循证医学与药物治疗
一、A1
1、关于循证医学证据表述错误的是
A、循证医学证据按照以证据为基础的信息质量评价标准进行分级
B、循证医学证据等级分为3类5级
C、循证医学证据亦分为5个档次
D、一级证据来自至少1个适当的随机对照试验
E、A类证据表明有良好证据支持所介绍的应用
2、以下关于循证医学与循证药学信息正确的是
A、以临床经验为基础
B、其根据是当今医学与药学信息浩如烟海、真伪混杂，必须去伪存真
C、方法是以组织某个样本的随机对照临床试验为主体
D、手段是通过专家讨论实现准确的评价
E、目标是对医生的医术做出客观评估
3、循证医学的临床实践中医生诊治决策建立的基础是
A、临床经验
B、患者选择
C、教科书的经典知识
D、临床经验和患者选择的结合
E、最新、最佳的研究证据、临床经验和患者选择三方面的恰当结合
4、循证医／药学信息的1级证据是
A、证据来自至少1个适当的随机对照试验
B、证据来自至少1个未随机化但设计完善的临床试验
C、证据来自队列病例对照分析研究
D、证据来自描述性研究
E、证据来自专家委员会的报告
5、循证医学在药物治疗决策中作用的叙述错误的是
A、他汀类属于血管紧张素转化酶抑制剂
B、他汀类可明显减少冠心病患者的病死率
C、在积极合理的降压范围内，对患者是有益的
D、降低血压对冠心病是有益的
E、收缩压达139mmHg、舒张压达83mmHg时能带来最大的益处
二、B
1、A.多中心的大样本随机对照试验
B.基础医学研究理论
C.医师积累的临床经验
D.以数据库技术为基础进行的数理统计
E.对社会人群的医学／药学效应作出客观评估
<1> 、循证医学方法的主体是
A B C D E
<2> 、循证医学方法的手段是
A B C D E
<3> 、循证医学方法的目标是
A B C D E
2、A.I档
B.Ⅱ档
C.Ⅲ档
D.Ⅳ档
E.V档
<1> 、证据来自描述性研究如个案报告、系列报道及临床事例
A B C D E
<2> 、样本量太小可能得出假阳性或假阴性的结论
A B C D E
<3> 、证据来自非随机化历史性队列对比试验
A B C D E
案例分析三（个性化健康档案）：某女，49岁，某国际公司高级管理人员，硕士研究生，35岁时离异，有城镇医疗职工保险和商业保险，曾经罹患甲型病毒性肝炎，父母无慢性病史，在从事普通工作时喜欢瑜伽，游泳，但近些年因工作繁忙，运动减少，工作应酬每周五次饮酒，每次一斤以上红酒，无吸烟史，近年来体检结果血压130-88，BMI=22，空腹血糖6.8，餐后血糖8.1，低密度脂蛋白胆固醇略高作为健康管理师对该人如何进行进行个性化健康管理，请分析？ 一：制定个性化健康管理计划的主要内容有哪些/干预方案 答：1综合体检方案：包括体检频率，体检项目等； 2系统体检方案：包括接受适宜的理疗，按摩，心里修养等 3健康教育处方：包括个人易患疾病的相关知识，不良行为与疾病发生的关系，需要改变的生活方式等， 4运动方式：包括运动的种类，时间、频率并指出运动中注意事项 5饮食指导处方：制定适宜的科学的个人食谱 6个人健康管理要注重动态管理 二：制定个性化的健康管理计划的步骤 答：1收集个人健康信息2健康危险因素评价 3拟定健康管理计划实施步骤4跟踪随访，调整健康管理计划 三：制定个性化健康管理计划需要注意的问题 答：1在治疗期间要以医院的全科医生和专科医生为主，以治疗和康复为主 2应选择服务对象乐于接受且在经济上能承受的起的方案 3应保证服务对象与健康管理人员的信息畅通，共同参与健康管理的原则 4有必要建立以健康管理师为核心的服务团队 5结果要形象化、大众化，易于接受和理解 四：根据该人情况需要做那些慢性病的筛检，因采用何种筛检方式，并根据该人的具体情况制定相应的运动处方 答：该人应做的健康筛检应包括以下几种： 1高血压筛检：主要危险因素： （1)长期饮酒，每次一斤以上红酒 （2)膳食不平衡，经常应酬，伴有高脂肪、高蛋白、高盐的摄入 （3)大企业高管，工作压力大 方法：诊所测压 2糖尿病筛检：：主要危险因素 （1）空腹血糖、餐后血糖均高于理想值， （2）低密度脂蛋白胆固醇略高 （3）膳食不平衡，经常应酬，伴有高脂肪、高蛋白、高盐的摄入 （4）45岁以上，不参加体力活动
循证医学与药物治疗 PART 01 循证医学的基本知识 一、循证医学的基本知识： 1.定义 循证药学信息：以证据为基础的药学信息。 循证医学信息：以证据为基础的医学信息。 循证医学信息的特点： ①对当今浩如烟海、真伪混杂医学与药学信息去伪存真； ②方法：以组织多中心大样本的随机对照临床试验为主体； ③手段：以计算机/数据库技术实现高效准确的数理统计； ④目标：对社会人群的医学/药学效应作出客观评估，指导医药卫生决策与防治方案的制订。 2.要素、证据分类 （1）三要素 ①依据基础医学研究理论，以病人为中心的随机化双盲临床试验，找到更敏感、更准确的疾病诊断方法，更有效、更安全的治疗手段，以及更方便、更价廉的治疗研究方法来制定疾病防治办法。 ②运用临床医师积累的临床经验，迅速地对就诊病人的健康状况做出综合评价，提出可能的诊断以及拟采用的治疗方案。 ③针对每个病人对就医的选择，对疾病的担心程度以及对治疗手段期望的不同，而采取不同的治疗措施。 （2）证据的分级 类别： A类：有良好证据支持。 B类：有较好证据支持。 C类：缺乏证据支持。 D类：较充实的证据反对。 E类：有充分证据反对。 级别： ①证据来自至少1个适当的随机对照试验。 ②证据来自至少1个未随机化但设计完善的临床试验； 来自队列病例对照分析研究（以多中心为佳）； 来自多个时间序列的研究； 或非对照试验所得奇特结果。 ③证据来自以权威的临床经验为基础的意见、描述性研究或专家委员会的报告。 参考文献所提供证据的等级： Ⅰ档：文献提供了随机对照试验或一组随机对照的汇总分析，其样本量足以提示一个对大多数病人而言，其假阳性或假阴性结论风险不大的清楚明了的试验。 Ⅱ档：证据来自随机对照试验或一组随机对照试验的汇总分析，但样本量太小而可能得出假阳性或假阴性的结论，或者将其结果用于多数病人会不太可靠。 Ⅲ档：证据来自非随机化并行队列对比试验。 Ⅳ档：证据来自非随机化历史性队列对比试验。 Ⅴ档：证据来自描述性研究如个案报告、系列报道及临床事例。 3.循证医学研究的基本步骤和方法 五步： 提出临床问题、 寻找解决问题的证据、
