降低迁床率pdca循环案例汇报

5.4.3.1-运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率(神经内科)为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。

具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况（共24起）：一季度：跌倒1起、脱管1起二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2起、医嘱处理错误1起三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起神经内科2015年1至9月不良事件汇总月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月例数0 1 1 1 1 4 10 6 0二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下：（1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。

（2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。

（3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠缺。

三、针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、17%和29%，为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA 改进措施如下：跌倒P阶段——现状调查2015年1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率为29.17%，因此，将跌倒列为2015年整改的重点部分之一，统计分析如下：跌倒不良事件统计表相关内容年龄神志活动时间地点跌倒史视力常需上厕所分类大于等于65岁小于65岁清楚欠清正常无耐力15:~21::~7:其他时间段厕所病房和走廊病房外有无正常不佳是不是人数 3 4 7 0 6 1 1 1 5 2 3 2 0 7 4 3 2 5 经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所的患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。

提高床头抬高执行率pdca范文英文回答：To improve the success rate of raising the head of the bed, I would apply the PDCA (Plan-Do-Check-Act) cycle. Let me explain each step in detail.1. Plan:First, I would gather all the relevant information and analyze the current situation. This includes understanding the reasons for low success rates and identifying any potential obstacles. For example, if the low success rateis due to a lack of training or knowledge among the staff, I would plan to provide training sessions or educational materials to address this issue.2. Do:Next, I would implement the planned actions. This couldinvolve training the staff, updating protocols or procedures, or providing necessary equipment. For instance, if the low success rate is because the bed height adjustment mechanism is faulty, I would ensure that all beds are in proper working condition or replace them if needed.3. Check:After implementing the changes, it is important to assess the results. This involves monitoring the success rate of raising the head of the bed and gathering feedback from the staff and patients. For example, I could track the number of successful bed height adjustments per day or conduct surveys to gather feedback on the effectiveness of the changes.4. Act:Based on the feedback and analysis, I would take appropriate actions to improve further. This could involve making additional adjustments to the training program oraddressing any issues that arise. For instance, if the feedback indicates that certain staff members are still struggling with bed height adjustments, I would provideone-on-one coaching or additional support to help them improve.By following the PDCA cycle, I can continuously improve the success rate of raising the head of the bed. It allows for a systematic approach to identify and address any issues that may be hindering the process. This helps to ensure that the necessary steps are taken to improve the success rate and provide better care for patients.中文回答：为了提高床头抬高的成功率，我会应用PDCA（计划-实施-检查-行动）循环。

PDCA 案例降低住院患者跌倒/坠床发生率护理部2016年PDCA持续质量改进案例记录表一、1-6月份住院患者跌倒/坠床发生统计：月份出院总人数跌倒/坠床发生例数发生率1-6月份12741 16 1.3‰二、选题理由：1、防范与减少跌倒/坠床事件是中国医院协会制定的患者十大安全目标之一。

2、统计我院1-6月份住院患者中共有16人发生跌倒/坠床且呈逐月上升趋势。

3、16例跌倒/坠床事件中有3起为Ⅱ级事件。

三、改进目标：2016年7-12月住院患者跌倒/坠床发生率0.8‰。

四、成立CQI小组，组长：童**，成员：缪**、郑**、夏**、邱**、何**、吴**。

五、现场调查：对16起跌倒/坠床事件进行调查（见附表1）5.1、调查数据分析：引起跌倒/坠床因素中环境是占主要因素，其次是患者健康状况。

年龄段占比中≥65岁占主要人群，其次是23-65岁人群。

5.2、根据调查信息，采用头脑风暴法讨论分析如下：5.3利用投票评分法找出主要影响因素（见附表2）：投票评分结果：序号主要因素得分累计百分比1 责任心差21 33.87%2 宣教不到位18 62.90%3 护栏松，缺护栏 6 72.58%4 护士长不重视 4 79.03%5 部分病房无卫生间 4 85.48%6 家属大意 3 90.32%7 走廊地滑 3 95.16%8 座椅缺安全带 3 100.00%五、根据80/20原则，制定相应对策及措施：附表1：对16起跌倒/坠床事件的调查资料附表2：投票评分法找出主要影响因素备注：1、每个小组成员可以从15项问题的影响因素及原因中投3票，前3票分别打上1分，3分，5分。

