狠抓突出问题持续改进质量
------以“病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动工作汇报
各位领导、专家：
今天，持续改进活动专家组莅临我院，对我院的持续改进活动进行评审督导。在此，我谨代表全院干部职工向各位领导、专家的到来表示热烈的欢迎！向长期以来关心支持我院事业发展的领导和同仁表示衷心的感谢！
根据国家中医药管理局《以“以病人为中心，发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》实施细则，结合我院二级甲等中医医院评审过程中存在的实际问题，以国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件为依据，再次加强整改工作，召开动员大会，成立领导小组，制定具体方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到个人。把提高医院管理水平，持续改进医疗质量和保障医疗安全作为核心内容，采取多项举措，不断提升服务质量，改进服务态度，确保医疗安全，着力构建和谐医患关系，取得了一定成效。现就我院持续改进活动情况向各位领导作如下汇报：
一、中医为本，确保发挥中医药特色优势的落实
1、医院年度工作计划和科室综合考核指标中，明确了应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的
具体措施并加以落实。医务科每季度检查考核一次，并将检查结果全院通报，严格落实奖惩制度，有力推动了医院可持续发展。
2、规范诊疗行为，并要求中医类别执业医师在诊疗活动中体现中医理念和思维。
3、医院制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，开展培训，并将此项工作列入新员工入职培训的重要内容。
4、积极开展对口支医，医院认真贯彻上级文件精神，制定了《关于对口支援基层卫生工作的具体实施办法》，明确工作任务，健全管理机制，完善鼓励措施，力求将对口支援工作落在实处。医院今年与全县全部乡卫生院签订了县级医院对口支援基层医院项目书，积极开展交流和合作，并认真落实中医适宜技术推广、人员交流等帮扶任务。
5、医院作为无极县中医适宜技术推广基地---中医类技术推广工作方案的主要实施单位，是实施中医适宜技术指导和项目推广质量的直接责任人。加入国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织收看课程培训，全年共参加92%相关视频会议，并接受义大夫提供远程会诊。
二、优化结构，努力构建高素质中医药人才队伍
1、高度重视中医药专业技术人员的配备、培养和使用。优化了领导班子、管理人员和卫生专业技术队伍的结构，医
院领导班子中医药专业技术人员的比例为66%，医务科、护理部、科教科等职能部门负责人中，中医药专业技术人员的比例为62.5%，医院中医类别执业医师占执业医师比例达到64.8%；中药专业技术人员占药学专业技术人员比例达到75%；我院普通病房配备护士总数为33名，医院病区病人数与病房护士人数之比为1：0.4。
2、积极开展“西学中”。医院组织西医专业技术人员和护理人员积极参加中医基本理论培训和中医技能操作培训，卫技人员继续教育获得规定学分率达81%，护理人员接受中医基础培训100学时以上的培训率达100%。通过系统培训与考核，全院护理人员人均掌握了6项以上中医护理技术，全院护理人员中医基础理论及技能水平得到了提高。
3、加大对人才培训力度，积极开展新业务、新技术。
采用送出去、请进来的办法，积极培训人才。今年从中医院校引进3名本科毕业生，并先后派出12名技术骨干分别赴省内外上级医院进修深造，使医院的业务整体水平有所提高。
三、健全科室，规范临床科室命名和完善管理规范
1、科室设置齐全，命名规范。按照国家二级甲等中医医院的有关规定，医院合理设置临床、医技科室，目前医院有临床科室10个（含门诊科室），医技科室5个。对医院及临床科室的命名进行了规范，科室命名体现中医特点，医院
所张挂的荣誉称号全部符合相关规定。
2、加强科室建设与管理。医院根据实际情况，对门诊、病房、急诊的设置设施进行推敲论证，力求科学、合理布局，力求突出中医医院特色。建立并完善人才培养计划，人员配备满足科室建设与管理需要；大力发展中医药诊疗工作，多方面、大范围开展中医特色服务项目，让患者实实在在感受到中医药魅力；严格实行三级医师查房制度，在中医药诊疗、病历书写方面，充分发挥上级医师在中医药辨证论治等中医特色方面的指导作用；在临床工作中，严格执行急危重症、疑难病例讨论、会诊制度，提高了诊疗水平；
3、配备中医诊疗设备，大力开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。结合临床实际，积极推广和合理配置中医诊疗设备，目前医院配置的中医诊疗设备达到18类。目前已开展的中医诊疗技术有47项。各临床科室均有3项以上的中医特色疗法在临床广泛应用，80%以上的科室都开设了中医综合治疗室。门诊设立了中医综合治疗区。
4、积极研制和推广使用中药，不断提高中药饮片使用率。医院要求并鼓励临床医师提高中药饮片使用率，2014年度门诊处方中，中药（饮片、中成药医院制剂）处方比例为61.5%，中药饮片处方数占门诊人次的比例为33.86%。医院中药制剂及中药饮片成为了防病治病的重要手段。
5、环境形象体系彰显中医药文化。我院因地制宜，在
庭院、内部装饰、建筑风格等环境形象建设方面均注重体现中医文化。在院落竖立张仲景塑像，医院在门诊大厅、走廊、候诊区、中药候诊区、住院部大厅、走廊等区域，开办中医保健知识讲座、义诊活动宣传、印发中医药科普知识宣传手册等方式，不断向社会各界普及中医药知识和养生保健常识，传播中医药文化理念，彰显中医药特色优势，营造中医药文化氛围。
6、合理设置和逐步完善中医预防保健服务平台。医院治未病于2011年5月成立，配备了专职医护人员5名，添置了相应的设备。积极开展了中医“治未病”工作。对每位体检对象提出相应的医疗和饮食调理建议。以针灸理疗发送为龙头，结合专科优势，开展运用了针灸、火罐、推拿、贴敷、刮痧、药膳等中医保健技术；
四、严格管理，加大临床路径和方案的实施力度
1、严格医疗核心制度落实。今年我院重点抓了首诊工程师负责制的落实，严禁推诿病人。严格落实三级医师查房制，科主任每天必须查看危重病人和重大、疑难手术病人和新入院病人；严格病例讨论制度，对死亡病人、告病危患者、疑难病例、重大疑难手术病人、术后恢复不好和住院时间较长的病人必须科室内进行讨论；
2、制定并实施中医诊疗方案。通过参照国家中医药管理局颁布的诊疗方案基础上，医院组织临床科室对常见病与优势病种中医诊疗方案进行了认真分析，目前全院已有20个
常见病及优势病种中医诊疗方案在临床具体实施。各临床科室医师能熟练掌握相关科室诊疗方案，并应用于临床。根据临床疗效对方案实施情况进行分析、总结及评估，不断完善、优化方案，最终形成适应病症清晰明确，内容完整规范，可操作性强，尤其充分体现中医治疗特色和优势的中医诊疗方案。
3、实施常见病及优势病种中医临床路径。我院省特色重点专科肛肠科理疗科参加了中医临床路径工作并且对临床路径实施情况进行统计分析并加以改进和完善，在全院率先进行了常见病及优势病种中医临床路径工作，各临床医师能熟练掌握并应用于临床。
