胸外科护理常规(全本)

- 1 - 胸外科疾病护理常规 一般疾病护理常规

【护理措施】 一、术前护理 1、了解患者健康情况：每日测量生命体征；测量心肺功能，包括心电图检查、肺功能试验等。 2、做好术前宣教：指导病人做好心理准备，消除恐惧、忧虑。向病人说明手术的必要性、麻醉方法、手术过程、手术切口；讲述各种管道的作用，如胸管、胃管、氧气管、补液的目的；讲述术后并发症及预防方法；讲解呼吸治疗对肺部复张的重要性及方法（深呼吸、有效咳痰），以取得患者的合作。 3、纠正营养不良，嘱病人保持口腔卫生，戒烟、酒。 4、指导患者进行床上排尿、排便训练。 5、术前1日：皮肤准备、肠道准备（酚酞2片口服）、配血、药物过敏试验。 6、术前晚根据患者需要，服用镇静药。 7、术日晨准备：遵医嘱导尿；注射术前常规用药；将患者病历、X线胸片、手术用药交手术室工作人员。 二、术后护理 1、密切监测生命体征：每10~30分钟测生命体征1次，病情平稳后1~2小时测量1次。 2、观察患者的神志、面色、末梢循环情况：末梢毛细血管充盈时间长、局部队发绀及皮温低常提示组织灌注不良。 3、维持血压在110~120/70~80mmHg：血压增高可能是疼痛、缺氧、输血糕点液过快导致；如血压下降可能为容量不足、心功能不全、心律失常。注意监测中心静脉压（CVP8~12cmH2O）：CVP高提示心功能不全、高血容量；CVP低提示血容量不足。注意监测心率（HR）：80~100次/分钟（心率快可能后会逐步降低，若持续增高，应查明原因，对症处理。 4、体位：患者未清醒时平卧，清醒后半卧位，注意抬高床头30~50°，可减轻局部充血和水肿，同时使膈肌下降，增加肺活量， - 2 -

有利于气体交换、引流；全肺切除术后禁止完全侧卧位，患者术后7～10日内晋严格卧床休息，多取半卧位，以减轻膈肌对胸腔的压力，有利于呼吸。并协助其经常变换体位，活动肢体，以防肺栓塞。禁止患者采取卧位，以免引起纵隔过度移位及大血管扭曲，导致循环呼吸异常。 5、严密观察全肺切除患者健侧呼吸音及气管位置，保持健侧呼吸音清晰，颈部气管居中，严防健侧痰滞留或不张。若发现气管向健侧偏移，应及时报告医师，开放闭式引流，适当排放术侧胸腔积液，防止因术侧胸腔积血、积液过多，致使纵隔移位、回心血量受阻、健侧受压导致的循环呼吸障碍。排放胸腔积液一次排量不得超过800ml，且速度要慢。 6、呼吸治疗：术后给予患者鼻导管吸氧3～5Ｌ／min至生命体征平稳。第1日晨始护士协助拍背咳痰，指导患者练习深呼吸。咳痰时保护伤口、减轻疼痛：护士站在患者非术侧，伸开双手，五指合拢，越过中线，双手分别置于患者胸部前后，压紧伤口，待患者咳嗽时稍加用力。可按压胸骨上窝处气管，以刺激咳嗽排痰，必要时给予鼻导管气管内吸痰。遵医嘱给予雾化吸入2次/日，20分钟/次。训练患者吹气球、使用呼吸训练仪。 7、胸腔闭式引流的护理 1) 原理：利用重力引流。目的：排出胸腔内的气体和液体，重建胸腔负压使肺复张，平衡压力预防纵隔移位及肺受压缩，观察引流液的性质、颜色、量。 2) 置管部位：①排出气体：胸管置于患侧锁骨中线外侧第2肋间；②引流液体：胸管置于患侧7~8肋间，腋中线或腋后线；③引流脓液：胸管置于脓腔最低点。上肺中切除术患者放置2根胸管，上面排气，下面排液。全肺切除术患者胸管夹闭。 3) 影响引流的因素：水封瓶位于胸部以下60~100cm，禁止高于胸部。胸管过短在患者咳嗽或深呼吸时胸水可能回流导致感染。胸管过长可能扭曲、增大呼吸道无效腔，不易引流从而影响肺复张。注意患者翻身活动时应防止胸管受压、打折、扭曲、脱出。保持胸管通畅，每15~30分钟挤压1次。 4) 维持引流系统密封，长管在液面下2~3cm，接头固定。更换或倾倒时放无菌生理盐水500ml. 5) 观察记录引流液量：正常者术后5小时内每小时少于100ml， - 3 -

