监控以及对数据管理工作的考核。 第五条数据采集环节是保证数据真实性、准确性、完整性的基础，也是产生数据质量问题的主要源头。 第六条各单位应针对各项数据采集工作定岗定责，在科学设计业务流程和管理制度的基础上，规范各类数据采集的内容、方法、步骤和质量标准。 第七条数据采集人员应强化数据质量意识, 熟练掌握正确的采集和审核方法，严格按照操作规范采集各类数据。 第八条数据采集主要发生在各类应用系统的操作环节，各类应用系统录入的数据必须及时、完整和准确，做到以原始资料为依据，数据真实无误，并且逻辑相符。
第九条数据的采集实行核对制度，操作人员每日将录入的数据与原始资料、当日产生的有关帐表进行核对，对核对不符的数据要及时进行处理，确保采集数据的准确无误。 第十条各操作人员在软件应用或数据审核过程中，如果发现关联岗位数据问题，必须及时通知关联岗位修改处理，并向本单位领导和相关科室报告，数据管理人员必须进行记录和调查核实，并负责督促相关岗位人员修改处理。 第十一条数据维护包括对电子数据中错误数据的修正、不完整数据的补充、垃圾数据的清理等。 第十二条数据维护能够通过前台解决的，由相关操作人员按照操作规范维护；需后台解决的，由责任人提出书面申请，经相关业务部门审核确认、主管领导同意，逐级提交有数据维护权限的信息技术部门进行技术审核，并依据可行性进行数据维护。 第十三条数据安全管理的内容包括：数据访问的身份验证、权限管理及数据的加密、保密、日志管理等。 第十四条各类应用系统的使用必须实行用户身份验证，操作人员应注意自己用户名和口令的保密，并定期修改口令。 第十五条各单位应按照岗责分工及工作流程，合理设置操作人员的功能权限，功能权限一经确定，必须严格执行。 第十六条对各类数据应严格执行保密制度，不得泄露。对涉密数据的传输、存储，严格按照相关规定进行加密处理。 第十七条数据质量遵循真实性、准确性、完整性和及时性原
项目质量管理及考核实施办法（试行） 1、总则 1.1目的：为了加强质量管理，提高产品质量、实施名牌战略，保证质量工作有效运行，杜绝质量事故，消除质量通病。同时，为创优工程和创名牌工程建立一套激励机制，鼓励和调动全体员工创优质、创名牌工程的积极性，充分体现“责、权、利”协调统一的项目管理模式。项目质量活动的开展必须符合国家现行质量标准和公司质量管理体系文件的要求。 1.2原则与要求： 1.2.1项目质量控制应坚持“质量第一，预防为主”的方针和“计划、执行、检查、处理”循环的工作方法，并不断改进控制过程。 1.2.2项目经理部应建立质量责任制及考核评价办法。项目经理对项目质量控制负责。过程控制应由每一道工序和岗位的责任人负责。 1.2.3项目质量控制必须实行“三检制”。隐蔽工程、指定部位和分项工程未经检验和经检验不合格的严禁转入下道工序。 1.2.4项目质量控制按下列程序实施：确定项目质量目标；编制项目质量计划；实施项目质量计划：施工准备阶段的质量控制、施工阶段的质量控制、竣工验收阶段的质量控制。 2、引用文件及选用范围 2.1山西建工集团总承包公司文件( 晋建总承质发[2005]52号)：《质量管理办法》、《工程质量奖罚办法》。 2.2《工程建设标准强制性条文》 2.3《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300-2001）及配套规范。 2.4 适用范围：本管理办法适用于分公司及各项目经理部的一切质量活动。 3、组织机构及人员要求 3.1分公司设质量科，负责本单位的质量管理、检查和质量管理体系运行工作。选择业务熟悉、责任心强的同志担任部门负责人，专业人员配备应满足本单位质量工作的需要。 3.2项目部由分公司选择配备一名项目工程师，负责项目的技术、质量和质量体系管理工作，一、二级项目应有工程师以上职称的人员担任，并报公司质量管理部备案。 3.3项目部质量员由分公司委派，对项目具体质量工作实施监督和检验。所选择的人员应符合符合相关岗位岗位能力要求的规定。 3.3项目部由分公司选择配备一名项目工程师，负责项目的技术、质量和质量体系管理工作，一、二级项目应有工程师以上职称的人员担任，并报公司质量管理部备案。 3.4项目部质量员由分公司委派，对项目具体质量工作实施监督和检验。所选择的人员应符合相关岗位能力要求的规定。 四、职责与权限
二级医院评审标准 （院感组） 医院：评审日期：评审人： 第三章患者安全 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 评审标准评价要点评审结果存在问题3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的 监管措施。 3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【C】 1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。 【B 】符合“C”，并 1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.手卫生依从性≥70%。 【A】符合“B”，并 手卫生依从性≥95%。 3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。 3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）【C】 1.对员工提供手卫生培训。 2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.洗手正确率≥90%。