循证医学2013试卷 名词解释 1.decision tree analysis 决策树分析： 2.relative risk reduction 相对危险降低度： NNT(number needs to treat) 3.likelihood ratio 似然比： 4.positive predictive value 阳性预测值： 5.number needed to harm 简答题 1.证据的评价有几方面？分别有哪些原则？ 2.循证医学资源的“6S”模型具体是什么？如何应用其寻找和评价医学信息资源？ 3.叙述随机对照试验的真实性评价 4.叙述证据的分级 5.叙述临床决策分析的要素 分析题
*数据不知道，勉强可以算算就可以了……看着办 （1）本试验的测量效应值是啥？ （2）为何要做异质性检验？异质性检验的重要性？ （3）本试验应用和效应模式？为何？ *数据大概差不多，不是很准确 （1）血糖浓度诊断的一个临界值应该选择多少？为什么？ （2）已知一个病人他患病率为30%，测其血糖浓度为125mk/ml，计算其检验阳性的可能性为多少？ 循证医学2013-2014学年冬 名词解释 1.决策树分析 2.意向性分析 3.相对危险度增加 4.似然比 问答题 1.系统评价与meta分析有何异同点。 2.循证医学信息的“6S”代表什么？解释如何根据“6S”来寻找或确立医学信息。
6S: 研究---》研究的摘要—》综述---》综述的摘要—-》总结----》系统延伸： 5S:研究---》综述---》摘要---》总结---》系统 4S:原始研究---》系统评价---》证据摘要---》证据系统 3.简述RCT研究治疗性证据疗效强度评价的指标体系。 4.试述meta分析中敏感性分析和异质性分析有何联系。 5.试述治疗阈值分析法的原理和步骤。
临床思维与人际沟通章节测试题与答案 第一张章节测试题目 1【单选题】以下哪个要素不是市场经济中医方的要素？（） A、医生 B、医药 C、医言 D、医规 我的答案：E 2【单选题】医学思维，就是医务人员围绕生命、疾病与（）的多个系统知识与信息群，进行有目标的联系和理性认识的活动。 A、健康 B、治疗 C、医学行为 D、诊断 我的答案：A 3【单选题】张孝骞院士曾说：“诊断还不只是医生本身的问题，还要借助于病人的（）。” A、主诉 B、检查 C、疾病表现 D、协作 我的答案：D 4【单选题】患方就医思维有着明显的特征，即自我型、情感性和（）。 A、权衡性 B、激进性 C、客观性D盲目性 我的答案：A 5【单选题】应用电子病历的医疗机构须按照其医疗机构相关管理规定如实修改电子文档，以维护( )。 A、医方权益 B、医患双方权益 C、患方权益D医护权益 我的答案：B 6【判断题】在市场经济中，“医”的含义包括医生、医术、医药、医德、医院（法人）、医利、医规。 我的答案：√
7【判断题】医学思维表现为高度系统化、专业化、趋利化、信息化、知识化、社会化及人性化的神经元功能活动的综合理性认识过程。 我的答案：× 8【判断题】吴阶平院士认为，做一名优秀的医生需要具备三点：精湛的医术，高尚的医德，精准的服务。 我的答案：× 9【判断题】广义的临床思维，特指医生诊断和治疗患者疾病的思维方式，是以患者病史、体检及实验检查等信息，同时结合医学知识及医生临床经验为主要依据，进行归纳和演绎的推理判断，确定出诊断结论和治疗方案的思维过程。 我的答案：× 10【判断题】病历书写是医务人员通过体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。 我的答案：X 第二章急诊室的沟通
级专业：班级：姓名：学号: 循证医学文献评价 疾病案例 患者，男性，53岁，一年前发现胃部不适，有烧灼感。多年吸烟、饮酒史，近期饮酒后会加剧疼痛感，近日在某人民医院确诊为胃溃疡。医生建议使用埃索美拉唑进行治疗。 一、提出问题 对患胃溃疡的男性患者，使用埃索美拉唑治疗能否达到症状缓解、溃疡愈合的疗效？ 二、证据检索 1.可提供的数据文献检索资源 维普资讯 2.关键词及检索策略 关键词：埃索美拉唑；奥美拉唑；胃溃疡 检索策略：埃索美拉唑AND奥美拉唑AND胃溃疡 3.检索结果 检索到相关文献共计14篇，其中选择用以进行评价的文献为《埃索美拉唑与奥美拉唑治疗胃溃疡的疗效比较》 三、评价证据 题目：埃索美拉唑与奥美拉唑治疗胃溃疡的疗效比较 作者：胡慧胡海燕 单位：杭州市第一人民医院药剂科 杂志来源：中国现代医生-2012年3期86页 I.[原文摘要] 摘要: 目的探讨埃索美拉唑与奥美拉唑治疗胃溃疡的疗效比较。方法80例伴幽门螺杆
菌(Hp)感染的胃溃疡患者随机分为两组各40例。治疗组前2周给予埃索美拉唑为主的Hp根除三联方案(埃索美拉唑20 mg，阿莫西林1．0 g，克拉霉素0．5 g，均1 13 2次)，2周后只用埃索美拉唑治疗6周；对照组前2周给予奥美拉唑为主的HD根除三联方案(奥美拉唑20 mg，阿莫西林1．0 g，克拉霉素0．5 g，均1 13 2次)，2周后只用奥美拉唑治疗6周。评价和比较临床症状的缓解率、溃疡的愈合率、Hp的根除率、夜间酸突破发生率及用药后的不良反应。结果治疗后两组临床症状均有显着改善(P<0．05)，治疗组临床症状改善优于对照组(P<0．05)。溃疡愈合有效率、Hp根除率和夜间酸突破发生率治疗组均优于对照组(P<0．05)。结论埃索美拉唑治疗胃溃疡的疗效优于奥美拉唑，值得本地区临床推广。 关键词 埃索美拉唑；奥美拉唑；胃溃疡；幽门螺杆菌 II.[原文剖析] 1.研究目的（objective）及背景（background） 1.1目的 探讨埃索美拉唑与奥美拉唑治疗胃溃疡的疗效比较。 1.2背景 胃溃疡(GU)是临床常见和多发性疾病，具有发病率高、治疗周期长和复发率高等特点。现代社会生活节奏加快，压力大，生活不规律．损伤因素多．胃溃疡的发病率因此有所提高。基于“无酸无溃疡”和“无幽门螺杆菌无溃疡”的理论，质子泵抑制剂(PPI)就成为治疗胃溃疡的首选药。PPI类药物的研究一直方兴未艾。2001年上市的埃索美拉唑因其独特的药代动力学特性而与以往的PPI明显不同【1]。为了解埃索美拉唑治疗胃溃疡的疗效．本研究前瞻性收集胃溃疡患者，随机分组．对照观察埃索美拉唑与奥美拉唑在治疗胃溃疡后症状缓解、溃疡愈合及幽门螺杆菌(Hp)根除率方面的对比，为临床用药提供参考。 2.研究设计（design）方案 选择80例本院门诊就诊的伴幽门螺杆菌感染的胃溃疡患者随机分为两组各40例，埃索美拉唑组(治疗组)给予埃索美拉唑，阿莫西林，克拉霉素。，均1日