24小时少于500ml，颜色由鲜红色逐步变为淡红色。 6) 拔管指标：48小时后，肺完全复张，12小时内引流液少于50ml，无气体排出，水柱无波动，听诊呼吸音清晰即可拔管。拔管后用无菌油纱堵塞引流口，以防气胸。同时注意观察有无呼吸困难、皮下气肿、渗液。 7) 镇痛：应用病人自控镇痛（PCA）或哌替啶50mg肌内注射、吗啡微量泵入、口服镇痛药等。 8) 维持水、电解质平衡：补液应24小时匀速滴入，保持出入平衡。肺叶切除（全肺切除）、婴幼儿、老年人、心肺功能不全者控制速度，限制钠盐，防止肺水肿。 9) 饮食：肺叶手术者清醒后进流食，翌日普食；食管手术者禁食，排气后遵医嘱进食、水。 10) 活动：指导患者床上活动四肢，抬臀，锻炼患侧肢体。 11) 保持排便通畅：必要时给予缓泻剂，以防止用力排便而增加心肺负担，导致呼吸困难，甚至心律紊乱。 【健康指导】 1、保持休养环境安静、舒适、室内温、湿度适宜，空气新鲜，并根据天气变化增减衣服，减少与流感人群接触，预防感冒。 2、合理膳食：食管手术患者应少食多餐，细嚼慢咽，以高蛋白质、高热量食物为主，严禁暴饮、暴食，术后1个月内不吃硬质颗粒食物，药片、药丸应研粉化水后服用，禁食辛辣刺激食物；进食后如有返酸应在进食后2小时内不要卧床，睡眠时将枕头垫高。 3、适当活动，进行患侧上肢的运动(爬墙或摸对侧耳朵)，促进康复，多做深呼吸运动，锻炼心肺功能。 4、有吸烟嗜好的病人，劝其戒烟。 5、出院后2周至3个月复诊，肺叶手术患者如出现呼吸不畅随时就诊，食管手术患者如术后2~3个月有吞咽困难应到医院检查。

危重疾病护理常规 1、每班次进行床头交接班，包括生命体征、意识状态、睡眠情况、出入量、引流量、异常化验指标、皮肤情况、各种输液管道、应用药物，检查各种管道并保持其通畅，如胃管、气管插管或气管切开、 - 4 -

胸管、尿管，有刻度的应记录，以及病人的主诉要求和医生的指示。 2、严密观察生命体征：每15min~30min观察生命体征，每小时观察尿量，每4~6h测量体温一次。按护理文件要求记录，有变化随时观察记录。 3、严密观察意识状态：瞳孔大小/对光反射/是否等大同圆，各种生理反射情况，至少每4h观察一次有变化记录，病情变化应缩短观察间隔时间。 4、基础护理：接班时交接皮肤情况，至少每两小时翻身一次；观察口腔粘膜及口腔气味，口腔护理3次/日；尿道口护理2次/日；根据病情鼻饲前抬高床头300，抽吸胃液，观察胃液情况，更换胃管1次/周。 5、按要求更换各种输液穿刺部位的敷料、三通、注射泵针及注射泵管，维护输液管道通畅。 6、保持病人床单元清洁，包括更换脏床单、整理床头桌。 7、整理管道和监护仪，如氧气湿化瓶换水、及时清理吸引器瓶、合理安排监护仪和电源线。 8、及时客观的做好特护记录单书写工作。