4、积极开展中医特色护理。依据《中医医院中医护理工作指南（试行）》等精神，结合我院护理实际情况，制定了各科常见病护理常规并组织实施。目前，全院为10个病种制定了中医护理常规。五、加强中药药事管理，确保用药安全有效
1、严格按照《医院中药房基本标准》的要求，加强中药房的内部机构设置。设立中药房、药库、中药饮片调剂室、中药煎药室等。
2、完善充实有关规章制度、岗位职责，严格按照《处方管理办法》规定，规范了中药饮片的给付，调剂复核率达100%。
3、严格执行《医疗机构中煎药室管理规范》，按照要求，完善布局和工作流程，严格执行中药煎药室工作制度和中药煎药的操作程序操作，严把中药煎药的质量关。
4、我院积极使用颗粒中药，配有自动化中药房，使患者免于煎药，促进了中药的临床使用率。现有颗粒中药饮片品种为357种。
5、在推进临床合理使用抗菌药物，组织全院医师学习抗生素分级使用管理办法，学习预防使用抗生素原则。定期对抗生素种类、应用时间均进行严格控制。
六、其他各项工作。
1、根据《医疗机构执业许可证》登记范围内开展诊疗活动，无违规和发布虚假广告现象。
2、信息化建设列入医院建设的总目标，有信息科，并有专人负责和相关管理制度，医院管理系统符合国家规定标准。
3、确定患者身份查对制度。医院通过建立各种标识制度和患者身份标识制度，对就诊患者施行唯一标识管理。
4、确定手术安全核查制度。建立并要求相关科室和工作人员严格执行《关于加强手术患者安全管理制度》、《手术过程管理规范》、手术安全核查制度、风险评估制度与工作流程。
5、“危急值”项目的管理和执行。根据医院实际情况确
定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度和工作流程，通过局域网发布并组织学习；相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”；建立“危急值”登记本，及时报告并做好记录，及时做好临床处理。
6、加强质控、提升质量，确保医疗安全。我院建立和完善各种质量监督、管理组织。设立了医疗质量监控部门“医疗质量管理委员会”“药事管理委员会”“感染控制委员会”等管理组织，医院对上述各组织制定了明确的职责，定期开展活动。
7、成立医院检验质量与安全管理小组，开展常规项目室内质量控制，提高检验质量。实验室进行生物安全分区，并合理安排工作流程以避免交叉污染。有完整的室内质控记录，有室内质控图。有院内比对数据资料和室间质评结果回报报告。
8、医学影像科医疗技术人员梯队结构合理。坚持开展科内质控，诊断报告及时，规范，有审核制度与流程。为保证诊断质量，执行二级审阅片制度，急诊审阅片制度和疑难病例会诊制度。
9、加强临床用血管理。开展医护人员献血法等输血知识的教育与培训。建立院内输血工作规范和流程。对临床用血科室加大管理力度，开展血液质量管理监控和血液全程管
理，健全各项管理制度，严格审批用血手续和程序，确保输血安全。
10、成立专门的院感科，人员、设施配备符合要求，负责医院感染性疾病管理工作，制定并规范了各项管理工作制度及工作流程、传染病报告制度、疫情报告工作流程等，明确了岗位职责并组织实施。
11、优质护理服务落实到位。建立完整的护理管理体系，实施护理层级管理，制定了各级护理人员的岗位职责和工作评分标准，并每年度按照工作评分标准对全院护士进行考核评分。改革护理模式，实行责任制整体护理，全面提升护理服务质量。
七、对医院评审中发现的问题进行整改
1、我院利用中医药工作先进县建设为契机，积极争取上级财政支持力度，近年来，取得急救中心项目170万元，中医院服务能力提高项目210万元，重点专科建设项目50万元等上级项目支持。同时争取中医院优惠政策落实到位，降低中医院农合报销起付线为100元，与乡镇卫生院相同。城区公共卫生科，中医药适宜技术推广工作等项目落户我院。
2、无极县中医院建设规模小，基础设施落后，结构不合理，环境卫生较差，其现状已不能满足正常医疗工作的需要；我院已申请了改扩建项目，目前已获得石家庄市发改委
批复，建设资金1560万元已到位，即将开工建设。
3、针对我院人才匮乏的现状，首先要提高医务人员的待遇，做到留得住人，同时加大对人才的招聘工作，加大培训力度，3年来共招聘大中专毕业生19人，招聘名村医、乡镇卫生院医师3人。有2人晋升为副主任医师。医务科由2人增加到5人，提高了管理水平。
4、针对我院医疗文书书写水平较低，医院加强病案书写培训力度，制定奖罚措施，每月将罚款金额由财务科扣除，于2013年医院引入电子病历系统，提高病历书写效率和质量。
5、医院加强对辅助科室人员资质、仪器设备的校验、院感控制、危急值管理、特殊部位的防护等制度的落实情况检查，引进辅助检查大中专毕业生4名，提高辅助科室的诊断水平，对老旧仪器进行更新、购置了电解质仪，酶标仪等设备，定期对医疗仪器进行检验，杜绝安全隐患。
目前不能解决的问题是：1.基础设施建设未展开辅助科室布局未改观； 2.人才方面影像学人才缺乏。无正高级医师。
各位领导、专家、同志们：我院在上级组织的关怀和支持下，经过全院干部职工、日夜夜的努力，医院环境得到优化，基础设施逐渐完善，人员结构渐趋合理，各项规章制度日臻健全，专业技术水平不断提高，但与上级的要求，仍然还有差距如中医药特色优势发挥不够、核心制度执行过程中
出现松懈，抗生素使用还存在一定的随意性，大处方现象时有发生，希望通过各位专家的评审，给予我们热情的帮助和具体的指导。
今天的目标是明天的起点，现在的不足是激励我们继续前进的动力，我院将不断强化医院管理、提升医疗质量、提高医疗服务水平，把我院建设成为中医特色明显、人民群众满意、政府放心的二级甲等中医院。
谢谢各位领导、各位专家！
无极县中医院
二〇一六年四月十三日
呼吸内科合理用药持续改进总结分析 · 呼吸内分泌科2016年4月份各项药品使用指标完成情况如下表： 数据分析： 一、2016年4月我科基本药物使用比例84.15%，较上月增加5.07%，超出指标33.15%,超额完成；微生物送检率97.12%，较上月增加8.12%，超出指标37.12%；使用抗菌药物前送检率44.23%，超出指标14.23%，超额完成指标。门诊基药使用比例、门诊抗菌药物使用率，药比均等指标，均控制在指标范围内，呈良性运作。但2016年4月份我科抗菌药物使用强度169.69 79.08 26.5 94.32133.21 88.89 84.15 34.590.83169.69 97.12 51 35 90 130 60
IUD，较上月增加36.48 IUD，超出指标39.69 IUD。 二、结合医院药师管理报告反馈及科室自查我科药品使用存在以下问题： 4月份呼吸内分泌科出院人次230人次，抗菌药物使用天数1609天，抗菌药物使用强度169.69 IUD，较上月增加36.48 IUD，严重超出指标39.69 IUD。 三、原因分析 1、抗菌药物使用疗程长、联合用药时间长、用量大。 呼吸内分泌科收治病种特点，感染及合并感染患者占90%以上，且老年体弱患者居多，合并其他内科疾病，患者病程长，住院时间长，抗菌药物使用疗程长，联合用药时间长、用量大导致抗菌药物使用强度大。 2、我科抗菌药物使用前微生物样本送检率不够，个别医师经验性选药级别高。 我科收住院患者多为呼吸系统感染，抗菌药物使用多为治疗性用药，患者收住院抗菌药物使用前送检结果未回，个别医师存在经验性用药，选用的抗菌药物级别较高，导致抗菌药物使用强度大。 3、病历书写问题 病程记录抗菌药物使用，用药指证分析不到位，或用药原理分析错误。【知识介绍】 1、序贯治疗( sequential antibiotic therapy ,SAT)是在感染的早期阶段采用静脉(肌内)方式给药,疗程为2-3 d ,待临床症状基本稳定或改善后,改为性质基本相同的口服药继续治疗。序贯治疗要求同一药物有静脉和口服两种剂型，其优势在于可缩短静脉用药时间,减少静脉炎及细菌耐药性的