一、名词解释 1．循证医学 2．系统评价 3．Meta分析 4．发表偏倚 5．失效安全数 6．敏感性分析 二、单选题 1．循证医学就是 A．系统评价 B．Meta分析 C．临床流行病学 D．查找证据的医学 E．最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合 2．循证医学实践的核心是 A．素质良好的临床医生 B．最佳的研究证据 C．临床流行病学基本方法和知识 D．患者的参与和合作 E．必要的医疗环境和条件 3．循证医学所收集的证据中，质量最佳者为 A．单个的大样本随机对照试验 B．队列研究 C．病例对照研究 D．基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价 E．专家意见 4．Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行 A．相关性检验 B．异质性检验 C．回归分析 D．图示研究 E．标准化 5．异质性检验的目的是 A．评价研究结果的不一致性 B．检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性） C．评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性 D．增加统计学检验效能 E．计算假如能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数 6．发表偏倚是指 A．有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大 B．世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小C．研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否 D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚 E．只检索了某种语言的文献资料 7．失效安全数主要用来估计 A．文献库偏倚 B．发表偏倚 C．纳入标准偏倚 D．筛选者偏倚 E．英语偏倚 8．失效安全数越大，说明 A．Meta分析的各个独立研究的同质性越好 B．Meta分析的各个独立研究的同质性越差 C．Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小 D．Meta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大 E．Meta分析的结果可靠性越差 9．如果漏斗图呈明显的不对称，说明 A．Meta分析统计学检验效能不够 B．Meta分析的各个独立研究的同质性差 C．Meta分析的合并效应值没有统计学意义 D．Meta分析可能存在偏倚 E．Meta分析的结果更为可靠 10．Meta分析过程中，主要的统计内容包括 A．对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各 研究的统计量 B．对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数
疾病诊断步骤临床思维方法和循证医学试题及答案 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
疾病诊断步骤、临床思维方法和循证医学试题 一、选择题(每题2分，共20分) 【A型题】 1．某病人长期发热，皮肤、关节、心、肝、肾各方面都有病态表现时，下列哪种诊断可能性最大 ( ) A．风湿 B．结核 C．肝炎 D．系统性红斑狼疮 E．肾脏疾病 2．下述哪项不属诊断思维的注意问题 ( ) A．现象与本质 B主要与次要 C．临床表现与主诉 D．局部与整体E．典型与不典型 3．一咯血病人，胸片示右上肺阴影，首先应考虑的诊断是 ( ) A．肺癌 B．肺炎 C．肺不张 D．肺结核 E．肺脓肿 4．下述哪项不属常见诊断失误的原因 ( ) A．病史资料不完整、不准确 B．体查不细致、不全面 C．医学知识不足 D．主观臆断 E．病人欠合作 【X型题】 5．常见的误诊、漏诊原因包括下面哪几种 ( ) A．病史资料不完整、不确切 B．观察不细致或检验结果误差
C．先人为主、主观臆断 D．医学知识不足、缺乏临床经验 E．疾病的临床表现不同 6．临床思维的基本原则包括 ( ) A．实事求是的原则，“一元论”原则 B用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则 C．首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病的原则 D．首先考虑可治的疾病的原则，简化思维程序的原则 E．见病见人的原则 7．综合的临床诊断应包括 ( ) A．病因诊断 B．病理解剖诊断 C．病理生理诊断 D．疾病的分型与分期 E．并发症及伴发疾病诊断 8．以下哪些项目是循证医学的应用范围 ( ) A．医疗管 B．制定卫生政策 C．卫生技术评价 D．指导临床实践 E．药物研究与应用 9．造成临床表现不典型的因素有 ( ) A．年老体弱 B．治疗的干扰 C．医师的认识水平 D．主诉不清楚 E．器官移位10．诊断失误包括 ( )
