血栓抗凝治疗
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一、 关于静脉血栓
1．对于瘫痪程度重、确认必须长期卧床的缺血性卒中患者应重视深静脉
血栓及肺栓塞的预防，如无出血倾向，建议
小剂量皮下抗凝预防静脉血栓。
2．对有抗凝禁忌证的患者，建议医生间断使用充气压迫装置或弹力袜。
3．低分子量肝素一般优于普通肝素，严重。肾功能不全患者宜用普通肝
素。
二、关于动脉血栓
1．临床上对房颤、频繁发作一过性脑缺血性发作(TIA)或椎-基底动脉TIA
患者可考虑选用抗凝治疗。
2．低分子肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患者。
3．所有卒中患者积极进行颅内外血管检查，包括脑血流图、血管造影或
磁共振血管造影、CT血管成像等。
4．对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者，低分子肝素治疗有效。
5．如果患者因房颤、夹层动脉瘤等，拟长期应用华法林，治疗卒中时可
以考虑应用低分子肝素。
4．对脑静脉系统血栓，临床确诊后应对症处理、积极寻求病因并在相应
治疗的基础上，给予抗凝治疗。
5．在脑静脉系统血栓急性期，建议医生应用普通肝素或低分子量肝素治
疗优于无抗凝治疗。这些患者的长期治
疗建议使用华法林治疗3～6个月(目标INR 2．5；范围2．0～3．O)。
椎基底动脉狭窄的病因
1.大约1/4的缺血性卒中是由后循环或椎基底动脉系统引起。椎基底动脉狭窄的
病因主要有：①动脉粥样硬化；②椎动脉夹层；③颈部肌纤维发育不良；④横突
部和寰椎部因颈椎或骨棘冲击和压缩的外伤导致的外在压迫；⑤血管炎，最常见
的是巨细胞动脉炎。
2.椎动脉起始部是第二常见的狭窄部位（继颈动脉分叉处颈内动脉狭窄后）。颅
外椎动脉与颈内动脉之间斑块的外观上可能存在差异，但有共同的发病机制，即
由动脉粥样硬化斑块的栓子形成导致卒中
3.无论是MRA还是CTA，都没有对椎动脉起始部进行可靠的描绘，因此，有症状
的后循环缺血患者进行血运重建术前，通常需要DSA。
4.目前，对椎基底动脉粥样硬化狭窄的患者，没有抗血小板治疗或抗凝治疗对比
的随机试验。但有一些小的回顾性、非随机的研究表明：基底动脉急性缺血综合
征的患者，经血管造影证据证明有颅外椎动脉病变，一般推荐抗凝至少3个月，
不论最初是否使用溶栓治疗。WASID（华法林与阿司匹林对症状性颅内狭窄疾病）
试验发现，阿司匹林和华法林对非心源性栓塞缺血性卒中同样有效。
5. 后循环TIA的早期抗栓治疗
抗凝（为传统治疗方法）指征：心源性栓塞（如房颤），频发性TIA伴高凝状态，
合并大动脉粥样硬化（狭窄大于50%）。
早期抗栓治疗方法：①抗凝：考虑溶栓的可能性，发病72小时内抗凝使用肝素，
之后改为华法林；②双联抗血小板：替代不能抗凝治疗者；③抗凝+抗血小板（1～
3种）；④小剂量溶栓治疗。
后循环脑梗死的早期抗栓治疗
抗凝（为传统治疗方法）指征：进展性卒中，心源性栓塞（如房颤），大动脉粥
样硬化性血栓形成，伴高凝状态。
早期抗栓治疗方法：①抗凝：考虑溶栓的可能性，发病72小时内抗凝使用肝素，
之后改为华法林；②双联抗血小板：替代不能抗凝治疗者；③抗凝+抗血小板（1～
3种）；④溶栓治疗：一般时间窗为24小时（指主干病变），但单纯大脑后动脉