【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
第四章医疗质量管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进 评审标准评价要点评审结果存在问题4.19.1医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临 床工作相匹配。 4.19.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】 1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。 2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度与职责。 5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 【B】符合“C”，并 1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。 【A】符合“B”，并 1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。 2.无重大医院感染责任事件。 4.19.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【C】 1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 【B】符合“C”，并 1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反
医疗质量管理考核标准 二Ｏ一六年一月 精品word文档
目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准 第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准 精品word文档
第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准 二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准 第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准 第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准 第十部分急救护理考核标准 精品word文档
第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准 第十八部分产前护理质量考核标准 第十九部分血液透析室护理质量考核标准 第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准 第二部分医技科室医院感染管理考核标准 精品word文档
工程质量管理考核标准
目录 一、施工项目月度质量检查考评标准 (1) 1. 检查依据 (1) 2. 评分表划分及计算方法 (1) 3. 具体实施办法 (1) 4. 对相关表格的内容说明 (2) 5. 考核方法 (6) 6．附表（共14页） (6) 二、劳务及专业分包队伍施工质量考核标准 (21) 1. 依据 (21) 2. 评分表划分及计算方法 (21) 3. 具体实施办法 (21) 4. 对相关表格的内容说明 (22) 5、评比办法 (25) 6. 附表（共12页） (26) 三、施工项目日常质量检查工作标准 (39) 1.检查要求 (39) 2.资料整理与保存 (39)
一、施工项目月度质量检查考评标准 1. 检查依据 1.1 公司下发的各项技术文件及统一做法。 1.2 建筑工程相关施工规范、规程、图集标准。 2. 评分表划分及计算方法 2.1月度检查评分表的组成及数据来源： 月检查评分汇总表 月检查评分统计表 表1 施工技术资料检查评分表； 表2 土方、基坑支护、地基处理工程检查评分表； 表3 基础、主体结构钢筋加工、安装检查评分表； 表4 现浇结构外观及尺寸偏差检查评分表； 表5 基础、主体结构模板安装检查评分表； 表6 砌体结构、隔板安装、抹灰工程检查评分表； 表7 屋面、地面工程及窗台板安装检查评分表； 表8 墙面、栏杆、扶手、门窗、吊顶工程检查评分表； 表9 水暖安装工程检查评分表； 表10 电气安装工程检查评分表； 表11 冬季施工保证措施、过程质量检查评分表； 2.2 月度检查评分汇总表是各项目部月度质量检查最后得分表，由月度检查评 分统计表中工程资料；地基与基础工程；主体结构工程；砌体结构与隔墙板安装工程；装饰装修工程；屋面工程；防水工程；冬季施工过程质量； 水、暖通风工程；建筑电气安装工程的分部、分项工程实得分汇总组成。 2.3月度检查评分统计表的统计项目、分部分项工程得分是汇总表的计算基础， 是表1—表11各检查项目得分的最后统计。 3. 具体实施办法 3.1分工：检查时按项目部的不同特点对参检人员进行分工，检查相关分项的 人员以两人为一个检查组，自备简单检查工具。被查项目部各栋号施工员、质检员等相关人员配合检查，准备检测尺等检查工具。