临床思维与循证医学实践 北京大学人民医院何权瀛 思考 在临床工作中临床思维无处不在。你对临床思维的理解是什么？如何在工作中运用临床思维来指导诊断和治疗活动？ 一、临床思维： 导读：本文将从临床症状，检查，诊断标准和原则，治疗计划和预后结果判断等方面详细阐述临床思维在临床工作中的具体应用。 一）临床思维的普遍性： 临床医生在医疗实践每个环节，都会遇到或存在临床思维问题，包括从询问病史、体格检查到实验室检查和某些特殊检查，以及确诊和鉴别诊断、制订临床治疗方案，以及其后的随访和讨论疾病预后。
询问病史的时，要考虑到根据每个病人不同情况，需要问哪些相关症状或主要症状，在此基础上有侧重有根据进行重要体格检查，发现重要的体征或体征的组合，在完成病史或者是体格检查以后，根据临床诊断需要，进行实验室检查和特殊检查，如X光检查等。
在临床实践当中如果不是自觉的进行科学的临床思维，就会不自觉的盲目的进行临床思维，其结果必然会导致盲目的医疗事件，如果不进行科学的临床思维，就会用片面的甚至是错误的临床思维。 正确的临床思维的指导下，可以用较少时间花较低费用，病人遭受较少痛苦，达到一个比较好的诊疗效果。相反，在错误的临床思维指导下，盲目进行各种医疗实践，难免花更多时间，更多经费，病人遭受更多不必要痛苦，甚至走很多弯路，而依然达不到理想的治疗效果，甚至造成病人的自残、死亡，引起医疗纠纷和医疗事故。 从临床症状、体格检查、特殊检查等方面举例说明临床思维的重要性： 呼吸困难：了解引起呼吸困难的原因。 从呼吸困难发生的情况来分辨： 我们还可以从呼吸困难发生的时效来对呼吸困难进行进一步的分析：
脑转移瘤的循证医学与治疗指南 申文江北大医院100034 恶性肿瘤脑转移是肿瘤最常见的并发症，约20%~40%的癌症患者发生脑转移，尤其是好发生在肺癌和乳腺癌患者。临床、影像、和尸体解剖显示脑转移病例的一半是孤立性，另一半则为多发性。多发转移病灶，70%在幕上。脑转移最常见的症状是头痛、精神状态改变和限局性衰弱，大约一半以上病人有较明显症状。接近一半的患者有明显脑转移体征，如癫痫发作，10%~20%的病人有步态共济失调。 脑转移的预后因素 脑转移患者的预后一般都很差，最常用的预后分析系统是美国放射肿瘤协会（RTOG）根据递归分割分析（RPA）作出的分类。根据患者确诊时的年龄、有无颅外转移灶、体能状态评分（KPS），及原发灶的状况，将预后分为3级，级别越高预后越差（表1）。根据这个分析的结果脑转移患者中位生存期2.3个月~7.1个月。Sperduto等根据RTOG脑转移数据库的分析结果建议用新的预后因子，另用3个指数，制定出修订版的预后评估量表（Graded Prognostic Assessment，GPA），用影像因子（转移个数）、中线偏移、全脑放疗（WBRT）后的反应，将预后状况分为0-4分，分值升高说明生存状况改进（表2）。RTOG递归分割分析数据库认为，原发癌的情况对脑转移预后有明显影响；但对RTOG分级预后的评估量表的分析显示，转移灶数目1个，2-3个，或超过3个，对判断预后有价值。两个评估系统都未提及原发癌的病理类型对预后的影响。 表1.脑转移瘤RTOG RPA分级 分级病例特点MST（月） 1 KPS≥70 7.1 ＜65岁 原发肿瘤控制 无颅外转移 2 全部其他情况 4.2 表2.脑转移瘤RTOG GPA预后评估分级 分值 0 0.5 1.0 年龄（岁）＞60 50-59 ＜50 KPS ＜70 70-80 90-100 CNS转移数＞3 2-3 1 GPA记分MST（月）病例数 0-1 2.6 143 1.5- 2.5 3.8 666 3 6.9 168 3.4- 4.0 11 102 GPA：预后评估量表（Sperduto，2008） 脑转移的病理生理学和疗效 在全部脑转移中，肺癌占30%-60%，其他原发癌包括乳腺癌、黑色素瘤、肾细胞癌，
一、名词解释 1. 循证医学 2. 系统评价 3. Meta 分析 4．发表偏倚 5．失效安全数 6．敏感性分析 二、单选题 1．循证医学就是 A．系统评价 B．Meta 分析 C．临床流行病学 D．查找证据的医学 E．最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合 2. 循证医学实践的核心是 A．素质良好的临床医生 B．最佳的研究证据 C．临床流行病学基本方法和知识 D．患者的参与和合作 E．必要的医疗环境和条件 3. ．循证医学所收集的证据中，质量最佳者为 A ．单个的大样本随机对照试验 B ．队列研究 C ．病例对照研究 D ．基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价 E ．专家意见 4. ．Meta 分析在合并各个独立研究结果前应进行 A ．相关性检验 B ．异质性检验 C ．回归分析 D ．图示研究 E ．标准化 5. ．异质性检验的目的是 A ．评价研究结果的不一致性 B ．检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性） C ．评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性 D ．增加统计学检验效能
E．计算假如能使研究结论逆转所需的 阴性结果的报告数 6. 发表偏倚是指 A．有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表 的可能性更大 B. 世界上几个主要的医学文献检索库 绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小 C. 研究者往往根据需要自定一个纳入 标准来决定某些研究的纳入与否 D. 研究结果的筛选过程中筛选者主观 意愿的影响而引入的偏倚 E．只检索了某种语言的文献资料 7．失效安全数主要用来估计 A．文献库偏倚 B. 发表偏倚 C. 纳入标准偏倚 D．筛选者偏倚 E．英语偏倚 8. 失效安全数越大，说明 A ．Meta 分析的各个独立研究的同质性越好 B ．Meta 分析的各个独立研究的同质性越差 C. Meta 分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小 D. Meta 分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大 E ．Meta 分析的结果可靠性越差 9. ．如果漏斗图呈明显的不对称， 说明A ．Meta 分析统计学检验效能 不够 B ．Meta 分析的各个独立研究的同质性差 C ．Meta 分析的合并效应值没有统计学意义 D ．Meta 分析可能存在偏倚 E ．Meta 分析的结果更为可靠 10 ．Meta 分析过程中，主要的统计内容包括 A. 对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各