第四季度科室医疗质量持续改进、分析资料 为保证医疗质量与医疗安全，我科成立并加强了医疗质量与安全管理小组，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对我科的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。。 现将我科第四季度总结如下： 1. 科室管理方面 （1）健全和完善了科室必备的质量管理组织。 （2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。。 （3）加强了法律法规的学习和教育 （4）进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。 （5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。 第四季度满意度指标汇总 第四季度医疗满意度指标变化趋势图（百分比）
。由上分析得知：第四季度科室医疗质量满意度指标呈上升趋势。12月份医疗满意度上升趋势明显，而11月较10月有所下降，应当具体查找一定的原因进行分析。 一、医疗指标情况分析： 本季度，我科门诊病人 4500人，出院病人354人，死亡2 人，抢救成功率97%，均达到了医疗质量指标水平，并且总体有上升趋势，平均每一患者住院日为11.5天，病床使用率为为132.19平均每位患者人均费用为17432.03元，药品比例为38.82%，从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降，可以看出，药品收入有较大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，达到了“以病人为 中心”，达到了让利广大患者的根本目的。“以药养医”的局面得到了明显改善，提高了现有资源利用率，体现技术含量。 2. 医疗质量管理与持续性改进方面 97.4 97.6 97.8 98 98.2 98.4 98.6 98.8 99 10月11月12月
目 录
概述 主要做法 典型CI案例 体会与思考
2
概述
风神轮胎自2006年开始导入精益生产管理，公司各项管理不断 风神轮胎自2006年开始导入精益生产管理，公司各项管理不断 得到加强。2009年，按照中国化工集团公司、中国化工橡胶总公司 得到加强。2009年，按照中国化工集团公司、中国化工橡胶总公司 战略要求，公司继续开展以精益六西格玛为载体的持续改进活动， 战略要求，公司继续开展以精益六西格玛为载体的持续改进活动， 通过实施“6+N” CI项目，取得了一定成效。进入2010年，公司围 通过实施“6+N” CI项目，取得了一定成效。进入2010年，公司围 绕任建新总经理2010年度工作会议上提出的管理变革这一主线，将 绕任建新总经理2010年度工作会议上提出的管理变革这一主线，将 持续改进工作作为一项长期战略任务，在公司内部全面深入推进， 持续改进工作作为一项长期战略任务，在公司内部全面深入推进， 加快由传统生产方式向精益化生产方式（风神“6+3”精益化模式） 加快由传统生产方式向精益化生产方式（风神“6+3”精益化模式） 转换升级。尤其是今年4月份，集团公司任建新总经理一行亲临公司 转换升级。尤其是今年4月份，集团公司任建新总经理一行亲临公司 现场一线指导工作，对风神持续改进工作给予充分肯定，并提出了 现场一线指导工作，对风神持续改进工作给予充分肯定，并提出了 更高的要求，极大地鼓舞了公司全体员工开展持续改进工作的斗志 更高的要求，极大地鼓舞了公司全体员工开展持续改进工作的斗志 和热情。 和热情。
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持续改进工作汇报 持续改进工作法作为不断提高组织管理效率、效能、实现企业管理方针和管理目标的方法，于去年在我公司全面展开。实施一年多来，我们深刻认识到它是一个查找工作问题，协调各口工作，提高工作效率，提升经济成果的一种行之有效的管理方法。下面就我公司一年来开展的情况及效果向各位做以简要汇报： 一、方法具体，保证落实 至接到总公司《持续改进工作法》的通知后，我公司高度重视，成立了以王经理为组长，办公室负责日常工作的持续改进工作小组，并采取一文两档一会的方法，全面展开工作。一文即《十五公司持续工作实施办法》；两档是持续改进工作问题记录本，持续改进工作督查考核记录本；一会为每月五号的问题分析会。每星期办公例会，各部门负责人根据工作中发现的问题，提出需解决的问题及对解决问题的想法、需要协调的单位、人员。经过大家讨论后，确定解决问题的方法，明确改进时间，制定相关负责人，由办公室登记上档，记入持续改进工作问题记录本。会后，在明确的改进时间之前，由持续改进小组考核员督促相关责任人，并将督促情况记入持续改进工作督查考核记录本。每月五号在持续改进工作会上，考核员公布督查、考核情况。予会人员对改
进不利的工作进行分析，再次制定解决方案，明确改进时间、责任人，记入问题记录本。办公室做好分析记录、整理并归纳确定的管理方法。对因相关责任人工作不利造成连续两次未完成持续改进工作给予警告和一定经济处罚。 二、规范工作规程，定岗定责，责任追究 在持续改进工作中，通过反映出的问题，我们不断规范岗位职责，使其明晰化，责任到人。在一次持续改进会上，有靠挂车主提出运费结算慢的问题，我们顺藤摸瓜查找原因。在工作中，运输返单的收集、汇总、核算、结算直接关系到我公司资金周转的效果。负责返单收集的人员还担负着核算、结算运费的工作，工作相当繁忙。在结算过程中，经常会出现有问题的返单及残单，因为没有具体的残单操作方法，致使残单被一味的积压，时间一长，甚至被遗忘，造成几十万元运费无法及时收回，影响靠挂车主的运费结算。找到症结后，马上安排专人收集、处理残单，订出改进时间，当月就结算残单20余万元。日常工作打破以往一人多管的被动局面，指定财务人员协助核算，结算。制定残单操作规程，定岗定责，责任到人，保证了有问题单据的收缴，结算工作，提高了工作效率。 三、全员参与，职责落实 公司的任何一项工作都不是独立的，它需要各部门、各职工的配合和参与。考勤、卫生、劳动纪律等方面都要靠全