新永茂不锈钢有限公司 质量生产考核内容及执行标准 编制: 持有人：受控状态：发放号 1 范围 本标准规定了原材料、设备状态、生产工序及辅助工序的操作指导书、操作规范、规程、工艺设定和计划安排、检验方法、检验结果、客户需求而判定规则的处置方法，全面提升公司产品质量的必要措施。纠正及预防生产违规造成的不良品出现，有效遏制不合格品的产生及减少设备、辅助备件和产品的损失、实行全员参与品质工作而制订的考核标准。 2 考核流程图（引用PDCA物流循环控制） 3 原料 根据客户需求及生产储备进行原料采购，进料渠道和原料供应必须出具质量证明书及有关报告。 对原料的状态实施全面监控和质量进行评估审核，建立有效的原料资质及适应生产状况、质量状态和使用情况进行存档、评定。 原料符合生产需求及客户使用需求引用：GB/T4237-2009 不锈钢热轧钢带、GB/T3280-2009不锈钢冷轧钢板和钢带、GB/T4238-2009耐热钢板和钢带、BG /T24588-2009 弹簧用不锈钢冷轧钢带GB/T9684-2011《食品安全国家标准不锈钢制品》原料必须符合生产、检验、使用质量标准。 根据原料状况制订生产工艺、不同材质按不同的轧制工艺进行匹配，当原料出现不稳定因素造成的损失和损耗及重量，由品质部负责收集有关数据进行文件性反馈采购部或者直接反馈原料供应商。 品质部定时、定批次进行抽样检测/检查，制订和建立原料检查数据备案存档。 4 机电/维修 建立和制订设备台帐、机电维修记录台帐，负责公司设备的全面检查和异常处理的工作。 制订机电维修操作规程及申报设备配件的采购和协调工作。 整理及清除维修场地和报废品配件的回收统一置放。 定时、定期进行设备的正常维护保养和检修、大修工作的落实及执行，彻底解决设备异常导致生产进程受到影响。考核按照设备正常运行情况及维修时间和次数，根据实际产量相结合进行月底计算。 机电维修值班人员在值班工作期间不能故意拖延抢修时间，在维修和抢修过程必须上报主管和确认签字加班单，并且填写维修记录方可生效。 5 原料纵剪 原料钢卷（热轧钢卷、冷轧钢卷）进厂后，由原料仓库仓管员对进厂原料进行重量、规格核对；并对 钢卷外观实施检验，将钢卷明细提供质检部，在钢卷分条时由质检员按规定进行取样。
医院感染管理质量控制考核督查表 考核项目考核标准评分细则分值 一、医院感染管理组织（5分）1、有科室感染管理小组科内感染督查有记录有整改措 施。 科室感染管理小组未落实工作全扣 二、医院感染管理的规章制度及院感知识培训（10分）1、有规章制度并组织学习落实。 2、科室开展医、护人员院感知识培训并有记录，要求6 小时/年 3、参加院内感染培训及考试 查阅科室院感培训记录本无记录扣5 分。现场抽考医护人员一次不合扣2 分 三、院感病例监测（10分）1、有医院感染病例登记本、感染病例及时登记，24小 时内上报，有院感暴发征兆立即上报院感科 2、完善各项感染病例相关的辅助检查 院感病例未及时登记报告每1例扣1 分 缺、漏报每例扣3分 感染暴发未及时报告全扣并根据造成 的后果严重性另行处罚 四、消毒效果（10分）1、物体表面消毒登记 2、其余各项登记本登记 3、紫外线灯按要求监测，紫外线灯照射有消毒登记 4、使用中的消毒剂监测1次/日并有纪录 5、消毒剂在有效期内使用（不得与口服静滴、注射药放 在一起） 一项一次不合格扣2分 消毒记录漏填一次扣0.5分
五、一次性医疗卫生用品（5分）1、在有效期内使用 2、包装完好无破损、标识清楚 3、存放于阴凉、干燥通风良好的物架上，距离地面20cm， 距离墙壁5cm 4、注射器输液器使用后直接投入黄色包装袋 5、输液器头皮针注射器针头直接投入利器盒 6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内 使用，开启后使用时间不得超过24小时 过期物品每次扣5分，无开启时间扣2 分，其余一项不合格每次扣1分 六、无菌物品管理及使用情况（5分）1、在有效期内使用 2、包内有灭菌指示卡，包外有灭菌指示胶带、灭菌日期 3、单独存放于无菌的物品柜内，距离地面20cm，距离 墙壁5cm 一项不合格扣1分 有过期包（扣5分） 七、口服药、静滴药（5分）1、在有效期内使用 2、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面 20cm距离地面5cm 3、抽出的药液，静脉输入，用无菌液必须注明开启时间， 起之2小时后不得使用， 4、启封抽吸的各种溶媒麻醉药起过24小时不得使用， 昼用小包装 药品无开启时间扣2分 药品超时扣1分 八、标准预防无菌操作及手卫生（10分）1、诊疗护理病人前后要洗手 2、操作时着装整齐 3、遵守标准预防无菌操作原则 4、进入产房、新生儿室、手术室等处，应更衣换鞋戴帽 子口罩并洗手，方可入内 科室未提供防护用具扣5分 违反无菌操作每人次扣3分 洗手未按要求每人次扣1分 必要时未采取标准预防每人次扣3分
