两步法完成低位直肠癌翻出式NOSES手术

掌握这几招，几乎可以完成所有低位直肠癌保肛手术（非医慎入）

对于低位直肠癌的保肛门手术，很多专家都有心得，方式也是多种多样，在没有腹腔镜时期，似乎有经验的医生单凭术中手感就可以准确判定是否切除足够，比如：一般来说超过肿瘤下缘2cm就可以保证切缘安全，但必须注意的是，我们术中牵拉时离断直肠，这个距离就不能是2cm要至少在拉伸状态下达到4cm的安全距离，离断后自然状态下才能达到2cm的安全距离（如图）

从上面两个图可见，直肠在拉伸时和自然状态时的区别，前者距离癌可达4cm多，而回到自然状态下刚刚勉强2cm，那么病理是以自然状态下为准，所以术中牵拉着直肠距离肿瘤下缘2cm切断就是危险的。

由于腹腔镜的引入，在腹腔内做低位直肠癌时，肿瘤下缘经常是看不到，摸不着，那么如何保证准确切断呢？对于，肿瘤不大，系膜不肥厚的患者，可以考虑翻出去做，翻出去后有的可以用切割器直视下切断，如此就可以保证安全切缘，如图 但是，上面的情况也不能解决所用问题，有时候即使翻出来了，但用切割器去切就无法保证充足距离，因为没有足够距离来使用切割器，如图

这时候，我们可以采取用电刀直视下切断如下图 然后把乙状结肠拉下来和剩余的直肠残端在肛门外吻合，如图

吻合后，把吻合口轻轻一推就送回腹腔，如下图 此做法国内外均无相同报导，因此发表SCI论文，如下图

虽然以上做法很好，还可以腹部无辅助切口，但依然不能解决所有问题，遇到系膜肥厚，肿瘤较大的病人还是不行，那么还可以做前会阴切口把肿瘤拉出来，用手摸着直视下切断，如下图 上面这个手术是腹部无辅助切口，前会阴有切口的Appear手术

对于已经距离肛门缘非常近的肿瘤，但侵犯层次局限于粘膜和粘膜下的直肠癌，可以采取腹腔镜联合ISR的极限保肛门手术，即：腹腔镜完成直肠和乙状结肠游离后，自会阴部内外括约肌间向上切，切除内括约肌，直到上下会和，把带有肿瘤的直肠和乙状结肠脱出体外进行切除和淋巴结清扫，然后把残端和肛门皮肤缝合，如下图 术后患者腹部情况

低位直肠癌适形切除手术操作标准

低位直肠癌适形切除手术操作标准涉及多个方面。

首先，医生需要对患者进行充分的术前评估，选择合适的病例进行手术。这包括术前病理提示高、中分化腺癌，MRI/CT检查或新辅助治疗后复查未见肛提肌浸润，肿瘤小于肠腔1/3周径，直肠指诊肿瘤可推动，以及肿瘤距离肛缘小于3 cm等条件。对于不符合这些条件的患者，如病理提示低分化、未分化及黏液腺癌，MRI/CT检查或新辅助治疗后复查提示肛提肌浸润，肿瘤超过肠腔1/3周径，直肠指诊肿瘤固定，肛门括约肌功能不良等，不适合进行适形切除术。

其次，手术过程中，医生需要采用多种手术技术（如TME直肠游离技术、结肠肛门吻合术、外翻拖出式切除术、肛管解剖剥离技术）的优势，进行低位直肠癌的适形切除。在手术完成后，医生需要进行保护性回肠造口，以保证吻合口的安全。

此外，为了保证手术的微创、精准和效果，医生可以采用新辅助放化疗联合免疫治疗的方法，使肿瘤降低临床分期，为保肛治疗争取更多机会。对于无法进行保肛手术的患者，医生通常会使用临时性或永久性造口，以保证患者的生活质量。

总的来说，低位直肠癌适形切除手术操作标准需要医生根据患者的具体情况进行充分的术前评估，选择合适的病例进行手术，并采用多种手术技术和新辅助治疗方法，以保证手术的微创、精准和效果，同时保证患者的生活质量。