2、将评分结果按先后顺序进行排序。

5.4.3.1-运用PDCA 循环降低病区不良事件的发生率(神经内科)为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。

具体总结工作如下： 一、总体不良事件发生情况（共24起）： 一季度：跌倒1起、脱管1起二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2起、医嘱处理错误1起三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起跌倒用药错误针刺伤脱管走失 其他（口服药未按时服用） 术后并发症（穿刺点渗血）医嘱处理错误 误吸口服药漏服 总例数 一季度 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 二季度 1 0 1 2 1 1 0 1 0 0 7 三季度53310 011115神经内科2015年1至9月不良事件汇总月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月例数0 1 1 1 1 4 10 6 0二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下：（1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。

（2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。

（3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠缺。

三、针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、17%和29%，为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA 改进措施如下： 跌倒P 阶段——现状调查2015年1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率为29.17%，因此，将跌倒列为2015年整改的重点部分之一 ，统计分析如下：跌倒不良事件统计表相关内容 年龄 神志活动时间 地点跌倒史视力常需上厕所分类大于等于65岁小于65岁清楚 欠清 正常 无耐力 15:00~21:00 00:00~07:00其他时间段 厕所 病房和走廊病房外 有 无 正常 不佳 是 不是 人数 3 4 7 0 6 1 1 1 5 2 3 2 0 7 4 3 2 5经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所的患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。

PDCA循环法改进质量典型案例病案首页质量持续改进康复医学科质量持续改进QC小组2014年10月一、项目背景跌倒坠床是康复医学科安全管理风险较高的事件，需要康复的患者，绝大多数是依据医生开具的二级护理，患者本身除了疾病外都有不同程度的功能障碍（肢体功能障碍、认知障碍、语言障碍、吞咽障碍、平衡功能障碍等）。

通过2014年11月2日康复医学科一起坠床事件发生，应急处置、报告、分析、处理、改进、效果评价，康复医学科更加高度重视跌倒坠床事件，采取更加严格和严密的防范措施。

患者李学东，男，47岁，诊断为脑梗死，右侧偏瘫。

患者为二级护理患者，按分级护理制度，护士应该每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

由于此患者认知障碍，夜间较烦躁，睡眠障碍，2014年11月1日22：45分已遵医嘱给奥氮平1.25mg口服，但效果不明显，患者的情况由于患者的情况，值班护士已缩短对病人的巡视时间，增加夜间对患者的巡视次数，且为了更好的保护患者，已将床旁的床栏再次用大单左右加固。

2014年11月2日01:00患者仍烦躁，躺在床上未入睡，2014年11月2日02:05当护士进入病房巡视病人时，病人由护栏与床尾的狭小空隙滑落在地，以右侧卧位躺于地面，立即检查病人并将病人抱上床，且通知值班医生，经医生对患者详细全身检查后，确定患者无外伤，骨折的情况，鉴于患者无明显意识改变及头痛、恶心、呕吐的症状，遵医嘱继续观察患者病情变化，并与陪护充分沟通，加强夜间对患者的照看，有异常及时告知医护人员以防患者再次坠床。