+2013年护理质量控制工作总结及持续改进计划 护理质量直接关系到患者得生命健康与安全，关系到医院在社会公众中得形象.加强质量管理，不断提高护理服务质量，使患者满意就是护理管理得中心任务，为适应护理工作发展得需要,质控科实行了由质控科护理质控成员、护理部成员、科护士长、病区护士长、病区质控员组成得护理质量控制路径，使护理质量在科学管理体制上有了明显提高。现总结如下： 一、开展得工作 1、完善了质量控制体系 制定护理管理网络，建立质控科护理质控成员、护理部成员－科护士长—病区护士长及护理骨干为框架得护理管理组织网络，修订并完善各种质控网得工作职责，对每一项工作均设计合理流程，从而最大限度减少护理差错得发生，保证了护理质量。 ２、增强质量控制意识 护士长作为医院护理系统中最基层得管理者,其质量控制意识、领导艺术、管理能力及水平等直接影响质量控制环节。通过派一些护理骨干到上级医院进修学习、在院内开展护士长管理培训班,参加医院组织得艾滋病、结核病知识培训班，同时增派护理管理者及骨干参加院外组织得护理管理培训班,以提高护士长得管理意识与管理能力，提高护理人员整体素质。护士长充分发挥了以人为本得管理职能,调动护士得主观能动性,自觉地依照标准与制度,对自身行为进行约束与控制，实现了全员参与护理质量控制,增强了质量控制意识. ３、改进与完善了全院各科室质量控制评价标准 为使优质护理更深入人心、落实到位，进一步提高我院护理质量，通过结合质控中存在得问题,对全院各科室得护理质控标准进行进一步修订，特别就是将优质护理融入分级护理、病房管理等质控标准中，强调绩效考核得落实，以充分调动全院护理人员得主观能动性及工作积极性，细化了质控标准,便于质控人员掌控,及时发现一些潜在危险，减少安全隐患。由于关爱门诊工作性质得特殊性,为提高艾滋病患者得回访率，降低失访率，提高患者得服药依从性，对新上治疗方案得患者首次咨询与健康宣教时间、病历收回后正确录入患者相关资料得时间做了明确规定，并纳入重点质控范围,使其更适合艾滋病患者门诊得咨询管理，利于护理工作得进一步开展与提高质量. 4、规范护理文件书写，强化法制意识 严格按照卫生厅护理文件书写规范要求,制定了医院不同病区护理文件书写规范及标准，采取统一全员培训,使护理人员更加明确护理文件书写得意义,规范了护士得行为，保障了护理安全，提高了护理质量;完整、客观、规范得护理记录，为举证提供了法律依
2013年度患者病情评估总结与持续改进 医务科通过对各科室抽取相应病例数，检查患者病情评估管理制度执行情况，定 期考核，持续改进评估质量。 共随机抽查病例30份，其中放疗科1份；脑外科1份；胸外科1份；重症医学科1份，耳鼻喉科1份；化疗科2份；老年病科2份；中医科3份；儿科3份；骨科5份；眼科3份；内分泌科2份；普外二科3份；神经内科3份；心血管内科5份。 一、各科室做的好的地方： 1、住院患者在住院期间均由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。 2、对新入院患者、手术患者、危重患者等均在规定的时限内完成对患者的评估。 3、定期参与考核，及时纠正评估缺陷，持续改进评估质量。 二、部分科室出现问题的地方，见下表： 存在问题例数 病人一般资料填写不全3 病人基本病情填写不全面18 风险因素评估不全面6 评估无患者、上级医师签字3 (1)病人一般资料填写不全的科室有：放疗科1份；心内科2份； (2)病人基本病情填写不全面的科室有：普外二科2份；眼科2份；骨科3份；儿科2份；中医科2份；耳鼻喉科1份；重症医学科1份；胸外科1份；心内科4份； (3)风险因素评估不全面的科室有：放疗科1份；重症医学科1份；老年病科1份；儿科1份；骨科2份； (4)评估无患者、上级医师签字：心内科2份；耳鼻喉科1份； 患者病情评估表完成较好的科室有神经内科、化疗科、内分泌科。 三、持续改进措施： 1、在规定的时限内做好患者入院病情评估，手术患者做好术前手术风险评估，并详细填写各项目。 2、患者病情危重、病情变化时应随时评估，记入病程记录中。 3、严格要求各科室医务人员认真、细致的填好患者病情评估表里的各项内容，做好病情评估及与病人及家属的沟通工作，并由病人或家属签字确认。
持续改进工作汇报
持续改进工作汇报 持续改进工作法作为不断提高组织管理效率、效能、实现企业管理方针和管理目标的方法，于去年在我公司全面展开。实施一年多来，我们深刻认识到它是一个查找工作问题，协调各口工作，提高工作效率，提升经济成果的一种行之有效的管理方法。下面就我公司一年来开展的情况及效果向各位做以简要汇报： 一、方法具体，保证落实 至接到总公司《持续改进工作法》的通知后，我公司高度重视，成立了以王经理为组长，办公室负责日常工作的持续改进工作小组，并采取一文两档一会的方法，全面展开工作。一文即《十五公司持续工作实施办法》；两档是持续改进工作问题记录本，持续改进工作督查考核记录本；一会为每月五号的问题分析会。每星期办公例会，各部门负责人根据工作中发现的问题，提出需解决的问题及对解决问题的想法、需要协调的单位、人员。经过大家讨论后，确定解决问题的方法，明确改进时间，制定相关负责人，由办公室登记上档，记入持续改进工作问题记录本。会后，在明确的改进时间之前，由持续改进小组考核员督促相关责任人，并将督促情况记入持续改进工作督查考核记录本。每月五号在持续改进工作会上，考核员公布
督查、考核情况。予会人员对改进不利的工作进行分析，再次制定解决方案，明确改进时间、责任人，记入问题记录本。办公室做好分析记录、整理并归纳确定的管理方法。对因相关责任人工作不利造成连续两次未完成持续改进工作给予警告和一定经济处罚。 二、规范工作规程，定岗定责，责任追究 在持续改进工作中，通过反映出的问题，我们不断规范岗位职责，使其明晰化，责任到人。在一次持续改进会上，有靠挂车主提出运费结算慢的问题，我们顺藤摸瓜查找原因。在工作中，运输返单的收集、汇总、核算、结算直接关系到我公司资金周转的效果。负责返单收集的人员还担负着核算、结算运费的工作，工作相当繁忙。在结算过程中，经常会出现有问题的返单及残单，因为没有具体的残单操作方法，致使残单被一味的积压，时间一长，甚至被遗忘，造成几十万元运费无法及时收回，影响靠挂车主的运费结算。找到症结后，马上安排专人收集、处理残单，订出改进时间，当月就结算残单20余万元。日常工作打破以往一人多管的被动局面，指定财务人员协助核算，结算。制定残单操作规程，定岗定责，责任到人，保证了有问题单据的收缴，结算工作，提高了工作效率。 三、全员参与，职责落实
2014年护理质量管理工作总结及持续改进计划 护理质量直接关系到患者的生命健康与安全，关系到医院在社会公众中的形象。加强质量管理，不断提高护理服务质量，使患者满意是护理管理的中心任务，为适应护理工作发展的需要，今年成立了护理质量管理委员会，对护理质量进行督查管理，使护理质量在科学管理体制上有了明显提高。现总结如下： 一、开展的工作 1.完善了质量控制体系。制定护理管理网络，建立护理部、科护士长及科室护理质控小组护理管理组织网络，修订并完善各种质控工作职责，从而最大限度减少护理差错的发生，保证了护理质量。 2.增强质量控制意识。护士长作为医院护理系统中最基层的管理者，其质量控制意识、领导艺术、管理能力及水平等直接影响质量控制环节。通过派一些护理骨干到上级医院进修学习，同时增派护理管理者及骨干参加院外组织的护理管理培训班，以提高护士长的管理意识和管理能力，提高护理人员整体素质。护士长充分发挥了以人为木的管理职能，调动护士的主观能动性，自觉地依照标准和制度，对自身行为进行约束和控制，实现了全员参与护理质量控制，增强了质量控制意识。 3.改进和完善了护理质量质量控制评价标准