基金项目:国家重点基础研究发展计划(973计划)资助项目(No.2006CB504602) Correspondence :Jian 2ping L IU ,MD ,Professor ;Tel :010*********;E 2mail :jianping_l @https://www.doczj.com/doc/fb11130762.html, Editorial 专论 循证医学与个体化医疗 刘建平 北京中医药大学循证医学中心,北京100029 摘要:21世纪临床医学强调个体化医疗模式,这种模式的提出是基于人类基因组计划(基因分型和多核苷酸多态性)的发现以及新的医疗模式(生物2心理2社会2环境2精神),充分体现了以人为本的医疗理念,这与中医药数千年来的个体化辨证论治有不谋而合之处。循证医学时代对个体化医疗的理解和要求促进了对个体化医疗的实践研究,真正使外部研究证据、医生个人技能和经验与患者的价值观和偏爱有机结合,做出明智、合理的医疗决策。本文论述了个体化医疗的含义以及中医的个体化诊疗特征,就循证医学时代如何开展个体化诊疗和实践研究提出了建议。 关键词:循证医学;临床医疗模式;个体化医学;辨证论治 Liu J P.J Chin I nteg r Med.2009;7(6):5052508. Received April 13,2009;accepted April 24,2009;published online J une 15,2009. Indexed/abstracted in and f ull text link 2out at PubMed.Journal title in PubMed :Zhong X i Yi J ie He X ue B ao.Free f ull text (H TML and PDF )is available at https://www.doczj.com/doc/fb11130762.html,.Forward linking and reference linking via CrossRef.DOI :10.3736/jcim20090602Open Access Evi de nce 2bas e d m e dici ne a n d i n di vi d ualiz e d heal t h care J ian 2ping L IU Center for Evidence 2Based Chinese Medicine ,Beijing University of Chinese Medicine ,Beijing 100029,China Abstract :In 21s t century ,clinical me dicine moves toward a model of individualize d health care.The develop ment of the individualize d model is bas e d on the res earch findings of human genomics project including genotyp e and single nucle otide p olymorphis ms (SNPs ),as well as the new health care model ,that is ,biological 2p s ychological 2s ocial 2environmental 2spiritual.It reflects the ide a of p atient 2centere d care ,and corresp onds to the tra ditional practice of Chines e me dicine ,which a ddres s e d the individualize d therap y on the basis of s ymptom p attern differentiation.Howe ver ,the era of e vidence 2bas e d me dicine affords new meanings of individualize d he alth care and promotes the res e arch on the practice.The practice bas e d on evidence would happ en up on the inte gration of external res e arch evidence ,the exp ertis e and exp erience of practitioners ,and the value and preference of p atients ,s o the decision of health care will be cons cientious ,explicit and judicious.This as s ay des cribes the me anings of individualize d health care in different me dical contexts ,the characteris tics of individualize d practice in Chines e me dicine ,and prop os als for further res earch in practice. K eyw ords :evidence 2bas e d me dicine ; clinical practice p atterns ;individualize d me dicine ;s yndrome differentiation treatment 世界卫生组织(W HO )指出21世纪的医学将从疾病医学向健康医学发展,从群体治疗向个体治疗发展。个体化医疗的模式,反映了医疗卫生领域学科发展的前沿,在未来医学发展中具有举足轻重的作用。个体化医疗也是传统中医诊疗实践的基本 方法。 1 中西医两种医疗体系下个体化医疗的含义 中西医两种不同的医疗体系对个体化医疗的理解不同。西方医学中,个体化医疗的概念最早于