二、召开科室安全小组紧急会议科室安全管理小组，组长丁桃，副组长张德琳，成员石胜柳、杨妍、梁梅娟。

召开安全管理会，对此事件进行原因分析，积极处理善后，并且制定改进措施，加强科室医、护、患沟通，对跌倒坠床风险较高的患者制定更加严密的防范措施和手段。

三、原因分析四、质量分析及整改措施（一）、质量分析1、科室质量安全小组召开医、技、护全体会议，汇报调查结果，提出问题及整改措施。

持续质量改进降低跌倒不良事件发生率的PDCA(2017年内一病区护理)一、选题背景：随着优质护理的深入开展，对于医护的要求越来越高，保障患者的安全显得尤为重要。

对于护士的服务理念、服务质量都有了更高的要求，我们通过2017年01到03的3例跌倒不良事件事件的发生，知道自己工作的不足及努力的方向。

只有在保障患者的安全的前提下，才能有患者满意、社会满意，才能有经济效益及社会效益的提升。

为降低跌倒事件的发生，达到住院患者跌倒发生率为0的目标，进行 PDCA质量持续改进项目。

二、制定计划（下图是计划拟定甘特图）检讨改进" / ）全体护士;开始下一循环|$—全体护士三、（一）、现状调查2017年01月至03月，本科室发生3例跌倒患者，均为老年及身体极度虚弱的病人，跌倒的时间均为晚夜间，有家属陪护，但患者都是自行下床未通知陪护人员至跌倒，有不同程度的轻伤，未给病人造成严重的伤害，未造成病人的经济等负担增加通过对3例跌倒病例的分析：`（不满意项比例饼图）（二）、目标设定：住院患者跌倒发生率为0（三）、根因分析：通过导致跌倒的因素进行原因分析讨论鱼骨图如下：护士宣教不到位患者病人角色缺如P阶段病人因素护士因素护士对患者及环境的评估不足 病人身体虚弱疾病导致意识障碍预防跌倒措施落实不足/设施不符合患者需要陪护的方法不正确陪护对病人跌倒的危险因素认识不足通过对至跌倒因素的分析讨论，得出病人身体因素、陪护人员陪护不到位、护士预防措施宣教落实不到位、病人对自身能力评估不足为导致病人的跌倒的主要危险因素。

上图所示,造成患者跌倒不良事件发生的因素主要为： 一、病人身体因素、\二、陪护人员的陪护不到位、三、护士预防措施宣教落实不到位、 四、病人对自身能力评估不足 四、 （四）、拟定措施并实施D 阶段跌倒病人3例陪护因素 环境因素（一）病人身体因素1、新病人入院，要正确的评估病人的综合情况，针对身体虚弱、营养不良的病人，有针对的制定相关的改善计划并实施，改善患者的健康状况，针对头晕、消化道出血、老年人等要指导安全的起床措施，保障周边的环境安全。

运用PDCA循环降低护理不良事件发生率目的探讨应用PDCA循环降低护理不良事件的管理方法。

方法成立持续改进小组，采用PDCA循环的4个阶段8个步骤，对普外科2012～2013年间发生的16例护理遗漏事件进行分析，通过持续有效改进，提高护理人员自身的职业防护能力及责任心。

结果降低了护理遗漏事件的发生率，从44.4%降低为10%，达到预期效果。

结论通过PDCA循环方法查找护理安全管理中的根本原因，从而制定有针对性的解决方案，通过规定具体的操作流程、方法以及追踪实施持续改进有成效。

标签：PDCA循环；降低；护理不良事件护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。

为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。

造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。

PDCA循环是持续质量改进的有效手段[1]，针对护理不良事件-遗漏发生率高的这一问题，我科把PDCA循环护理模式应用到降低护理不良事件发生率中，取得良好的效果，现报道如下：1 资料与方法1.1 资料：2012年～2013年间普外科共发生护理不良事件36件，其中护理遗漏事件16例，所占百分率为44.4%，对科室的护理安全是极大的安全隐患。

见表1。

表1 2012年～2013年间普外科护理不良事件发生情况1.2 方法成立持续改进小组，设立护士长为辅导员，在组员中选出一名圈长，并进行分工，根据实际情况开展活动，活动形式采用多种多样，有集中讨论、QQ群讨论、小组采用PDCA循环的工作方法进行研、实施及总结，其主要内容是4个阶段8个步骤。

4个阶段为：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Act），8个步骤为：（1）分析现状，找出问题；（2）分析各种影响因素；（3）找出主要因素；（4）采取措施，制定计划；（5）执行制定的措施计划；（6）检查结果；（7）标准化；（8）遗留下来的问题转入下一个PDCA循环[2]。

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具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况（共24起）：一季度：跌倒1起、脱管1起二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2起、医嘱处理错误1起三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起一季1 0 0 1 0 0 0 0 0 02 度1 0 12 1 1 0 1 0 0 7 二季度5 3 3 1 0 0 1 0 1 1 15 三季度神经内科2015年1至9月不良事件汇总月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月例数0 1 1 1 1 4 10 6 0二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下：（1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。

（2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。

（3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠缺。

三、针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、17%和29%，为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA改进措施如下：跌倒P阶段——现状调查2015年1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率为29.17%，因此，将跌倒列为2015年整改的重点部分之一，统计分析如下：跌倒不良事件统计表经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所的患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。