急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的研究综述
摘要：急性缺血性脑卒中是神经内科的危急重症，具有高致残率和高死亡率的特点。静脉溶栓治疗是指通过静脉给予患者溶栓治疗药物，能够改善颈动脉及其分支血管血液供应状态，尽快恢复血氧供应，从而改善预后效果。目前关于急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的临床研究较多，本文对该疗法发展历程、治疗时间窗、年龄选择范围以及特殊患者静脉溶栓治疗的相关研究进行总结评述，旨在为临床治疗提供参考。
关键词：急性缺血性脑卒中；静脉溶栓；时间窗
急性缺血性脑卒中是由于颈动脉闭塞导致的脑组织发生梗死性病理改变的疾病，多伴随有神经元、少突胶质细胞和星形胶质细胞损伤，可造成神经功能缺损，是我国居民致残和死亡的重要病因[1]。尿激酶、阿替普酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等均是此类患者静脉溶栓治疗中的常用药物，能够有效改善微循环，降低后遗症发生率和死亡率，还可有效减轻患者神经功能缺损程度，改善生活质量。因而对关于急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的相关研究进行总结叙述具有重要的意义。
1 静脉溶栓治疗的发展历程
急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗已有20多年的历史，早期静脉溶栓治疗所用的药物主要有链激酶和尿激酶等。但是在后来的研究中发现[2]，链激酶静脉溶栓治疗会增加症状性颅内出血的发生率，故而在临床治疗中被禁用。阿替普酶在最开始被应用于急性心肌梗死患者溶栓治疗中，且被证实具有良好的效果[3]。后来又有相关研究指出[4]，使用0.9mg/kg剂量的阿替普酶对急性缺血性脑卒中患者展开静脉溶栓治疗，3个月后可发现患者的临床效果明显优于使用安慰剂的患者，且症状性颅内出血的发生率得到控制。在2011年，该药物被欧洲医疗机构批准应用于发病3-4.5h的患者中，但是在80岁以上的患者中被禁用。
2 静脉溶栓治疗的时间窗选择
关于静脉溶栓治疗的时间窗选择的研究资料较多，越早治疗临床效果越理想，且患者获益也越大，这一结论已经在国内外关于相关研究中得到证实[5-7]。据陈川的荟萃分析研究中显示[8]，阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的最佳时间窗为3-4.5h，但是另有研究证实发病3h内实施溶栓治疗的效果最佳[9]。此外，两项研究关于阿替普酶所用剂量的资料记录也不相同，前者记录为0.9mg/kg，而后者显示为0.6mg/kg。在2016年国内的一项研究显示[10]，亚洲急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的时间可放宽在发病4.5h内，阿替普酶的最佳使用剂量为0.6mg/kg，不仅可保证临床疗效，还可降低症状性颅内出血的发生率。
急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程
急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程
记录患者基本信息：体重、血压、血糖等
rt-PA 0.9mg/Kg( 最大剂量 90mg)
10%配置溶液 1min 内静脉推注，剩余 60min 内推滴泵或滴泵静脉输注。
生命体征监测 剧烈头痛、急性血压升高、 恶心、 （血压、血糖、神经系统评估）
呕吐，或其它神经功能恶化
1. BP：rt-PA 输注后， 105-180mmHg
0-2h 15min/ 次
2-8h 30min/ 次
停用 rt-PA 8-24h 60min/ 次
2. 神经系统评估（ NIHSS）: rt-PA 输注后 急诊头颅 CT
0-2h 15min/ 次
2-8h 30min/ 次
8-24h 60min/ 次
3. Glu：初次血糖 >11.1mmol/L(200mg/dl) 或有糖尿 无颅内出血： 有颅内出血