169综述与进展NOSES在结肠直肠癌手术中的应用现状与展望莫利锋，王志刚 （峨眉山佛光医院普外科，四川峨眉山 614200）摘要：腹腔镜手术逐渐替代了开腹手术，是结肠直肠癌的常用术式。如今临床为了优化腹腔镜结直肠手术的效果，经自然腔道取标本手术（Natural Orifice SPecimen Extraction Surgery, NOSES）应运而生，具有避免腹壁切口、疼痛轻、恢复快等诸多优势，在临床中容易推广。临床上对NOSES的适应证、疗效、安全性等方面开展了研究，为结肠直肠癌手术方式的发展提供了新的思路。关键词：结肠癌；直肠癌；经自然腔道取标本手术；现状近年来，随着人们生活方式的改变，结肠直肠癌发生率呈现不断增长的趋势，且死亡率较高[1]。与开腹手术相比，腹腔镜结直肠癌手术术中出血量及术后并发症更少，术后恢复时间更短，优势比较明显。但腹腔镜手术一般通过腹壁辅助切口取出标本，患者术后会出现疼痛感，且可能出现腹壁切口相关并发症。而经自然孔道内镜手术能够经口、阴道等自然孔道取出标本，但由于技术难度大以及特殊器械的影响，临床应用存在限制，但为经自然腔道取标本手术（NOSES）的形成提供了思路[2]。目前NOSES在国内的开展尚不均衡，临床对于该术式的技术操作规范及手术适应证的把握等诸多问题存在争议。本文通过总结结肠直肠癌患者NOSES的应用现状及发展趋势，旨在为今后该病手术方式提供发展思路与方向，达到提升临床疗效的目的。现综述如下：1 NOSES的概念、发展历程NOSES是指使用腹腔镜器械、肛门内镜或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（阴道或直肠）取标本的腹壁无辅助切口手术[3]，具有微创的特点，对设备、技术的要求不如经自然孔道内镜手术高，已在泌尿系统、妇科器官、胃肠道系统等疾病治疗中应用。1991年临床就已开始对NOSES的探索和尝试，并陆续有从盲肠至职场远端通过自然腔道取出结肠良、恶性肿瘤标本的报道。Kalloo等于2004年正式提出NOSES概念，此后外科各专业根据专科特点及现在，发展了不同入路NOSES和取标本方式。2008年开始国内陆续出现经阴道或肛门取出标本的腹腔镜结肠直肠切除术或根治术的报道，目前NOSES技术已得到胃肠外科的认可，并在全国多个省市、自治区推广使用。同时中国NOSES联盟等组织的成立、《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识》等著作的发表促进了国内NOSES的发展及在临床中的推广应用。2国内外现状2.1 国外现状全球各国家及地区开展NOSES相关研究情况不尽相同，如欧美等西方国家尚未广泛应用NOSES，关于结肠直肠NOSES的研究较少；日本行NOSES的结肠癌患者仅有8例；韩国对行传统腹腔镜手术681例患者、行NOSES患者163例进行研究，显示不同术式的生存率相差不大。笔者认为NOSES未在西方普及的原因可能在于西方人群肥胖率高，NOSES操作存在较大难度。2.2 国内现状我国结肠直肠肿瘤NOSES开展较晚，尚缺乏有力的循证医学证据支持NOSES的可行性、安全性，制约了NOSES的临床开展和应用。近年来结肠直肠肿瘤NOSES发展迅速，而NOSES能在国内开展和推广的原因可能为：（1）NOSES更符合微创、快速康复外科理念，腹部美容效果好。（2）腹腔镜器械的更新有助于提升术中操作的精准性，便于完成复杂操作。（3）腹腔镜技术日益成熟，外科医生能够熟练掌握并应用腹腔镜手术技巧，为NOSES的普及应用创造了条件。（4）东亚人群的体型偏小，腹腔内脂肪及肠系膜厚度更少，降低了NOSES操作难度。（5）NOSES相关学术组织的成立、NOSES宣传力度的扩大，有利于外科医生更加全面、快速地掌握NOSES。3 NOSES的适应证和禁忌证严格掌握适应证是手术成功的前提条件，但国内外对NOSES的适应证存在较大争议。国外学者认为体质量指数＜30 kg/m2、ASA分级3级、标本直径＜6.5 cm的患者开展NOSES的成功可能性更大。而国内共识[4]则认为结肠直肠肿瘤的适应证包括肿瘤浸润深度T2~T3，经直肠、经阴道NOSES的标本环周直径分别为＜5 cm、5~7 cm；相对禁忌证包括体质量指数≥30 kg/m2、局部晚期肿瘤、肠管系膜肥大、病灶较大等。同时经阴道NOSES的禁忌证还包括未婚未育、妇科急性感染或阴道畸形；经肛门直肠NOSES则不适用于存在肛周疾病、肛门狭窄的患者。临床应充分评估患者

结直肠癌NOSES标本取出的途径：争议、现状、挑战及展望

韩彩文;王涛;段耀星;燕东;陈一锋;张洪来;柴明明;刘文涵;胡东平;张维胜

【期刊名称】《中国现代普通外科进展》

【年(卷),期】2024(27)1

【摘 要】经自然腔道取标本手术(NOSES)主要的优势体现在无辅助切口取标本,极具微创和美容效果。而标本取出的途径是NOSES的核心步骤,也是目前最受关注和热议的手术环节。结直肠NOSES标本取出的途径主要包括经肛门与经阴道两种方式。肛门作为人体消化道的末端,是结直肠NOSES术标本取出最为理想的自然腔道,具有天然的优势。相比经肛门,经阴道可以取出较大的肿瘤标本。但这两种取标本途径都有各自的优势和不足,尤其是经阴道取标本因受到伦理、性别及并发症等因素的影响,受到很多学者的质疑。目前,尚无循证医学证据证实经阴道取标本是否会对女性的心理、生育功能及性生活造成影响。对结直肠NOSES的两种取标本途径的争议、现状及优缺点进行综述。

【总页数】4页(P47-50)

【作 者】韩彩文;王涛;段耀星;燕东;陈一锋;张洪来;柴明明;刘文涵;胡东平;张维胜

【作者单位】甘肃省人民医院肛肠科二病区;甘肃省肛肠疾病临床医学研究中心

【正文语种】中 文

【中图分类】R735.3

【相关文献】 1.腹腔镜直肠癌经自然腔道标本取出(NOSE)术的手术配合及体会2.腹腔镜结直肠癌标本经自然腔道取出术与传统腹腔镜结直肠癌根治术对患者术后康复的影响3.比较腹腔镜结直肠癌标本经自然腔道取出术(NOSE)与常规腹腔镜结直肠癌根治术(LCR)对患者术后康复的影响4.腹腔镜结直肠癌标本经自然腔道取出术(NOSE)与常规腹腔镜结直肠癌根治术(LCR)在患者中的效果对比5.26例腹腔镜结直肠癌切除经肛门自然腔道标本取出术(NOSES)患者围术期实施快速康复的护理体会

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