为使优质护理更深入人心、落实到位，进一步提高我院护理质 量，通过结合质控中存在的问题，对护理质控标准进行进一步修改，特别是将护理质量控制与护理绩效考核充分挂钩，强调绩效考核的落实，以充分调动全院护理人员的主观能动性及工作积极性，细化了质控标准，及时发现一些潜在危险，减少安全隐患。 4.规范护理文件书写，强化法制意识 严格按照卫生厅护理文件书写规范要求，制定了医院不同病区护理文件书写规范及标准，采取统一全员培训，使护理人员更加明确护理文件书写的意义，规范了护士的行为，保障了护理安全，提高了护理质量；完整、客观、规范的护理记录，为举证提供了法律依据，保护了护患的合法权益。各级护理人员也明确了如何才能书写好护理文件，以达标准要求。 5.开展“优质护理”和“三好一满意”，提高护理满意度 随着社会的进步，患者及家属对护理服务要求的进一步提高，以及“优质护理服务"在全院的全面铺开，“三好一满意”的深入开展，做好患者基础护理、生活护理、健康宣教，提供优质的服务显得极为重要，护理部对全体护理人员进行了总动员，说明开展“优质护理服务"的重要性和必要性，以服务好、质量好、医德好和群众满意为准则，严格要求自己，鼓励护士长经常督促护理人员深入病房为患者服务，注重与患者的沟通、交流，质控科也进行相应质量督促及检查，提高了患者对护理工作满意度，减少医疗纠纷的发生。
持续改进工作总结 篇一：持续改进活动工作汇报 狠抓突出问题持续改进质量 ------以“病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动工作汇报 各位领导、专家： 今天，持续改进活动专家组莅临我院，对我院的持续改进活动进行评审督导。在此，我谨代表全院干部职工向各位领导、专家的到来表示热烈的欢迎！向长期以来关心支持我院事业发展的领导和同仁表示衷心的感谢！ 根据国家中医药管理局《以“以病人为中心，发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》实施细则，结合我院二级甲等中医医院评审过程中存在的实际问题，以国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件为依据，再次加强整改工作，召开动员大会，成立领导小组，制定具体方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到个人。把提高医院管理水平，持续改进医疗质量和保障医疗安全作为核心内容，采取多项举措，不断提升服务质量，改进服务态度，确保医疗安全，着力构建和谐医患关系，取得了一定成效。现就我院持续改进活动情况向各位领导作如下汇报： 一、中医为本，确保发挥中医药特色优势的落实
1、医院年度工作计划和科室综合考核指标中，明确了应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施并加以落实。医务科每季度检查考核一次，并将检查结果全院通报，严格落实奖惩制度，有力推动了医院可持续发展。 2、规范诊疗行为，并要求中医类别执业医师在诊疗活动中体现中医理念和思维。 3、医院制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，开展培训，并将此项工作列入新员工入职培训的重要内容。 4、积极开展对口支医，医院认真贯彻上级文件精神，制定了《关于对口支援基层卫生工作的具体实施办法》，明确工作任务，健全管理机制，完善鼓励措施，力求将对口支援工作落在实处。医院今年与全县全部乡卫生院签订了县级医院对口支援基层医院项目书，积极开展交流和合作，并认真落实中医适宜技术推广、人员交流等帮扶任务。 5、医院作为无极县中医适宜技术推广基地---中医类技术推广工作方案的主要实施单位，是实施中医适宜技术指导和项目推广质量的直接责任人。加入国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织收看课程培训，全年共参加92%相关视频会议，并接受义大夫提供远程会诊。 二、优化结构，努力构建高素质中医药人才队伍
医疗质量持续改进季度总结 篇一：2015第1季度医疗质量安全管理与持续改进总结1 第一季度科室医疗质量持续改进、分析资料 为保证医疗质量与医疗安全，我科成立并加强了医疗质量与安全管理小组，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对我科的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。。 现将我科第一季度总结如下： 1. 科室管理方面 （1）健全和完善了科室必备的 质量管理组织。 （2）完善了各项医疗制度并形 成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。。 （3）加强了法律法规的学习和
教育 （4）进一步规范和提高了医疗 文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我 省出台的《病历书写基本规范实施细则》。 （5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。 第一季度满意度指标汇总 第一季度医疗满意度指标变化趋势图（百分比） 100 99 98 97 由上分析得知：第一季度科室医疗质量满意度指标呈波动趋势。2月份。医疗满意度上升趋势明显，而3月较2 月有所下降，应当具体查找一定的原因
进行分析。 一、医疗指标情况分析： 本季度，我科门诊病人4900人，出院病人410人，死亡0人，抢救成功率%，均达到了医疗质量指标水平，并 且总体有上升趋势，平均每一患者住院日为天，病床使用率为为平均每位患者人均费用为18230元，药品比例为%， 从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降，可以看出，药品收入有较大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，达到了“以病人为中心”，达到了让利广大患者的根本目的。“以药养医”的局面得到了明显改善，提高了现有资源利用率，体现技术含量。 2. 医疗质量管理与持续性改进方面 （1）重点查住院病历、归档病历、电子病历提交率、处方、合理用药、各项规章制度的落实等。每月进行一次质控工作会议，做到考评结果每月汇报，把医疗考核质量与奖惩挂钩。有了完善
201７年６月医疗质量分析与持续改进 本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质量抽查,其中抽查了抽查运行病历110份,出院病历39份；门诊病历２7份。检查项目包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安全专项、医保制度执行等。检查结果已于ＯA上发至各科室,并发放不合格质量反馈表1１份，督促科室加强整改,在科主任护士长例会上进行了通报及质量分析。 一、本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面: 共性问题:出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范;医院评审资料准备不全。 较突出问题: 1、个别外科病历,手术安全相关制度执行不到位,不能按照规定执行三方核查(ID０0061１97,）;手术知情同意书未签署日期ＩＤ0０255９9。 2、医嘱取消不规范,已执行得医嘱不能取消。 3、会诊病人管理方面:本月共申请急会诊0例,常规会诊病例74例。完成常规会诊72例，因患者原因取消会诊2例。会诊超时14例:其中外科3例,口腔科4例，中医科2例,妇产科2例,皮肤科１例,急诊1例,内二科1例，会诊合格率82%。 4、因病历资料打印不及时导致病历召回。ID000３８30９，000５777０,ＩD0００065９3,ＩD００011０06、
