四手术持续改进PDCA

四月份手术病例检查分析汇总、持续改进
一、 计划阶段（P）:
手术病例检查作为二甲复审检查的重点之一，关系到外科工作重点的多 方
面。全力做好手术的分级管理、手术医师资格分级授权管理制度，有利于 手术安
全的管控，利于年轻医生手术技巧、经验培养的有序进行，利于医师 业务阶梯的
形成。指标控制目标：①.手术病例质控率＞80%②.手术同意书 术前患者本人签字
（印章）率95%③.手术分级管理制度、手术医师资格分 级授权管理制度执行率＞
90%④.手术安全核查制度正确执行率＞90%⑤.围 手术期管理制度执行率＞
90%⑥.手术部位正确标识率＞90%计划通过条形图、 饼图、折线图等对制度落实
情况进行对比，用鱼骨图对制度落实不到位情况 进行分析；以柏拉图对 80%主要
原因进行分析，后期将重点监测、控制督导。
二、 执行阶段（D）:
成立手术质量控制监管小组，科主任为组长，为手术质量控制第一责任 人。
本次检查采取全面覆盖、后期回顾性检查；调取 4月份所有手术病例38
例。执行方式：
① .加强思想教育，强化安全意识；②.重视人员培训，规范核查流程；
③.严格执行手术部位标识制度； ④.规范手术安全核查表记录方法；
⑤.建立健全监督评价机制。
三、 检查阶段（C）:
本次手术病例全部进行质控，4月份手术病例38例，质控38例，质控率
100%科室手术病例不算太多，数据量不大，建议后期继续全部质控；根据 《手术
分级管理》、《手术医师资格分级授权管理制度》、《术前病例讨论 记录》、
《术前患者确认制度》、《围手术期管理制度》、《手术安全核查 制度》等执行
情况分析：
①」级手术18例，占 47.4%; II级手术
12例，占 31.6%； III级手术8例，占 21%按
照医师资格分级管 理制度，所有级别手术术者 均符合手术级别或
者高于手 术级别，达标率100%未发

手术分级管理

山级手术
21%

I
级手术

47%

II
级手术

32%
现术者级别不符合、低于手术级别；
② .切口分类：I类切口 26例，占68.4%； II类切口 9例，占23.7%;
III类切口 3例，占7.9%;其中甲类愈合37例，占97.4%,乙类愈合1例,
占 2.6%；

③ 」类切口抗菌药物使用率：(13/26)50% ； II类切口抗菌药物使用率：
(8/9)88.9% ； III类切口抗菌药物使用率：(3/3)100%。其中按照《抗菌药物 应用
指导原则》规定，I类切口抗菌药物使用率＜30%

抗菌药物使用率

④ .手术安全核查制度正确执行率：(33/38)86.8%，其中5例手术安全 核
查表医生术后未及时签字，术后必须立即签字，未签字说明手术信息核对、 病人
信息核对不到位、不准确、不及时。围手术期管理制度执行率： (29/38 )76%;其
中1例为手术签字只有家属签字，无授权委托书或患者本人签字、 印章或手印；
3例为急诊手术，血常规、血型、凝血功能检查未及时出报告、 粘贴；1例违反
院感、手术原则，同一病人先行II类切口手术再做I类切口

手术按切口分类
三类切口
8%

II
类切口

24%

I
类切口

68%

题
标
轴
标
坐

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
II类切口 III类切口 ■抗菌药物使用率 50% 88.90% 100% I
类切口
手术，虽切口愈合良好，未造成任何后果，但一旦发生问题则属原则性问题；
4例为术前小结术者未签名，只有患者及家属签名，出院时再补签的情况！
⑤ .手术部位标识率：（31/38）81.6%，正确标识率：（20/31）64.5%，
手术