晴隆县人民医院 医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准 功能检查科室（ B 超、心电图等）质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标 1.具备以下功能和服务能力：彩超、床旁 B 超及各类探头，能开展全身超声检查、超声引导下穿刺诊断或治疗；心脏运动机能、血流动力学、瓣膜和心壁检查；脑电图、肌电图和12 导同步心电图检查；心内电生理检查；具备肺通气功能、弥散功能、残气测定及开展气道激发与可逆实验的仪器设备；开展动脉血气分析；消化道、呼吸道、泌尿道、关节腔等体腔的内窥镜检查；核医学诊疗技术；提供营养膳食； 2.超声和心电图检查提供每天24 小时急诊服务和床旁服务。 3.建立临床医技联席会议制度，联席会议每半年至少召开一次，会后及时解决会议提出的问题。 4.报告项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式、避免口头用语；报告医师必须符合相应的资质要求。 （二）评价指标 1.患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。 2.治疗饮食就餐率达到或超过95%。 （三）功能检查科室质量考核标准
一功能检查科室质量考核标准 项目质量考核内容及标准 B 超工作满足临床需要，能够提供24 小时急诊服务。 超声自检查开始到出具结果时间≤30 分钟。急危重病人床边 B 超自接到电话应10 分钟内到位。 诊室保持环境整洁、诊查床清洁，为感染性疾病患者诊查后或被污染时更换床单；凡进行穿刺、活检诊疗等 侵入性操作前应对诊室进行空气消毒，严格执行无菌技术操作规程；凡侵入人体组织诊疗器械应做到一人一B 超室用一灭菌，一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用； 彩超检查阳性率应≥70%。 贯彻执行国家计划生育委员会、卫生部、国家药监局《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人 工终止妊娠的规定》（国家计划生育委员会8 号令），严禁利用超声技术和其他技术手段进行非医学需要的胎 儿性别鉴定。 心电图报告书写规范； 心电图 报告医师经过培训，并具有执业医师资格。 营养师具有相应资质； 营养室 治疗饮食就餐率达到或超过95%。 医疗服务 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。 安全和指 2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 令性任务 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。 1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理 能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工 科室质量 作。 管理小组 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检 职责 查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。 3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理 委员会和质控科汇报质量管理工作。 1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 科室医院 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； 感染管理 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 小组职责 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理 评分方法 1.现场检查， 24 小时存在脱岗扣20 分； 2.现场查看或临床科室调查超声报告超过30 分钟出具报告扣 5 分；急危重病人床边 B 超 10 分钟不能到位扣10 分； 3.违反院感要求每次扣10 分； 4.查 B 超登记本、光盘等统计彩超检查阳性率，每下降1%扣 5 分； 5.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表； 6.发现有非医学需要的胎儿性别鉴定现象扣20 分； 1.抽查超声、心电图、脑电图报告各10 份，报告单书写不合格扣10 分； 2.报告医师的资质不符合规定扣10 分； 1.营养师无资质扣10 分； 2 查糖尿病、肝硬化、肾病综合症等病历各 5 份查治疗饮食率，每低于1%扣 5 分。少开展一次扣分； 未及时报告和处理扣分； 未完成政府指令性及卫生支农任务扣分； 科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。 年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。 年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 相关指标患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。满意度每下降1%扣 5 分。 医院感染管理 质量考核内容及标准评分方法
