中西医结合助理-病例书写

姓名：XX 职业：离（退）休人员性别：男入院日期：2019-03-02 14:30:02年龄：68岁记录日期：2019-03-02 15:00:50民族：汉族病史陈述者：本人及家属婚姻：已婚可靠程度：可靠出生地：西安市长安区发病节气：XXXXXX现住址：长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。

现病史：患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2-3次，每次发作持续7-10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。

2007年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，夜间尤剧，每日痰量10-20ML，为白色泡沫痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。

多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。

2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。

有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50-60ML，急性加重时痰量可增至100ML左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。

曾在本市XX医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。

经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。

但出院后，日常生活不能自理。

半月前受凉后，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻。

当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。

门诊检查：血常规：白细胞11X109/L，中性80%。

X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。

右肺下动脉干横径18MM，心影大小正常。

影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。

门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。

本次发病以来，精神差，饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。

中医、中西医结合病历书写基本规范(试行）(2002。

8。

23）（卫生部和国家中医药管理局制定了《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行）》2002。

8。

23）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰,表述准确，语句通顺,标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历.第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时,应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

15
5
初步诊断
20
治疗处理 意见
10
抢救记录
10
其 它
5
注：留观记录同初诊记录，但必须密切观察病情，随时记录。复诊记录无首页、主诉、既往史、辅助检 查四项，满分为 80 分。
四、病历书写要点
1.主诉：病人入院时的发病原因、主要症状、 体征及持续时间，不能用疾病名称。（原 则<20字，体检发现阳性结果的主诉描写） 2. 既往史：包括预防接种史、输血史以及过 敏史。（成人也有预防接种史） 3. 其他情况：个人史、婚育史、家族史及女 性患者的月经史。 4. 中医查体：在西医后写中医四诊的神色、 形态、语声、气息、舌象、脉象等望、闻、 切内容。
10. 诊断病名应采用国家标准。（以实用内 科学、实用外科学、妇产科学等最新版 本为参考。） 1997 年国家标准《中医临床诊疗术语》 11. 诊断标准采用的原则是国际、国内公认 的诊断标准——行业（地方）、学术会 议诊断标准——国家统一教材。 12. 住院记录第一页下方注明 “ 以上病史 由病史陈述者结合归档病历评分标准
(修订稿)
检查内容 首页 一般项目 主诉 质量要求 分值 （1）项目填写齐全。 4分 （2）中、西医诊断准确，病名规范。 包括姓名、性别等 11 项。 1分 （1）规范正确、重点突出、简明扼要。 2分 （2）反映疾病特征，与第一诊断相符合。 主诉， 病 诊 疾病 、 诊 。要求内容准确 。 悅符合医恘 要求 （1） 病 病 、 点、 病 、 、 病愁 愁。 （2）主要 、特点 悎 准确 每一 、 。 （ ） 特点 与 主 。 （4）疾病 诊 ， 分 要 恅 与 病 重要检 查 主要悸 （包括悸 名 、 量、 、 ） 。诊断名 愓 愌 。 检查 要求简明扼要、重点 突出。 （ ） 合中医 ， 目 。 （ ） 惣 疾病 病，愓 分 。 与 疾病 ， 总 ， 写。 ，包括一般 、疾病 、 病 、 、 、 2分 恛 、 等。 悸 、 。 重要 、 、 性 、 1分 等病 。 。 惔 重要 征。 10 分 惔 与 别诊断 愄性 征。 怾 写 检查 别愓 检查。 惱 检查 要与 相一 。 惠 重要检查 。要求写明 2分 。 医 检查 明名 。 ， 合分 出诊断。 4分 项诊断，惣 重惏 写明。 评分标准 缺、错每处扣 0.2 分 诊断错误扣 4 分，病名不规范扣 2 分 缺一项扣 0.2 分 不规范扣 2 分，不简明扣 1 分 与第一诊断不符扣 2 分

中西医结合住院病历模板中西医结合住院病历模板一般项目:姓名，职业，性别，工作单位，年龄，住址，婚姻，病史陈述者(与患者关系)，可靠程度, 出生地(写明省市、县)，联系人姓名民族，联系电话发病节气入院日期(危急重症患者应注明时分)，联系人姓名，记录日期。

主诉:患者就诊最主要的原因，包括症状，体征和持续时间。

主诉多于一项则按发生先后次序依次列出，并记录每个症状持续的时间。

主诉要求简明精炼，一般1~2句，20字左右。

在一些特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。

一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述，如发现血糖升高1个月。

现病史:起病情况:患病的时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。

1.2. 主要症状的特点:主要症状出现的部位，性质，持续时间，程度及加重或缓解的因素。

3. 病情的发展与演变:主要症状的变化及新近出现的症状。

4. 伴随症状:各种伴随症状出现的时间，特点及演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。

5. 记载与鉴别诊断相关的阴性材料。

6. 诊疗经过:何时何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称，剂量和效果。

7. 一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。

中医描述:纳寐可，二便尚调等。

既往史:1. 预防接种及传染病史:乙肝，结核，伤寒等2. 药物及其他过敏史:青霉素3. 手术、外伤史及输血史4. 过去的健康状况及疾病的系统回顾:高血压,糖尿病,冠心病等个人史:1. 出生地及居留地:疫水疫区接触史2. 生活习惯及嗜好:烟酒嗜好3. 职业和工作条件:工业毒物，粉尘，放射性物质4. 冶游史:下疳，淋病，梅毒婚姻史:已婚未婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况。

月经史:LMP 生育史:足-早-流-存家族史:传染病，遗传病，代谢病，肿瘤等。

望、闻、切诊:神志清晰，精神可，形体适中，语言清晰，口唇红润，皮肤正常，无斑疹，头颅大小形态正常，无目窠下陷，无白睛，耳轮正常，无耳瘘及生疮，颈部对称，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬，胸部对称，虚里搏动正常，腹部膨隆，无症瘕痞块，爪甲颜色正常，双下肢对称，舌红，苔黄腻，脉滑数。