质控反馈三级医师查房制度落实检查结果分析及持续改进记录

三级医师查房记录

一、查房基本情况

1. 查房时间：____年__月__日 __时__分

2. 查房地点：______病房

3. 查房医师：主任医师、副主任医师、住院医师

二、患者信息

1. 姓名：__________

2. 性别：____

3. 年龄：____岁

4. 入院诊断：__________

5. 现病史：患者因__________于____年__月__日入院。

三、查房内容

1. 主任医师查房：

（1）询问病史、症状及体征：患者目前病情稳定，食欲、睡眠尚可，无明显不适。

（2）查看辅助检查结果：对患者近期进行的检查结果进行分析，如血常规、尿常规、影像学检查等。

（3）制定诊疗计划：根据患者病情及辅助检查结果，调整治疗方案，制定下一步诊疗计划。

2. 副主任医师查房：

（1）对患者病情进行评估：分析患者病情发展趋势，评估治疗效果。

（2）讨论治疗方案：与主任医师共同讨论，完善诊疗方案。

（3）关注患者心理状况：了解患者心理需求，提供心理支持。

3. 住院医师查房：

（1）执行诊疗计划：按照主任医师及副主任医师的指示，执行诊疗计划。

（2）观察患者病情变化：密切观察患者病情，及时汇报上级医师。

（3）做好患者沟通：解答患者疑问，提高患者满意度。

四、查房总结

本次查房，三级医师共同参与，对患者病情进行了全面评估，制定了合理的诊疗计划。要求各级医师严格按照诊疗计划执行，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案，确保患者得到及时、有效的治疗。

五、后续工作

1. 住院医师负责对患者进行日常管理，密切观察病情变化，及时向上级医师汇报。

2. 副主任医师定期对患者进行评估，调整诊疗方案。

3. 主任医师定期查房，指导并监督诊疗工作。

4. 全体医护人员加强沟通，共同为患者提供优质医疗服务。

六、查房中发现的问题及处理措施

1. 患者在用药过程中出现不良反应，如皮疹、恶心等。

处理措施：立即停用相关药物，观察患者症状变化，必要时给予抗过敏治疗。同时，将情况及时汇报给上级医师，并记录在病历中。

三级医师查房制度

一、医师分级：一线医师，或称经治医师、住院医师，由具有执业医师资格、处方权的住院医师或进修医师担任；全面负责分管病人的具体诊治工作。二线医师，由主治医师及以上人员担任，直接指导一线医生开展诊疗活动。三线医师，应由科主任或副主任医师以上人员担任，指导一二线医师开展诊疗活动。

二、三级医师查房规定：三级医师查房是指一、二、三线医师查房，主任可代三线医师查房。

1、一线医师查房工作日至少每日上下午各查房一次，节假日至少每日查一次，并对手术、新入、危重患者重点查房；对新入科的一般伤病员须在2小时内查看并下达医嘱。一线医师查房应先重点巡查危急重、疑难、待诊、新入院、手术前后患者，再查一般病人；遇有疑难患者应及时向上级医师报告。查房内容：一是仔细询问患者症状及其变化，以及有无药物不良反应；认真进行体格检查，掌握患者体征变化、对治疗的反应；审查各种检查治疗报告单，分析检查结果，提出进一步检查治疗的意见；检查医嘱执行情况，修改、下达医嘱。二是常规询问患者饮食、睡眠、大小便情况；主动征求患者及其家属对医疗、护理、设施、病房环境及服务等方面的建议和意见，及时向上级医师或护士长反馈。三是掌握患者心理状态，做好患者沟通解释工作；对术前患者、心理压力较大的患者应及时进行疏导。