5、存在医患沟通方面问题得病例较上月明显减少，但个别病例存在以下问题:知情同意书忘记签署沟通时间,ID０0049１80;有得医生忘记签字,患者先签字。 6、药占比本月为3４、9４%,控制目标值为４0%，降低5、０6%； 二、根据信息科本月汇总得质量目标完成情况分析:本月质量目标已基本完成。床位使用率为6８、9%,低于目标值85%-95％。主要就是由于医院住院患者相对较少,导致床位使用率较低。药占比本月为34、94%,控制目标值为４０%,降低５、0６%;各科室临床医师药占比均不超标。其余各项指标均达到质量目标要求。 三、针对以上存在问题,分析原因及制定整改措施如下: (一)、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通知识培训,本月在医患沟通方面存在得问题较上月明显减少,且没有出现因沟通不到位引起得医疗纠纷,但个别医生仍存在不够注重沟通细节,如沟通时间及签字问题,在今后得工作中需注意加强督导。(二）、针对手术安全管理方面,本月得检查结果不容乐观,存在手术科室临床医生对核心制度执行不到位得问题,特别就是手术安全核查、手术风险评估、知情同意书得签署方面,分析原因:主要为外科临床医师责任心不强,风险意识及防范意识较差。改进措施:组织对外科系医务人员进行手术安全相关制度得培训,提高风险防范意识,并加强监督考核。 (三)关于会诊制度执行情况,存在得问题如下: 1、本月各科会诊情况，从下图可以瞧出：参加会诊较多得科室主要
XX年工作总结 XX XX//12/18 一年很快就过去了,回顾这一年的工作,真有一种杂乱无章的感觉,很难用一条线把其贯穿起来, 幸好最终制造部的成立,让我能用一句简短的话来做一个小结,穿梭于制造3部的生技人员. 整个工作好象一堆流水帐,U9 6091 U9 6091 U9, 扮演了不同的角色,有工程不良、修理工程、外观不良、后线担当、数据处理体系建立、重点不良分析跟进等一系列的工作，总的来说都是属于生产技术、品质改善方面的，如果把这些短暂的角色用一个名词贯穿起来,就姑且叫"专项工作"对应，也迎合了现在在生技部的岗位----“品质改善”。 “专项工作”这一名词我个人理解就是“解决问题”，在这一年内主要围绕这个主题来不断提升个人能力改善工作,以下是06年开展的一些工作 1、工程不良方面，在年初做HOP-U9工程不良方面改善推进的工作，当时因HOP-U9试产刚结束，在很多问题没有解决的前提下开始量产，由于信赖性试验的不合格，使得设计将作业难度本来已经很大的作业要求不断提升，使得产品性能不良和外观不良都处于特别高的局面，在整个管控中，我主要做了工程不良项目、录入、查询的规范管理，各种分布（整体、调整机别、QC机台别）、性能推移等一系列数据管理体系的建立，作成了通用作业规范要求并推进全机种的改善，在整个工作中逐步使HOP-U9**的问题点一一得以明晰，也能随时提交日立设计所需的DA TA，并能在第一时间内确认工程改善效果。最终在大家的努力下将工程不良从78%下降到30%。 2、修理工程，为应对HOP-6091新机种导入华阳，我被调入HOP-6091从事修理工程，对于修理的管理是我的强项，早在三年前我就从事HOP-7061的修理管理，有丰富的修理管理经验，在短短的1个月的时间内就建立了修理方法、修理作业、修理流程、修理检查、仕损管理及相关工模夹具的制作等一系列的管理模式完成，在3个月内修复率已达成78%以上，仕损达到信华的水准，为后期的修理仕损的递减打好了良好的基础，此次管理主要以全面、简洁监控手段取得了较好的成绩。 3、外观不良，本年度因工作需要曾先后2次到HOP-U9**对应外观不良及作业改善，不良改善思想是由面到点，再由点击面，首先建立了各个工位作业注意事项及要点、作业拿放产品要求，同一工位作业手顺一致、统一性等一系列的反复培训，制造出品质改善气氛，同时依据不良发生情况建立了相应的反馈体系流程，并制订奖罚制度标准，严格的要求加不断的教育培训，达成员工的认同感，最后培养出具有良好作业习惯的优秀员工，在大家的努力推进下,在短短不到1月时间内最终外观不良由5%递减到1%以下。特别值得骄傲的是我在对于员工教育中，采取了不同方式激励员工，如“日本人做光头不需要外观”、“手”、“到底是谁在搞鬼”等系列激励形式，使员工在笑声的背后逐步感到自身的使命。 4、其它一些专项工作，对于专项工作的开展，我逐步养成了一种习惯，喜欢多问几个“为什么”，不断的深入答案就自然出来了，对于一时难以解决的问题，就先想办法让其控制在工程内，再逐步改善其中的一个个小问题点，慢慢的问题就得已解决了，其实日本人也经常是这样，很多新机种的一些问题点当时都无法解决，但日本人可以不知疲倦，慢慢反复
2015年患者病情评估督导检查总结分析 一、为促进医疗质量持续改进，保障医疗安全，加强住院患者管理，切实保护患者合法权益，减少医疗纠纷的发生，医务科于2015年10月10-18日通过查看归档病历对患者病情评估及诊疗方案进行专项检查，以了解现状并逐步整改。 1.随机检查2015年100份归档病例，其中神经内科11份；儿科2份；重症医学科1份；眼科7份；心内科17份；内分泌科8份；骨科3份；中医科4份；耳鼻喉科2份；普通外科13份；老年病科1份；妇产科11份；泌尿外科2份；脑外科1份；呼吸内科6份；消化内科5份；急诊科1份；心胸外科1份；肿瘤外科3份；肾病内科1份。 2.突出问题是科内对病情评估制度系统培训力度不够，这些科室是：普通外科、心血管内科、妇产科 3.具体存在问题： 存在问题例数 一般资料填写不全4例 基本病情状况填写不全27例 风险因素评估不足13例 评估缺乏关键检验指标、影像结果26例 评估缺少上级医师签名4例 (1)一般资料填写不全的有：神经内科1份；心血管内科2份；妇一科：1份； (2)基本病情状况填写不全的有：呼吸科1份；神经内科3份；中医科1份；普通外科4份；内分泌科2份；泌尿外科1份；心血管内科5份；妇产科4份；眼科2份；骨科1份；肿瘤外科1份；急诊科1份；消化内科1份； (3)风险因素评估不足的有：肿瘤外科1份；心血管内科3份；普通外科2份；妇产科2份；神经内科2份；眼科1份；骨科1份；内分泌科1份； (4)评估缺乏关键检验指标、影像结果：神经内科4份;心血管内科5份；妇产科5份；普通外科4份；眼科2份；内分泌科2份；肿瘤外科1份；消化内科1份；骨科2份； (5)评估缺少上级医师签名：骨科2份；耳鼻喉科1份；普通外科1份； 二、检查结果分析如下： 各类出现问题病例占所有出现问题病人的比例
