胆囊结石伴急性胆源性胰腺炎的腹腔镜胆囊切除术
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临床论著胆囊结石伴急性胆源性胰腺炎的腹腔镜胆囊切除术许利剑 汪宝林 张建平 范志宁①(南京医科大学第二附属医院普外科,南京 210011) 【摘要】 目的 探讨胆囊结石伴急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancrea titis,ABP)实施腹腔镜胆囊切除术(lap aroscopic cholecystecto my,LC )的可行性及手术时机。
方法 1999年1月～2007年8月,行LC 治疗72例胆囊结石伴ABP 。
56例经非手术治疗胰腺炎缓解后早期(≤2周)行LC,8例延期(1～3个月)行LC,8例非手术治疗效果不佳而急诊行LC 。
结果 72例LC 均获成功。
手术时间30～135m in,平均63m in 。
术中出血量20～230m l,平均50m l 。
术中胆道造影5例,均成功。
造影发现4例胆总管下段结石,术后行逆行性胰胆管造影(end oscop ic retr ograde cholangio pancrea t ography,ERCP)联合内镜下十二指肠括约肌切开术(endoscopic s phincte r o t o m y,EST)取石成功。
中转开腹1例,无围手术期死亡,无术后出血及胆漏并发症。
2例术后4d 急性胰腺炎复发,保守治愈。
72例随访2个月～8年,平均19个月,无胰腺炎、胆总管结石复发。
结论 对胆囊结石伴急性胆源性胰腺炎患者,如能慎重选择病例,做好必要的围手术处理,早期实施LC 是安全的。
术前MRCP 、术中胆道造影和术后EST 是其成功的重要辅助手段。
【关键词】 胆囊结石; 胰腺炎; 腹腔镜胆囊切除术 中图分类号:R657.4;R657.5+1 文献标识:A 文章编号:1009-6604(2008)05-0391-03La pa roscop ic C holecystecto m y for Ga llstone s C o m p li ca ted with Acute B ili a r y Pan cr ea t itis Xu L iji a n,W ang Ba olin,Zhang J i a nping,et a l .D ep a rt ment of Surgery ,Second Affilia ted H ospita l,N anjing Medica l U niv ersity,N a nji ng 210011,China【Abstra c t 】 O b jec ti ve T o ex p l ore the feasibility and proper ti me of lapa r osco p ic cholecystecto my (LC)f o r the treat ment of gallst ones co mplica ted wit h acute biliary pancrea titis (AB P ). M ethods Fro m January 1999to August 2007,72pa tients with gallst ones co mplica ted wit h ABP we re trea t ed with LC in our depa rt ment .Among the pa tients,ea rl y LC wa s performed on 56cases when their sy mpt om s of pancrea titis were relieved,e lective LC was carried out in 8pa tients,while eme rgent LC wa s required i n the ot her 8pa tients becaus e of fa ilure of cons e rvative treat ment . Resu lts The LC was succe ssfull y co mple t ed in a ll the ca s e s w ith a mean operati on ti me of 63m in (30-135m in),and a m ean bl ood l oss of 50m l (20-230m l).Intraoperative ch olangi ography was carried out in 5pa tients,4of them were diagnosed a s having st one s in the l o we r co mmon bile duct,and we re then cured by endoscopic re trograde cholangio pancrea t ography (ERCP)and endos copic sphi ncteroto my (EST)afte r LC.Only one pati ent wa s converted t o open surgery .No pe ri operative death,or post ope rative biliary hemorrhage or l