2、二线医师查房应带领一线医师对本组患者每日至少查房1次；二线医师查房应于患者入院48小时内完成；危急、抢救患者随到随看；危重患者每日查看；手术患者必须于术前一天和术后三天内查看。二线医师应对自己管辖的患者负责，掌握患者病情及其变化，指导一线医师进行诊疗操作和病历书写，并对病历记录进行检查和审修。查房内容：一是检查患者、询问病史、完善补充体格检查及各种必要的辅助检查，对新入、危重、诊断未明、治疗效果不佳的患者进行重点检查，确定治疗方案。二是分析病情，指导下级医师作出诊断、鉴别诊断，制定诊疗计划，指导用药，审阅、调整患者医嘱；对出院患者作出疗效判断、决定患者是否出院；遇有疑难问题及时报告上级医师，必要时申请科间会诊。三是了解患者的治疗、需求及心理变化，向患者及其家属解释说明病情、治疗方案，进行健康教育。四是充分与患者及其家属沟通，向患者及其家属阐明需要患者知情同意的诊疗措施，如特殊检查、手术等，并在患者及其家属理解的基础上完善签字手续。五是陪同上级医师查房，简要汇报病史、诊疗情况，记录并落实上级医师指示。

科室质量与安全管理

持续改进记录册

科室：

年度： 2015

广昌县人民医院目 录

医疗质量与安全持续改进记录册填写要求 .................................. 3

科室质量与安全管理构架图 .............................................. 4

科室质量与安全管理小组成员与职责 ...................................... 5

二级质量与安全管理小组成员与职责 ...................................... 6

2014年度科室质量与安全管理目标 ........................................ 8

2014年度科室质量与安全管理工作计划 ................................... 10

每月医疗质量控制重点 ................................................. 11

科室质量与安全管理小组活动记录（ 月） ............................ 12

科室质量与安全管理小组季度工作总结（第 季度） ....................... 13

科室质量与安全管理小组半年工作总结 ................................... 14

科室质量与安全管理小组年度工作总结 ................................... 15

手术科室质量与安全管理指标统计分析表 ................................. 16

非手术科室质量与安全管理指标统计分析表 ............................... 19

第1页共12页 医院三级查房制度

为确保医院医疗护理质量、规范诊疗行为，杜绝医疗事故的发生，特制定本制度。

1.各级医师查房要求

1.1住院医师。带领轮转住院医师、实习医师对经治患者每天至少查房二次(包括一次下午交班查房)。对所分管患者进行系统查10房，询问病情，作相应的体检，查阅辅助检查报告及医嘱执行情况，结合患者的治疗效果进行处理。在正常工作日，必须在新患者入院后____小时内进行一级查房。对危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，随时观察病情变化并及时处理，遇有疑难问题，应立即报告上级医师帮助解决。及时向上级医师汇报经治患者的病情、诊断及治疗情况。按病历书写规范书写病历，做好疑难、危重、死亡病例讨论的记录。做好外科室及外院会诊医师的陪同、介绍工作，并及时记录、落实会诊意见。完善上级医师查房的准备工作，汇报病情并提出自己的诊疗建议，对上级医师提出的问题必须认真回答，做好床头笔记，按时按质完成上级医师所布置的各项医疗工作；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；带教、指导实习医师完成日常诊疗工作，修改实习医师记录的医疗文书；了解病人饮食情况，征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。

1.2主治医师。带领总住院医师、住院或进修医师、实习医师每天至少查房一次，责任护士参加。在正常工作日必须在新患者入院后____小时内完成二级查房。对所管患者进行系统查房，倾听病员的陈第2页共12页 述，了解病员病情变化，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；制定具体诊疗计划，并向上级医师汇报，征求上级医师处理意见。决定一般手术和必要的检查及治疗；指导下级医师实施各项特殊治疗操作。对下级医师应严格要求，检查住院医师、进修医师医嘱和病史书写质量，纠正其中的错误和不准确的记录，对不合格病历应责令重写。监督下级医师医疗工作完成质量，指出其工作中的不足，避免和杜绝医疗事故发生，指导下级医师以更高水平做好各项工作。决定病人出院、转科、会诊等事宜。参加对危重病人的抢救工作，及时掌握病情变化，采取有效的治疗措施，必要时应报请主任医师(含副主任医师)参加诊治；疑难危重病例或特殊病例应及时向科主任汇报并安排副主任以上医师查房。完善(副)主任医师查房前的相应准备，对下级医师病情汇报做必要的补充，尤其对疑难、危重病例应及时提出自己的诊疗建议，1并完成上级医师的各项指示。结合查房帮助下级医师提高医学理论，技术和操作水平，多做考核性提问，检查住院医师对实习医师的教学工作质量。注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、饮食、医院管理等各方面意见，协助护士长搞好病房管理。以身作则，加强医患沟通，减少医患矛盾。