循证医学考试题库(附有真题)
1.关于循证医学，正确的是 A.1972年英国流行病学专家在其专著中正式提出此概念 B.即遵循事实的科学 C.研究证据与医师的临床实践及患者价值三者之间的最佳结合 D.可建立用药人群数 E.1993年在英国成立英国CoChrane中心 2.关于循证医学的实质，以下哪种说法最为恰当 A．循证医学就是进行系统综述和临床试验 B．循证医学就是临床流行病学 C．循证医学就是基于证据进行实践 D．循证医学就是检索和评估文献 E．以上所有选项 3.以下所列循证医学的要素学中，作为循证医学的基石的是 A．临床用药技术 B．临床专业技能 C．临床研究证据 D．医师个人的临床经验 E．患者的要求或特殊选择和需要 4.以下有关循证医学的叙述中，不正确的是 A．临床研究的可靠证据是循证医学的基石 B．循证医学可以使患者得到最佳临床效果和生活质量 C．循证医学不包括医药师长期实践积累的临床诊治经验 D．循证医学建立在证据、医务人员的实践及患者利益结合之上 E．循证医学结合具体患者采用有效、合理、实用和经济的治疗手段 5.以下有关“循证医学的要素与证据”的叙述中，正确的是 A．三个要素，五级证据 B．五个要素，三级证据 C．三个要素，四级证据 D．五个要素，五级证据 E．三个要素，三级证据 6.有关于循证医学的说法错误的是 A、循证医学是研究证据与医师的临床实践及患者价值三者之间的最佳结合 B、循证药物信息多以大样本、随机、双盲、对照的临床试验为主体 C、我国已经对药物的适应症和禁忌证的信息开始注明等级，分为五类三级 D、核心思想是医务人员应该用最新的、最有力的科学研究信息来诊治患者 E、比较权威的循证医学的网站是Co-Chrane合作网
世界中医药２００７年１１月第２卷第６期 ?理论研究? 中医肿瘤规范化研究与循证医学 林洪生＋ （ｔ中国中医科学院广安门医院，北京市宣武区北线阁５号，１０００５３） 摘要中医治疗肿瘤历史悠久，特别是近年来的广泛深入研究，取得了相当大的成就，如在放化疗中的减毒增效作用，手术后的康复和降低复发转移，晚期患者的改善生活质量、延长生存时间等方面都得到了认可。但也还存在一定问题。中医治疗肿瘤方 法的进一步推广，需要有中医肿瘤规范化治疗方案的制定和实施。方案的研究制定实际是一项系统工程，它应以中医治则治法为研究的切入点，以最优的临床证据作为制定的基础。它应在循证医学理论指导下，通过严格随机对照临床试验和系统评估对 方案加以验证和优化，最终形成一份系统的、成熟的、规范化的治疗策略。目前，因为中医个体化治疗为多，临床数据分散，缺乏 具有说服力的数据与结论。而要制定较为理想的规范化治疗方案或指引，需要循证医学的证据，多中心的随机化的研究结果。 中医学者们已经注意到了这一问题，循证医学的研究得到了重视，并且逐步实施。随着医学理论和技术的发展，新的临床证据不断出现，但还需要不断充实、修正和提高。总之，经过努力，相信不久会有一个以循证医学为证据的规范化治疗方案的出台，它的不断完善会推动新世纪中医肿瘤学的发展。关键词肿瘤，规范化，循证医学Ｓｔａｎｄ缸ｄｉｚｅｄＣｈｉｎｅ∞ＭｅｄｉｃａｌＲｅｓ明ｒｃｈ ｏｎ ｏｎ００ｌｏ留ａｎｄＥ、，ｉｄ蚰∞－ｂ鹪ｅｄＭｅｄｉｄ艘 “ｎＨｏｎｇｓｈｅｎｇ （Ｇ∞７移ｎ靴ｎ胁印ｉ碰，蕊打螂ｅＡｃｏ如阿旷吼ｉ膦ｅ般癌记ｏｌＳｃ如，黜，眈彬昭１０００５３） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｃｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅｈａｓ ａ ｌｏｎｇ ｈｉｓｔｏｒｙｏｆｈａＩｌｄｌｉｎｇｃａｎｃｅｒ，ｉｎ ｒｅｃｅｎｔ ｙｅａｒｓｐａｒｔｉｃｕｌａｄｙ，ｈａｓ ｐｒｏｄｕｃｅｄｓａｔｉｓ每ｉｎｇｒｅｓｕｈｓｉｎｓｕｃｈｆｉｅｌｄｓａｓ ａｔｔｅｎｕａｔｉｏｎ ａｎｄｓｙｎｅｒｇｉａｆｏｒｃｈｅｍｏ，ｐｏｓｔ－ｏｐｅｒａｔｉｏｎｃｏｎｖａｌｅｓｃｅｎｃｅ，ｒｅｄｕｃｉｎｇ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ０ｒ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ，ａｎｄｉｍｐｒａｖｉｎｇｓｕⅣｉｖａｌ ｔｉｍｅ ａｌｓｏｑｕａｌｉｔｙｏｆ １ｉｆｅ．Ｎｅｖｅ抽ｅｌｅｓｓ ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｔｈｅｒ印ｅｕｔｉｃｒｅ西ｍｅｎｉｓｎｅｃｅｓ髓ｒｙｆｏｒ ｆｍｅｒｐ姗ｏｔｉｏｎ．Ｉｔｉｓ ａ ｓｙｓｔｅｍ ｅｎ舀ｎｅｅｒｉｎｇｔｈａｔ ｓｔａｎｓ ｗｉｔｈ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｐｒｉｎｃｉｐｌｅ锄ｄｍｅｔ｝ｌｏｄ明ｄｂａｓｅｄｏｎ叩ｔｉｍａｌｃｌｉｎｉｃａｌｅｖｉｄｅｎｃｅｓ．Ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ，ｓｅｎｃｏｎｔａｉｎｅｄ，ｓｔａＩｌｄａｒｄｉｚｅｄｔｌｌｅｒａ— ｐｅｕｔｉｃ ｒｅ矛ｍｅｎ ｓｈａｌｌｂｅｔ｝ｌｅ ｒｅｓｕｈｏｆｖｅｒｉ矗ｃａｔｉｏｎａｎｄｏｐｔｉＩＩｌｉｚａｔｉｏｎｂｙｒｉ舀ｄ砌ｄｏｍｉｚｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌａＩｌｄｓｙｓｔｅｍｅｖａｌｕａｔｉｏｎｕｎｄｅｒｇｕｉｄａｎｃｅ 《ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｍｅ出ｃｉｎｅ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，出ｅｒｅｉｓｌａｃｋｏｆｃｏｎｖｉｎｃｉｎｇｄａｔａ柏ｄｒｅｓｕｌｔｓｄｕｅ ｔｏ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄ也ｅｒ８ｐｙａＩｌｄ ｓｃａｎｅｒｃｌｉＩｌｉｅａｌｄａ－ ｔａ． Ｓｕｉｔａｂｌｅ ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｔｌｌｅｒａｐｅｕｔｉｃｒｅ西ｍｅｎ ｏｒ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｒｅｓｌｌｌｔｓ ｆ洒ｍｕｈｉ—ｃｅｎｔｅｒｅｄ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｅｖｉｄｅｎｃｅ８． Ｆｏｒｔｕｎａｔｅｌｙ ｒｅ－ ｓｅａｒｃｈｅｒｓｏｆＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｒｅ ａ－ｗａｒｅ０ｆｔｈｅ ｐｍｂｌｅｍａｎｄｇｒａｄｕａｌｌｙｔａｋｅｍｅａｓｕｒｅｓｉｎｔｈｉｓａｓｐｅｃｔ．Ｗｉｔｈ ｆｍｅｒ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｔｈｅｏｒｙ ａｎｄ ｔｅｃｈｎｏｌｏ科，ａｎｄｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｃｌｉｎｉｃａｌｅｖｉｄｅｎｃｅ，ｗｅ试Ｕｈｏｐｅｆｕｌｌｙｗｅｌｃｏｍｅｔｈｅａｄｖｅｍｏｆ ａ ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｓｔ锄ｄａｒｄｉｚｅｄｔｌＩｅｒａｐｅｕｌｉｃｒｅｇ＿ ｉｍｅｎ，ｕｓｈｅｒｉｎｇｉｎ ａ ｎｅｗｅｒａ ｏｆＣｈｉｎｅ８ｅｏｎｃｏｌｏｇ）ｒ． ＫｅｙＷｏｒｄｓ Ｃａｎｃｅｒ，Ｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎ，Ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄ Ｍ础ｃｉｎｅ 中医药治疗肿瘤历史悠久，千百年来，历代医家通过医案总结，水平不断提高，逐渐揭示其内在的科学价值。特别是近５０年来，中医药在肿瘤综合治疗中的作用逐渐被愈来愈多的医学工作者和患者所认可，目前已是中国治疗肿瘤的主要方法之一。但是，由于肿瘤的发展进程快，病因复杂，治疗中的掺杂因素多，中医中药的应用要求也十分严格，临床中如果应用不得法，常常会导致相反效果。为了减少盲目的、不恰当的应用中医药，制订规范化、指导性的治疗方案十分重要。而作为一个有指导性的方案最重要的是临床证据，循证医学研究的结果可以提供可靠的证据。 １中医药规范化治疗的必要性 １．１ 中医中药在肿瘤中的治疗作用：通过数千年来的 临床经验总结以及现代实验与临床研究证实，中医中 药在肿瘤中的治疗作用主要体现在以下几个方面：（１）肿瘤放、化疗中应用中医药可以减少放、化疗毒性，提高放、化疗完成率，提高疗效。（２）肿瘤手术后的患者应用中医药不但可以促进康复，长期应用在一定程度上还可以控制肿瘤术后复发、转移。（３）对于不适于手术和放、化疗的患者，包括晚期肿瘤患者，中医药可以在一定程度上控制肿瘤发展，提高生活质量，延长生存时间。（４）在高危人群中用药，可以预防和减少肿瘤的发生。 １．２中医药在临床应用中存在的问题：中医药是肿瘤综合治疗的重要手段，何时以中医为主治疗，何时选用中西医结合治疗，其间存在极大的临床技巧，需要丰富 的临床经验和大量中西医治疗肿瘤的知识。目前存在的问题是：治疗肿瘤的中医师水平参差不齐，许多医生 万方数据
一、患儿，男，10岁。发热2天伴水样腹泻3次，2小时前突然感胸闷不适，腹痛、烦躁不安，晕厥1次。体检：体温38.5℃，面色苍白，气稍促，血压60/40mmHg。心率160次/分，心律不齐，心音强弱不一，心界扩大。 1.归纳病例特点：发热2天伴腹泻；2小时前胸闷、腹痛、烦躁不安；晕厥1次；查体：体温38.5℃，血压60/40mmHg；心率160次/分，心律不齐，心音强弱不一，心界扩大。 2.临床诊断及诊断依据： 病毒性心肌炎；心源性休克 病史短，以上呼吸道感染症状起病；伴腹部不适及晕厥症状；查体发热、血压低；心脏心律改变、心界扩大； 3.鉴别诊断要点：风湿性心肌炎；β受体功能亢进症；先天性房室传导阻滞；川崎病；自身免疫性疾病； 4.诊疗计划与原则 一般治疗：卧床休息 增强心肌营养、改善心肌代谢：大剂量维生素C、ATP、肌苷、辅酶Q10，1,6-二磷酸果糖等； 抗心衰治疗：地高辛或西地兰； 心源性休克治疗：室速：利多卡因；三度房室传导阻滞：异丙肾； 危重患儿可激素治疗； 免疫调节剂：免疫球蛋白、干扰素、胸腺肽； 其他对症治疗：镇静、止痛、退热等； 二、男，4月，主诉：发热、咳嗽2天，伴哭闹不安1天。现病史：2天前患儿发热，体温37-38℃，轻度咳嗽，到当地医院就诊，考虑“上呼吸道感染”治疗，具体不详。入院前1日出现哭闹不安，大汗淋漓，面色苍白，拒乳，尿少，来医院就诊。 体格检查：体温37.7℃，脉搏180次/分，呼吸60次/分，哭闹不安，哭声无力，面色发绀，多汗，鼻翼煽动，咽部充血，左侧肩胛下区可闻及稀疏的中小水泡音。心前区稍隆起，心尖搏动弥散，心前区未触及震颤，心界向左扩大，心率180次/分，节律规整，心音稍顿。各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。双肺叩诊清音，呼吸音正常。腹稍膨隆，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝脏在右锁骨中线肋缘下4cm，剑突下7cm，质软，边缘稍钝，脾未触及。肢端稍凉，指趾端轻度发绀。既往史：3个月患肺炎、心力衰竭。