梗死溶栓治疗除外，一般时间窗为6小时。
后循环脑梗死溶栓治疗的特殊禁忌证
1、昏迷时间大于4小时。
2、脑CT检查已显示小脑和（或）脑干有明显低密度改变（一般较半球梗死不易
显示）。
3、卒中发病时间大于24小时（相对禁忌）。
后循环缺血的强化抗栓治疗
对于后循环缺血的抗栓治疗来说，在安全性方面，脑干对缺血的耐受性较强，溶
栓治疗合并脑出血少，时间窗长。
在病情需要方面，后循环缺血尤其是基底动脉血栓形成预后极差，许多表现血栓
延长及症状进展性需要更强的抗栓治疗强度，而抗凝较抗血小板作用更好。
2011年美国卒中和TIA预防指南推荐意见中提出：后循环缺血抗栓治疗除溶栓
时间窗可适当延长外，与前循环梗死没有明显区别。但这项意见循证依据较少，
获得的结论主要为专家共识。此外，过去观点认为后循环TIA预后相对较好，栓
塞较少，血小板在动脉血栓形成机制上起主要作用。但前循环动脉粥样硬化性脑
梗死临床研究表明，抗凝治疗没有较抗血小板治疗优越，包括进展性卒中。
2.缺血性脑卒中的急性期，（1）首选溶栓治疗（最佳发病3小时内，可慎重延长到6小时）
或降纤治疗：常用药物为：rt-PA、UK、巴曲酶、降纤酶等。 （2）尽早使用神经保护剂，
如依达拉奉、胞二磷胆碱等。（3）抗血小板聚集治疗，可口服大量阿司匹林。（4）脱水剂
的合理应用：根据患者的症状、梗死的部 位、大小、视乳头水肿情况、血压、肾功能等合
理调整用量。（5）调控血压：急性期患者会有不同程度的血压升高，如血压大于
220/120mmHg，应给与 缓慢降压治疗。（6）控制血糖：降血糖控制在8.3mmol/L以下。（7）
中医中药治疗：活血化瘀、醒脑开窍。（8）介入治疗：血管成形术及血管内支架 置入等。
（9）一般治疗：卧床休息，加强护理，活动瘫痪肢体，兼顾基础疾病（心、肝、肾等）的
治疗。
进展性脑梗塞如何治疗好，小剂量尿激酶效果如何，安全性好吗？剂量如何掌握？谢谢！
答：
1.改善灌注：开放动脉（溶栓、介入等）；全身治疗（扩容等）
2.溶栓、抗凝、降纤治疗：尿激酶静脉溶栓是可行的。临床常用方法为100万UK溶于0.9%
的生理盐水中半小时内静点。
3.亚低温治疗、脑保护治疗。
4.将颅内压治疗
5.其他治疗：如维持心、肺功能，纠正水电解质平衡等。
2.房颤、脑栓塞患者急性期治疗：有抗凝治疗适应症者首选抗凝治疗，选用低分子肝素：常
用剂量为5000U。
抗血小板聚集治疗：发病后即开始口服阿司匹林100-300mg/天，共10天，以后改为维持
量75-100mg/天，或氯砒格雷75mg/天。
恢复期应采用华法林抗凝治疗，起始剂量选择3-4mg/天，75岁以上老年人从3mg/天起，
从治疗3-4天监测INR，用药初期，华法林用量调整不但要 根据INR的测定值，还要注意
INR的变化趋势。在应用华法林第五天，如INR有上升趋势，但还未达到治疗目标下限，
必要时需要减量。治疗目 标：INR2.0-3.0。
进展性脑梗死患者，给予阿司匹林或氯吡格雷后仍有进展，应如何处理，可以抗凝治疗吗？
答：
可以。可予以抗凝或/和降纤治疗，常用的如低分子肝素5000U腹部皮下注射，2次/日。同
时予以降颅压、脑保护治疗等。
4、对于脑卒中的症状性癫痫，在当时是要积极处理，但之后要维持多久呢？对于脑外伤患
者是需要维持三个月，是否参照此还是维持2年，4-5年呢？