质量管理考核标准及奖罚办法 1、工程项目质量管理标准 （1）认真贯彻执行，贯彻落实国家关于工程方针、政策、法律、法规及公司的有关决定。 （2）在施工现场建立质量例会制度，定期向主管部门汇报工程项目质量情况，并定期或不定期地组织有关工程质量、技术人员对工程质量进行检查，当项目质量控制中存在问题或隐患时，应提出解决措施。 （3）强化项目质量管理职能，各专业的管理人员要认真负责努力做好本职工作，要做到认真检查各工序质量，做好施工组织设计及技术交底，认真复查工程的抄平、放线、测量、定位等工作，及时准确的控制工程偏差，坚持自检、交接检，坚持上道工序达不到合格标准，下道工序不得施工。加强工程项目的隐蔽验收制度，做好隐蔽前的检查和隐蔽记录，准确核算工程量，并坚持甲、乙方、监理及质检部门的签字制度。 （4）加强对进场的建筑材料、构配件及设备的质量检查、检测。各类建筑材料、构配件等都必须按规定进行检查或复试。质量不合格的建筑材料、构配件及设备，不得使用在工程上。同时强化品保护工作。 （5）经常巡视施工现场，发现问题及时通知施工单位停工或返工，坚决制止违反工序，不按施工图纸、施工规范施工的现象发生。
对不能协调解决的问题及时向上级主管部门汇报。 2、工程项目质量管理考核办法 质量考核共计100 分，主要考核内容如下。 （1）质量会议纪要，现场质量检查记录，技术交底。未按要求召开例会，一次扣 4 分；无会议纪要，一次扣 4 分；无检查记录，一 次扣4分。无技术交底记录扣6分，技术交底不清楚扣 3 分。 （2）施工质量保证措施，施工组织设计、施工方案。无保证措施扣8 分，有措施未落实扣 4 分。无施工组织设计、方案扣8 分，未执行扣 4 分。 （3）施工管理人员及施工机械配备。未配置相应工种及施工机械扣 6 分，配置不合理扣 2 分。 （4）隐蔽工程验收，分部分项工程验收记录，坚持多方签字制度，未按要求对隐蔽工程或分部分项工程进行验收，一次扣 6 分；验收无记录，一次扣 3 分；验收记录签字不全一次扣 1 分。 （5）进场材料、构配件、设备质检记录，建筑材料复试记录，无质检记录，一次扣 2 分；未对应进行复试材料复试，一次扣8 分。 （6）质量观感及巡视检查，发现质量问题及时解决。有明显外观质量问题的没发现一处扣 2 分；发现一起未及时解决的问题，一次扣 4 分；不能解决的问题未向上级汇报，一次扣 2 分。 （7）使用单位意见及其他问题。每存在一项扣 2 分。 3、奖罚办法 根据现场检查、资料检查和提问等方式对某位施工管理人员进行
考核项目 感染管理（8 分） 感染监测（12 分） 感染控制（48 分) 医院检验院感质控考核表 考核内容分值得分扣分原因 1.环境整洁、布局合理，流程符合要求4 2.有检验科的院感管理制度4 1.配合各科室做好空气培养和物表的监测工作。及时把检测结果上报院感科 4 2. 及时、正确上报感染报告暴发、流行事件4 3.做好微生物监测，给临床抗生素的合理应用提供依据。每半年公布全院感染菌株分 布及细菌药谱的统计4 1.无菌物品专柜放置，无灰尘4 2.无菌物品按顺序放置4 3.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期4 4.无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带4 5.无菌储槽、棉球缸使用时注明开始使用的时间、日期、签名；无菌储槽开启后24 小时需重新灭菌，棉球缸每周更换 2 次4 6.持物钳＞ 4 小时后应不再使用5 7.采血应做到一人一针一管一带5 8.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用；肯格王上的 过滤网每周清洗一次并记录5 9.每月的空气培养和物体表面培养合格，不漏做5 10.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法4 11.废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地灭菌；菌种、毒种按《病原4 微生物实验室生物安全管理条例》管理；其余医疗废物处理符合要求。
1.室内采取湿式清扫。拖把有标识、悬挂晾干 医疗废物 2.医疗垃圾分类放置。 的处理 3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置 （16 分） 4.利器入利器盒，装 2/3 满后及时更换 5.医疗垃圾登记本登记齐全 1.掌握六步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分 手卫生 （12 分） 2.掌握洗手指征和手消毒指征 3.洗手池是否干净、无污渍 4. 备有洗手用品，肥皂保持干燥 业务学习 积极参加院感会议、院内的院感知识学习；科室组织内部学习并记录 （ 2分） 对多重耐 药菌的检做好多重耐药菌的检测工作，发现MRSA 等耐药菌时及时上报院感科 测（ 2分） 合计 检查日期：检查者：3 3 3 4 3 3 3 3 3 2 2 100