麻醉病人护理常规 【概念】 全身麻醉是麻醉药作用于中枢神经系统并抑制其功能，以使病人全身疼痛消失的麻醉方式。 椎管内麻醉是指将局部麻醉药注入椎管的蛛网膜下隙或硬脊膜 - 5 -

外腔，从而使部分脊神经传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法。椎管内麻醉是蛛网膜下隙阻滞、硬脊膜外腔阻滞的统称。 【评估】 1、麻醉前和麻醉中评估 （1）健康史及相关因素。 （2）身体状况。 （3）心理和社会支持状况。 2、麻醉后的评估 （1）术中情况。 （2）术后情况：生命体征、辅助检查、心理和社会支持状况。 【护理措施】 一、全身麻醉病人护理措施 1、监测：常规监测心电图、血压、呼吸频率和Sp02，并每5分钟记录一次，直至病人完全恢复。手术较大者，术后常规吸氧。如病人合并肺部疾病，或行开胸或上腹部手术，应定时观察呼吸功能的变化。 2、保持呼吸道通畅：全麻后残留药物未完全代谢之前随时可出现循环、呼吸等方面的异常，特别是苏醒前病人易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道黏膜堵塞、呕吐物窒息等而引起呼吸道梗阻。为防止呕吐物误吸，置病人于去枕平卧位，头转向一侧，也可取侧卧位。发生各种呼吸道阻塞、喉头水肿等应立即通知医生并给予处理。 3、防止意外损伤：病人苏醒过程中常出现眼球活动，睫毛反射恢复，瞳孔稍大，呼吸加快，甚至呻吟，躁动等，应密切观察，妥加保护。必要时给予约束，防止病人不自觉地拔除静脉输液管和各种引流管。 二、椎管内麻醉病人护理措施 (一)蛛网膜下腔阻滞(简称腰麻)病人护理措施 1、病人侧卧于手术台上，取低头，弓腰、抱膝姿势，充分伸展脊椎棘突间隙，背部与手术台面垂直，常规消毒注射药后即将病人改为仰卧位。 2、术后置病人去枕平卧6小时。 3、血压：定时监测血压、脉搏的变化，女口病人出现恶心、呕吐等脑缺氧症状，立即通知医生，遵医嘱给予吸氧、镇静药和止吐药等对症治疗。 - 6 -

4、主观气促感：高位腰麻时，病人可有主观气促的主诉，可鼓励其作缓慢的(张口)深呼吸，以改善气促症状。 5、尿潴留：是骶交感和副交感神经麻醉的结果。暗示治疗无效者应进行导尿。 6、头痛：多发生在腰麻后2—4周，若病人出现头痛症状后，嘱其卧床休息，减少起动并遵医嘱给予对症治疗。 (二)硬脊膜外阻滞病人护理措施 1、病人的准备和体位与腰麻相同。 2、术后平卧4～6小时。 3、定时监测血压、脉搏、呼吸的变化。 4、少数病人可出现腰、背痛或暂时尿潴留，一般多不严重。 5、观察病人有无局部感觉或(和)运动障碍等神经损伤症状，发现异常及时通知医生。 6、观察病人有无麻醉作用持久不退或消退后再次出现肌无力等血肿压迫脊髓的征兆，若存在上述症状立即通知医生，并在6小时内配合医生进行手术治疗。 7、观察病人有无躯体沉重，翻身困难等，如发现上述征兆及时通知医生。 8、观察病人有无放射性疼痛，肌无力及截瘫，并伴有感染的征兆，如发现上述症状遵医嘱给予大剂量抗生素进行治疗。 【健康指导】 1、对全麻术后仍存在严重疼痛、需带自控镇痛泵出院的病人，教会其对镇痛泵的自我管理和护理。如出现镇痛泵脱落、断裂或阻塞情况应及时就诊处理。 2、少数腰麻后头痛病人在出院时仍为缓解时，无须过分焦虑，注意休息后能自行缓解。

围手术期一般护理常规 【术前护理】 1、针对病人异常心理及时给以疏导，消除其紧张、焦虑的情绪，使其处于接受手术的最佳状态。 2、协助病人完成各项常规检查。 3、有针对性地做好术前及术后的健康宣教。