2018年第一季度医疗质量持续改进检查 工作总结 为保证医疗质量与医疗安全，我院加强了医疗质量与管理工作，成立了医疗质量与安全管理委员会，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程，对我院的医疗质量与医疗安全工作进行有效的督导和评价。针对发现的问题及时制定改进方案，确保医疗质量和医疗安全工作持续改进。根据督导和检查情况，现将我院第一季度总结如下： 一、科室管理方面 （1）建立了科室必备的医疗质量和医疗安全管理组织。（2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。 （3）加强了法律法规的学习和培训教育。 （4）规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实安徽省《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。 （5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对我院住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。 第一季度满意度指标汇总
第一季度医疗满意度指标变化趋势图（百分比） 由上分析得知：第一季度科室医疗质量满意度指标呈上升趋势。3月份医疗满意度上升趋势明显，而2月较1月有所下降，可能与春节返乡人员增多有关，需求较高有关，应当具体查找一定的原因进行分析。 （一）医疗指标情况分析： 第一季度，我院门诊病人 29168人次，出院病人689人次，死亡1人，抢救成功率90%，均达到了医疗质量指标水平，并且总体有上升趋势，平均每一患者住院日为天，病床使用率为为平均每位患者人均费用为元，药品比例为%，从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降，可以看出，药品收入有较大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，达到了“以病人为中心”，达到了让利广大患者的根本目的。“以药养医”的局面得到明显改善，提高了现有资源利用率，体现技术含量。 （二）医疗质量管理与持续性改进方面 （1）重点查住院病历、归档病历、电子病历提交率、处方、合理用药、各项规章制度的落实等。每月进行一次质控工作会议，做到考评结果每月汇报，把医疗考核质量与奖
2016年上半年护理质量汇总分析持续改进报告2016年上半年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下： 一、上半年护理质量汇总情况 表1 上半年各项护理质量指标评价汇总达标情况
二、上半年护理质量达标情况分析 2016年与2015年上半年各项护理质量指标监测同比情况 从上图可以看出，2016年与2015年同期相比，质量上升的有护理安全合格率，护理文件书写合格率、护理服务成效率、临床护理合格率；与2015年相比基本持平的有：消毒隔离规范率、病房管理合格率、优质护理服务合格率、护理操作合格率。 （一）、病房管理 一季度、二季度病区管理规范率比较
上半年病区管理规范率达标，但仍存在一些普遍问题：1、床头柜 未做到一用一消毒；2、床头卡填写欠规范，有缺失现象；3、加药未 签名及时间。 整改措施： 1、加强病区管理及消毒隔离意识，床头柜要做到一人一用一消毒。 2、科内要进一步规范床头卡的使用，信息填写要完整。 3、加强用药安全，遵守技术操作规程，药液现配现用，同时还 要注明时间及姓名。 （二）护理安全 一、二季度急救药品、器械合格率季度比较 护理安全未达目标值，主要存在问题：急救车内少数物品不 在备用状态；急救药品、物品登记本未及时登记；少数药品、物 品过期。 整改措施： 1、加强急救药品、物品管理，做到“五定”，核对时要仔细， 过期药品物品要及时更换处理，仪器性能保持良好，呈备用状态。
分级护理护理质量管理与持续改进年终总结 为加强护理管理的内涵建设，各级护理管理人员要将工作重点定位于护理质量的管理，注意提升护理服务的品质，保障护理工作的连续性、规范性、安全性和对医疗的直接支持作用，促进护理专业质量的持续改进。现将2015年分级护理工作总结如下： 1. 通过加强对全体护士法律法规的学习，认真贯彻落实《查对制度》、《消毒隔离制度》等有关规定，健全护理管理组织体系，实行责任制护理，职责明确，建立相应的监督与协调机制，健全护理质量管理小组，并定期召开护理质量管理与持续改进的讨论会，对提出的问题及时整改并备案。 2. 进一步健全护理工作制度、护士的岗位职责、护理常规（疾病护理常规和工作环节的常规流程）、护理技术操作规程、工作规划、工作质量标准（如基础护理质量标准）、考核标准；完善核心制度、查对制度、差错报告及处理制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度、采取培训和护士例会等方式让全体护士知晓护理服务理念、护理各项制度，并定期考核落实情况。 3. 完善合理配置护理单元人力资源方案，并有紧急状态下对护理人力资源调配预案，以确保等级护理的质量要求与患
者安全的需要，使病房护士与床位比至少达到:1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。 4. 进一步完善护士在职培训方案，健全护理资质认定，严格护士执业准入，对尚未取得“护士注册证”的试用期护士（毕业第一年）不得单独从事护理技术工作；加强护士临床工作能力的考核并建立个人档案。 5. 规范护理文书书写，完善护理病历考核制度，建全质量可追溯机制，护理质量管理小组在对护理质量进行定期检查的基础上加大随机检查力度，护理部每月进行一次各病室在架病历抽查，发现问题及时整改。 6. 科室要针对护理工作潜在不安全因素制定风险管理预案。如：输液或输血不良反映的应急预案、静脉输液渗漏预防和处理预案、针刺伤的紧急处理预案、药物引起过敏性休克的风险预案、住院患者发生误吸时的风险预案等。 7. 护理工作要体现人性化服务，以病人的护理需求和医嘱为基础，在提供护理服务前必须明确告知病人，以体现病人知情同意与隐私保护；落实基础护理与等级护理，强化危重病人护理措施的到位，要求临床基础护理合格率、危重病人护理合格率均≥90%；对住院病人的用药、治疗提供规范化服务；为临床病人传授基本护理常识和实施健康干预，提供适宜的用药指导、营养指导和康复训练指导；密切观察病人病情变化，加强护理并发症的预防和处理，加强专项防范措施。
河北省石家庄市鹿泉区中医院关于二甲评审反馈意见整改情况工作报告 （2016年4月19日） 尊敬的评估组各位领导、各位专家： 首先，对各位领导、专家莅临我区中医院指导评估工作表示热烈的欢迎和衷心的感谢。下面将鹿泉区中医院关于二甲评审反馈意见整改情况回报如下： 河北省石家庄市鹿泉区中医院始建于1988年，医疗用房1.2万平方米，是集医疗、保健、教学、康复为一体的综合性二级甲等中医医院、河北医科大学教学医院、石家庄市第一医院医疗技术协作医院、河北省第一批提升县级中医医院综合服务能力单位、河北省医改示范区试点医院、石家庄市卫计委确定为中医医院信息化示范医院。曾被河北省卫计委授予“健康教育促进示范医院”、“中医药文化建设示范医院”、“河北省标准化县级中医医院”等荣誉称号。目前，设置病床100张，现有职工116名。其中，副高级职称11名，外聘省级专家3人，中级职称20名。设有内、外、妇、急诊、骨伤、眼、耳鼻喉、口腔等25个临床科室和脑病、心病、肛肠、针灸推拿等四个特色科室，先后引进了飞利浦多排螺旋CT、DR、C型臂、椎间盘镜、关节镜、全自动生化分析仪、电化学发光诊断仪、彩色超声诊断仪等50多台大型