病病史者， 24h 内 7 点血糖监测 继续 rt-PA 使用
4. 24h 内金庸阿司匹林或肝素等抗栓或抗凝药物
5. 24h 内避免或谨慎进行有创操作，如 : 留置导
尿管、留置鼻胃管、气管插管等
24h NIHSS评估 +头颅 CT/MRI
急查血常规、凝血
功能
必要时， 输注 5~8U 血小板或新鲜冰冻
血浆或凝血因子
神经外科会诊
静脉溶栓治疗后磁共振弥散加权成像阴性的急性缺血性脑卒中患者临床特点
引言
急性缺血性脑卒中是一种常见的脑血管疾病，其发病率和致残率都较高。随着医疗技术的不断进步，静脉溶栓已经成为急性缺血性脑卒中治疗的关键一环。部分患者在接受静脉溶栓治疗后磁共振弥散加权成像（DWI）却呈阴性。这类患者的临床特点值得重视。本文旨在探讨静脉溶栓治疗后磁共振弥散加权成像阴性的急性缺血性脑卒中患者的临床特点。
临床表现
静脉溶栓治疗后磁共振弥散加权成像阴性的急性缺血性脑卒中患者的临床表现多样化。首发症状可能是急性头痛，或者是急性偏瘫，也可能是急性失语等。患者可能出现意识障碍，伴有不同程度的神经系统体征。在神经系统体征方面，患者可能出现肢体活动障碍，肢体感觉障碍等。这类患者可能伴有明显的病史，如高血压史、糖尿病史等。
影像学表现
根据临床实际，静脉溶栓治疗后磁共振弥散加权成像阴性的急性缺血性脑卒中患者在影像学上主要表现为两方面特点：一是病灶位置多样，多部位发病的患者较多见；二是大多数患者在病灶范围内仅有微小、局限的灶性变化。在急性缺血性脑卒中患者中，部分患者磁共振成像显示阴性，但CT灌注成像可以清晰显示出脑卒中灶。
治疗及预后
对这类患者的治疗和预后是医学工作者和患者家属最为关心的。静脉溶栓治疗后磁共振弥散加权成像阴性的急性缺血性脑卒中患者的治疗主要包括对血压、血糖等基本情况的维护和护理，保持大便通畅、预防感染等。在预后方面，这类患者的不良预后因子包括高龄、前赴性功能依赖和心血管病病史等。医务人员需要密切监测患者的病情变化，提前处理并发症，积极预防并纠正院内感染等。
关注点及建议
在面对静脉溶栓治疗后磁共振弥散加权成像阴性的急性缺血性脑卒中患者时，我们需要关注的一个重要问题是是否存在其他原因导致脑梗死。心源性栓子、全血管病变、继发性脑梗死等。我们也需要关注患者的心理健康问题，积极引导患者树立信心，配合治疗，积极康复。建议医务人员在面对这类患者时，需要加强团队合作，采取个性化的诊疗方案，以提高治疗效果。
静脉溶栓治疗后磁共振弥散加权成像阴性的急性缺血性脑卒中患者临床特点
静脉溶栓治疗是急性缺血性脑卒中的主要治疗手段之一，然而有部分患者在接受静脉溶栓治疗后，磁共振弥散加权成像（DWI）结果呈阴性，这种现象在临床上并不常见。本文将介绍这类患者的临床特点，以便临床医生更好地了解这一现象并制定适当的治疗方案。
一、患者基本情况
接受静脉溶栓治疗后磁共振弥散加权成像结果呈阴性的急性缺血性脑卒中患者多为中老年人，常见于高血压、糖尿病、高血脂等合并症患者。他们大多有明显的缺血性卒中症状，如突发性面瘫、言语障碍、偏瘫等，部分患者还伴有意识障碍。临床上常见的风险因素包括高龄、女性、既往有脑卒中病史等。
二、临床表现
这类患者在接受静脉溶栓治疗后，通常会出现以下临床表现：
1. 新一代脑静脉及顱内动脉溶栓成功，一次性溶栓成功后迅速迅速缓解症状，临床症状缓解快，复发率低于组织型纤溶酶原激活剂；
2. 有部分患者可能在短期内出现缺血性卒中症状缓解后再次发病，需要多次溶栓；
3. 溶栓后可能出现溶栓后脑出血（PH）率显著降低。
三、神经影像学表现
这类患者的磁共振弥散加权成像结果常呈阴性，即在脑组织的扩散加权成像中未见明显的脑梗死灶。这种现象可能与个体差异、局部血流动力学改变、临床病情严重度等因素有关。这类患者的脑血管造影可能显示一定程度的脑血管狭窄或闭塞。
四、处理策略
对于静脉溶栓治疗后磁共振弥散加权成像结果呈阴性的急性缺血性脑卒中患者，应该根据患者的临床表现和神经影像学表现综合判断，制定个体化的治疗方案。具体包括以下几个方面：
1. 加强抗血小板治疗，降低再发卒中风险；
2. 加强脑血管造影检查，规范脑血管成像监测；
3. 积极控制危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等； 4. 加强康复治疗，包括物理治疗、言语康复、认知功能康复等。
