劳动能力鉴定（结论）表
（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）类别：
江西省
劳动能力鉴定申请表
（工伤、因病鉴定通用）
用人单位：
职工姓名：
年月日
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、《工伤认定决定书》原件和复印件；
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：
1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整。
2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。
3、如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳动能力鉴定申请表。
申请编号：结论编号：
劳动能力鉴定申请表
鉴定人姓名：
用人单位名称：
电话号码：
云南省劳动能力鉴定委员会
注意事项：
1、如提供的信息不全或不实，产生的后果责任自负；
2、劳动能力鉴定申请需在工伤伤情恢复稳定后方可提交；
3、上述材料提交后将存档保存，请申请人在提交申报之前自行复印备份。
（提交材料时原件收取后可在复印件加盖公章）
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、劳动能力鉴定申请表一份；
2、《工伤认定决定书》原件（因工负伤）；
3、申请职工的居民身份证或其他有效身份证明的复印件；
4、发生工伤首次住院治疗的诊断证明书原件；
5、县级以上医疗机构的住院病历、出院证、X光片、CT片及报告单、医学检查报告单等证明材料原件（复印件需加盖医院病案室印章）；
6、近半年内复查检查诊断结果；
7、劳动能力鉴定所要求提供的其他材料。
8、申请劳动能力鉴定当事人必须到现场面试。
编号：
临沂市工伤职工
劳动能力鉴定申请表
申请人：
联系方式：
用人单位：
联系方式：
被鉴定人：
联系方式：
区域：
临沂市劳动能力鉴定委员会制
被鉴定人姓名工伤伤害部位
医
学
查
体
记
录
及
诊
断
意
见
查体医院（章)
查体医师签字： 年 月 日
被鉴定人姓名
性别 出生年月 近期（一年 内）一寸免冠照片 身份证号码
鉴定次别 鉴定项目
工伤认定结论通知书编号
鉴定部位
医疗卫生专家组鉴定意见
经医学检查，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180－2006）标准，确定同志劳动功能障碍程度为级（大写），生活自理障碍程度为生活不能自理。
专家签字：、、。
劳动能力鉴定委员会意见
根据有关规定及医疗卫生专家组意见，经审查，同志劳动功能障碍程度为级（大写），生活自理障碍程度为生活不能自理。
（章）
年月日
填表说明
一、本表一式一份，由市劳动能力鉴定委员会办事机构留存。
二、要用蓝、黑钢笔填写。
内容要具体，真实，字迹要端正、清晰。
三、鉴定次别，按实际情况填写：初次、复查。
四、鉴定项目，按不同情况填写：劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度鉴定、停工留薪期确认、疾病与工伤“因果关系”等。