医技诊疗设备。投巨资高标准建成数字化医院，全面提升了中医院管理服务水平，实现了临床治疗监测信息化。拥有HIS、LIS 等完善的医院计算机网络管理系统和多媒体教学系统等信息化管理系统,率先在全省实行了电子病历CA认证和移动查房系统，开通了远程会诊和适宜技术网络平台。脑病科被评为国家级十二五重点专科，并成为河北省重点专科协作组成员单位，心病科、疼痛科、肛肠科、理疗科为市级重点中医专科，针灸推拿科为鹿泉区中医特色名科。持续整改以来，坚持把中医重点专科建设作为深化医疗体制改革的新抓手，实现医院持续发展的新举措，提升服务水平的新途径，实现中医药惠民的新目标。 2013年9月份河北省中医药管理局委托专家评审组，对我区中医院进行了等级评审，并就鹿泉区中医院二级医院评审情况提出了四项（1、中医药特色优势在临床中体现不明显，需进一步提高，临床科室优势病种诊疗方案疗效评价、难点分析不到位，应进一步完善。2、医院医疗质量及医疗安全管理有待进一步加强。3、中医科研意识和力度有待进一步加强，缺少高、精、尖端的科研项目。4、无院内中药制剂。）很有针对性的整改意见。为此，我区区政府和区卫计局各级领导高度重视，在人财物上给于倾斜政策和全方位支持，我区中医院及时抓住这个千载难逢的有利契机，在院领导的统一组织和指挥下，以科室为单位发动全院职工剖析问题、分析原因、查找不足、谏言献策，有针对性的
持续改进项目总结报告标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
持续改进项目总结报告（新产品开发除外）项目名称 单位 项目负责人 联系人 联系电话 填报日期年月日
一、项目定义 2010年度华菱持续改进项目评审申报表
关信息及数据采集，该阶段在整个项目中的地位也是举足轻重。只有可靠的数据和信息才能为寻找改进措施提供可靠的依据，很多时候项目所需的数据并不齐全，需要建立新的数据采集系统来采集所需要的数据。数据采集完后，可以通过工艺流程图等工具对所研究的问题有更深刻和全面的了解。） 三、分析（项目涉及问题的原因分析，确立关键因子。这需要从已有的数据中提取项目所需的信息，可以通过Pareto图表等方法找出项目所要着重处理的问题即关键因子以找到所要解决问
题的根源所在，并可以通过项目组举行头脑风暴找到从根源上解决问题的方法，该阶段可以通过ISHIKAWA，5M，5why等方法来做。） 四、改进措施的实施（能反映实施进度的改进措施的列表，包含时间，责任人和完成情况及对该措施的必要解释） 五、项目验收（通过相关指标的跟踪来考量改进措施的实际效果，如果效果不佳的需要对该措施进行进一步改进或者提出新的改进措施。请辅以用相关指标的近期演变情况予以描述。最后还需要对改进的效果固化，即对改进措施实施标准化，防止以后相关指标的波动。为了使这些成果能够长期的保持下去，需要对该项目相关指标及标准化实施情况定期关注，比较好的办法就是定期检查，内部或外部人员都可以。最后在这一步骤中除安全生产类项目外还要包含最终的经济效益计算）。
2017年6月医疗质量分析与持续改进 本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质量抽查，其中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39份；门诊病历27份。检查工程包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安全专项、医保制度执行等。检查结果已于OA上发至各科室，并发放不合格质量反馈表11份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会上进行了通报及质量分析。 一、本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面： 共性问题：出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范；医院评审资料准备不全。 较突出问题： 1、个别外科病历，手术安全相关制度执行不到位，不能按照规定执行三方核查（ID00061197，）；手术知情同意书未签署日期ID0025599。 2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。 3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊0例，常规会诊病例74例。完成常规会诊72例，因患者原因取消会诊2例。会诊超时14例：其中外科3例，口腔科4例，中医科2例，妇产科2例，皮肤科1例，急诊1例，内二科1例，会诊合格率82%。 4、因病历资料打印不及时导致病历召回。ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006.
5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少，但个别病例存在以下问题：知情同意书忘记签署沟通时间，ID00049180；有的医生忘记签字，患者先签字。 6、药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%； 二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析：本月质量目标已基本完成。床位使用率为68.9%，低于目标值85%-95%。主要是由于医院住院患者相对较少，导致床位使用率较低。药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低 5.06%；各科室临床医师药占比均不超标。其余各项指标均达到质量目标要求。 三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下： （一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通知识培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少，且没有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够注重沟通细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需注意加强督导。 （二）、针对手术安全管理方面，本月的检查结果不容乐观，存在手术科室临床医生对核心制度执行不到位的问题，特别是手术安全核查、手术风险评估、知情同意书的签署方面，分析原因：主要为外科临床医师责任心不强，风险意识及防范意识较差。改进措施：组织对外科系医务人员进行手术安全相关制度的培训，提高风险防范意识，并加强监督考核。 （三）关于会诊制度执行情况，存在的问题如下：