部位正确标识率：52.6%。其中很多为随便在手术方位上表示一下，简单马虎，

⑥ .术前病例讨论制度执行率为0,主要原因为《术前病例讨论制度》4 月制
定、5月份才开始执行，之前所 要求的为《疑难
病例讨论制度》。
⑦ .我院属于综合性二甲医院，所 设科室
较多，但鉴于硬件设施、人员 条件和病源特
点限制，未能分出细化 的二级分科。所以科
室内外科病人包 括骨外科、普外科、脑外
科、胸外科 及泌外科等。其中普外手术15
例，占 39.5%；骨外手术20例，占52.6%；
泌外手术3例，占7.9%.
⑧ .所有手术中，平均术前1.6天，术后
＞6天，有些手术属非急诊手术而 做急诊手术，这样容易因为术前准备不及时、不
充分，存在安全隐患；再有 就是术后时间较长，有些病人术后长期住院、占床，不
仅降低了病床使用率， 而且浪费医保资金，导致辅助用药时间较长。
四、处置阶段（A）:

手术分科分类占比
骨外手
术
53%

普外手
术
39%

泌外手
术
8%
1. 《手术分级管理》、《手术医师资格分级授权管理制度》执行率必须
90%，这样才能保证手术风险减小到最低。否则一旦出现任何事情，都会是原 则性
问题，后果会很严重。但是科室也必须有细致的带教制度，没有好的带 教制度，年
轻医生的培训教育跟不上去，医院的手术、医疗水平就更不上去， 这也涉及到了三
级医生查房制度方面；分级是为了更好的管理，为了规范诊 疗工作，也是为了更好
的培训年轻医生技术力量；
2.I 类切口抗菌药物使用率 50%，还包括 I 类切口抗菌药物使用时限过长、
使用药物分线过高、治疗性使用抗菌药物使用时间长、分线高及抗菌药物使 用不规
范等情况，我们已在《抗菌药物应用管理工作记录本》中关于 4 月份 抗菌药物使
用情况已进行了分析。但其中 1 例病例存在严重缺陷，应全科通 报批评： 1例违
反院感、手术原则，同一病人先行 II 类切口手术再做 I 类切 口手术，虽切口愈合
良好，未造成任何后果，但一旦发生问题则属原则性问 题；下个月目标是 I 类切口
预防性使用抗菌药物比率 <40%；治疗性使用抗菌 药物病原微生物送检
率 >30%；
3. 手术安全核查制度正确执行率： (33/38 )86.8%，围手术期管理制度执 行
率： (29/38)76% 。手术同意书术前患者本人签字(印章)率： (37/38)97.4 %。根
据《医疗机构管理条例》医疗机构第三十三条规定：“施行手术、特殊 检查或者特
殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同 意并签字；无法取
得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无 法取得患者意见又无家属
或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治 医师应当提出医疗处置方案，在
取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的 批准后实施”。其他情况一律必须患者
本人签字，不会写字或因特殊情况签 不了字的，可以代写名字后按手印确认。非上
述情况未签字的，容易产生医 疗纠纷，患者任何时候都可以否定医生手术的合理
性，所有此项指标为硬性 固定，必须达标，否则后果主管医生自负！其中一例为患
者年龄较大，不会 写字，家属已代签字，但未签授权委托书、未按手印确认！以后
应注意避免， 要定期对新进引进人员进行培训指导。下个月目标为：手术安全核查
制度正 确执行率： 90%，围手术期管理制度执行率： 90%。手术同意书术前患者
本人 签字(印章)率： 95%。任何一项未达标，都很容易导致医疗纠纷，且均为原
则性缺陷，应予以改正。
4. 手术部位标识率： (31/38)81.6% ，正确标识率： (20/31)64.5% ，手术
部位正确标识率： 52.6%。手术部位一旦出现错误或存在瑕疵，都容易导致严
重错误、甚至医疗事故，手术部位标识制度执行不到位，说明术者、主管医 师术前
并未就手术、患者体质、病情等情况进行综合考虑、分析。这种情况 就容易出现重
大失误，一旦有突发情况会手足无措，未有预备方式方案。拟 下个月目标：手术部
位标识率： 90%，正确标识率： 90%，手术部位正确标识 率： 80%。

5. 术前病例讨论制度执行率为 0，主要原因为《术前病例讨论记录》于 4 月
底才制定出来， 5 月份开始执行，之前所要求的为《疑难病例讨论记录》， 拟下
个月要求术前病例讨论记录执行率 >90%。
6. 控制术后平均住院天数，提高病床使用率，下个月拟平均术后住院天 数
<5.5 天，减少辅助用药，药剂科定期检查无指征辅助用药，处罚科室费用 由辅助
用药不合理医生承担。