近年来，临床医学共用的关键词是循证医学(Evidence-based medicine ，EBM)。循证医学是近十余年来在医学实践中发 展起来的一门新兴学科，随着循证医学在世界范围内的发展和推广，它越来越成为临床医生、广大学者普遍关注的问题[1]。EBM 已在临床医学实践、科研卫生管理以及医学教育等各方面发挥着越来越重要的作用。EBM 是以病人作为集团，以提高临床治疗效果或治疗水平为目的，经过多次Ⅲ期双盲对比试验结果，而确立标准化治疗方案。EBM 重视临床统计学有意义的数据，以此对疾病相似的病人进行相同方案的治疗，从生物学角度看，EBM 是大而广、复杂网络的交汇点，即共通性部分，但既然重视来自病人集团中获得的统计数据，自然就会忽视个体差异，即使同一疾病，同一病期，因背景不同(环境因素、遗传因素)，病情经过理应不同，此外，在治疗方面以可以观察到的效果或不良反应来划分集团，其概率也是有限的。当前肿瘤治疗已有长足的发展，但是绝大多数肿瘤的治疗效果仍不满意，即使对病理类型相同的肿瘤，同一治疗方案对不同病人的效果也可能不同，预后也不一样。长期以来肿瘤的预后主要依靠临床分期，根据肿瘤大小、浸润范围、深度、淋巴结转移数以及远处 转移情况来作判断。但这些因素只能评价群体病人，并不能科学地预测个体病人的转归。目前的治疗，也只能改变部分病人的预后。许多病人虽然经过毒性强度较大的系统治疗，但仍难见到近期疗效和远期生存的改善。因此寻找有效的肿瘤生物标志来预测肿瘤的治疗效果、不良反应和预后，开展肿瘤的个体化治疗一直是肿瘤生物学家和临床肿瘤学家努力的方向。所谓个体化治疗(individualized drug therapy)是以每个病人的信息为基础决定治疗方针，从基因组成或表达变化的差异来把握治疗效果或不良反应等应答的个性，对每个病人进行最适宜药物疗法的治疗。个体化治疗与EBM 两者是相辅相承、互为补充的，是提高肿瘤治疗效果的新的探索，伴随分子生物学技术的发展，人类基因组结构、功能的逐渐阐明，个体化治疗将是21世纪肿瘤治疗中新的主题[2]。在这种大趋势的作用下，我们应该怎样开展肿瘤学教学呢？ 1首先树立肿瘤综合治疗意识 肿瘤的综合治疗就是根据病人的机体状况、肿瘤的病理类 型、侵犯范围（病期）和发展方向，有计划、合理的应用现有的治 循证医学与个体化治疗原则指导下的肿瘤学教学 任庆兰1，吴永忠2，陈晓品1 （1.重庆医科大学附属第一医院肿瘤科，重庆400016；2.重庆市肿瘤医院放疗科，重庆400030） 文章编号：1009-5519（2009）01-0146-03 中图分类号：R19 文献标识码：B 早的输血是狗－狗输血，继而是羊－人输血，后来才是人－人输血，现在发展到了人－人之间的配型输血，结合图片、动画等进行生动形象讲授，既能调动学生学习兴趣，又可活跃课堂气氛。 3.2问题激发：“问题激发”就是教师依据教学内容在教学中 提出一些具启发性和艺术性的问题，启迪学生的积极思维，调节课堂气氛，达到激发学生学习兴趣的目的。在教学中采用“问题激发”法，可增强学生学习的注意力，提高学习兴趣。有时会达到意想不到的好的教学效果。为增加问题的趣味性，有时可结合日常生活中的事例或学生熟悉的内容提问。通过思考与联想，学生很快就会悟出其中的道理。提问的方式还可涉及到学生本身，如：假如你是一名检验医师，你认为该选哪个检验指标来诊断“挤压综合征”，对此检验结果的可信性有何看法等，使学生感到解决这些问题责无旁贷，有一种使命感和紧迫感。 3.3主角激发：“主角激发”就是在教学中把学生置于主角的 特定情境(老师作配角引导)，他们通过自身的感受和体验去获得知识，对有关问题或客观事物进行分析、观察和研究，并发表见解或做出结论，从而达到激发学生兴趣的目的。但要求教师依据教学内容进行周密的计划和安排，认真组织，积极引导，对学生提出明确的任务和要求等。“主角激发”的形式可以多样化，如利用课堂讨论、演讲、现场采访、实地考查、操作表演、做实验和课程设计等教学环节，精心设计学生的主角地位。比如在《临床基础检验学》“尿液蛋白质检查”内容中可给学生安排思考题，让其自行设计几种人工尿液，用尿液蛋白质定性的不同方法检测会得出不同的结果（阴性、阳性结果）。 3.4对比激发：“对比激发”就是在教学中通过对某些事物的 分析比较，使学生进一步弄清事物之间的各自特点和本质区别，从而达到激发学生兴趣，启迪思维的目的。在教学中，如果“对比”得法，可事半功倍。通过运用分析对比的方法，对事物进 行层层解剖，能使学生明确事物的本质，澄清他们的模糊概念，使其受到启发，增加学生兴趣。比如在《临床基础检验学》“尿液葡萄糖检查”内容中将尿液葡萄糖定性检查的两种方法（班氏法和葡萄糖氧化酶法）进行对比，分析其优缺点及其结果影响因素，能加深学生对该部分内容的理解和记忆。 4教学语言精炼准确、生动活泼 教师应该用自己的智慧去开启学生的智慧，而教师的智慧 首推课堂教学中的教学语言，因为语言是教师的第一智慧。正如著名教育家夸美纽斯所说的那样：教师的嘴，就是一个源泉，从那里可以发出知识的溪流。教师的课堂教学需要生动且幽默的语言，教师幽默的语言往往体现了教师教学的智慧。因为，富有哲理和情趣的幽默，能够缓解甚至克服学生的紧张心理，能够深深地感染和吸引学生，能够使师生之间的关系更为和谐，能够有效地激发学生学习的热情与学习动机，从而促进课堂上师生之间心灵与思维的互动。当然，教师的幽默必须精心设计，掌握好分寸，运用于恰当的教学时空，必须避免低俗的幽默，低俗的幽默对教学有害无益。除了语言的幽默之外，形象的比喻也是一项常用的课堂教学智慧。实践证明，形象的比喻教学必定是生动活泼的教学，生动活泼的教学必定是学生喜闻乐见的教学；形象的比喻教学是深入浅出的教学，深入浅出的教学必定是学生易于理解的教学；形象的比喻教学是轻松愉快的教学，轻松愉快的教学也将是学生思路开阔、思维飞扬的教学。比如在《临床基础检验学》“白细胞形态检验”教学时，可将嗜酸性粒细胞胞核与其胞浆颗粒的关系比喻为一碗豌豆（胞浆颗粒）中放了2个鸡蛋（胞核），还可以把其胞核比喻为眼镜的2个镜框。作为教师只有高度凝炼内涵，才能提升课堂的吸引力，才能收到较好的教学效果。 收稿日期：2008-08-05