eakage occurred in this series .After the operati on,pa thol ogical exam i nati ons revealed m ulti p l e s ma ll or s and 2like st one s in t he re s ec ted ga llbladde rs .T he pa tients we re foll o wed u p for 2months t o 8years (m ean 19months );during this peri od,no recurrent pancreatitis or cholelithiasis wa s f ound . C onc l u si on s LC is fea sible and s afe for patients with ga llst ones co mplica ted with acute panc rea titis a t early stage i f pe ri operati ve treat ments has been properly carried out .Preopera tive MRCP,intraoperati ve cholangi ograp hy,and postopera tive EST are ess enti a l auxilia ry technique s for the trea t m ent .【Key W or ds 】 Gallstone; Panc reatitis ; Lap aroscopic cholecystec t o m y 在我国,急性胆源性胰腺炎(acute bilia r y panc r eatitis,A B P )约占胰腺炎年发病人数的50%～70%,多数需手术治疗。
胆囊结石伴急性胰腺炎已由腹腔镜胆囊切除术(la par oscop ic cholecystect om y,LC )相对禁忌证逐渐成为适应证,但病例的选择及手术时机仍有争论。
现回顾分析1999年1月～2007年8月我院行LC 治疗胆囊结石伴ABP 72例的临床资料,就病例选择和手术时机分析报道如下。
1 临床资料与方法 一般资料本组72例,男44例,女28例。
年龄26～83岁,平均58岁。
急性胰腺炎发作1次38例,余均有2次或2次以上发作,间隔1个月～2年。
72例均有上腹痛、腹胀伴恶心、呕吐,45例有左肩或腰背部放射痛。
发热49例,体温>38℃33例,其中>3915℃9例。
72例均有上腹部压痛,44例伴轻、中度左上腹反跳痛、肌紧张。
72例血、尿淀粉酶均升高,血淀粉酶为(683.3±137.4)I U /L (正常值80～220I U /L ),尿淀粉酶为(2853.4±245.8)I U /L (正常值100～1000I U /L )。
72例血白细胞均升高(～5)×L 。
58例丙氨酸转氨酶(LT )升高193中国微创外科杂志2008年5月第8卷第5期 Ch in J M i n I nv Su rg,May 2008,Vol .8.No .5①(南京医科大学消化内镜研究所,南京 )1.1112109/A 210011[(88.5±21.2)I U/L],45例天冬氨酸转氨酶(A ST)升高[(74.5±12.7)I U/L]。
37例总胆红素(T B I L)升高[(45.7±7.4)mmol/L],以直接胆红素(DB I L)升高为主[(27.3±5.6)mmol/L]。
61例γ谷氨酰转移酶(GGT)升高[(88.6±14.8) I U/L]。
按照2000年杭州第八届胰腺外科学术研讨会提出的急性重症胰腺炎临床诊断及分级标准,6例诊断为急性重症胰腺炎。
发病时B超提示72例均有胆囊结石,其中多发性、小结石或泥砂样结石63例,24例胆总管直径≥1.0cm,但未见胆总管结石和梗阻。
B超或CT示63例胰腺肿大,7例胰腺可见灶性坏死,17例胰周有渗出。
24例胆总管直径≥1.0cm者术前1～3d行MRCP检查,发现或可疑胆总管小结石5例,且胆总管直径≤1.1cm。
病例选择标准:①急性胰腺炎的症状和体征:上腹部或左上腹部疼痛,腹胀,恶心伴呕吐;左上腹压痛,反跳痛,伴或不伴肌紧张;尤其是有胆绞痛病史。
②血淀粉酶超过正常3倍以上。
③术前B超或CT 示胰腺肿大,质地不均匀,光点增粗,可有胰周积液或炎性浸润。
④术前B超或CT显示胆囊内多发结石,结石直径多<110c m,无胆囊急性炎症表现,胆总管无扩张或扩张≤111c m,胆总管内未见明显结石。
⑤肝功能:T B I L及DB I L高于正常2倍;AST及ALT升高不超过正常3倍(<120U/L)。
⑥术前排除其他原因引起的胰腺炎。
⑦生命体征稳定,无严重心、肺疾病等气腹禁忌证。
1.2 方法1.2.1 术前准备 患者入院后完善常规检查,并首先采取非手术治疗:持续胃肠减压;使用透过血胰屏障的抗生素;抑制胰液分泌和胰酶活性;维持水、电解质及酸碱平衡,对症支持治疗。
1.2.2 手术时机的选择 ①病人腹部仅有轻压痛,而无反跳痛及肌紧张,上腹部未触及包块;②血、尿淀粉酶趋向恢复,虽仍高于正常,但在正常上限2倍以内;③肝功能:ALT,AST,TB I L测定基本正常;④B 超或CT影像学检查显示腹腔无包块,胰腺肿胀不明显,腹腔无渗液;⑤B超示胆总管扩张者术前1～3d行MRCP检查。
