知情同意书
本研究是在国家自然科学基金项目支持下开展的，主要研究健康受试的脑认知功能。研究中采用的两种主要方法包括：1）功能磁共振检查，是一种无损的实验技术，安全可靠；2）微量生理盐水或安定注射，没有任何副作用。这两种方法均已在国内外得到了广泛的使用。本研究中都将由医院专业技术人员负责实施，共包括两次（间隔约一周）检查/扫描，完成实验后，被试将得到150元的酬金（第一次检查后50元，第二次检查后100元）。
一、下面的内容是基于本研究相关内容设计的关于受试者一般情况的问卷，研究人员承诺这些内容仅供用于核实受试者是否存在不适于参加本研究的情况，不做他用，并为受试者严格保密。
1)你的年龄大于18岁□是□否；
2)你的年龄小于 60岁□是□否；
3)你的身高 cm 你的体重 kg BMI=
4)你是否因为失眠而曾经服用安定类或其他镇静药物□是□否
（是请回答⑤，否直接跳到⑥）；
5)你最近一次服用安定或镇静药物的时间是□一个月前□近一个月；
6)你是否因为外伤等原因导致颅脑损伤，或因病接受过开颅手术治疗□是□否；
7)你是否存在以下疾患：癫痫、冠心病、高血压、肝肾功能不全□是□否；
8)你是否在白天感到混混欲睡而在听课或坐车时常常无意中睡着？□是□否；
9)你是否常常存在感觉自己的记忆力很差的情况，如刚刚发生过的事情就忘记了？
□是□
10)体内是否有心脏起搏器、支架等金属植入物？□是□
二、下面的内容是受试者在参加本研究的过程中的权利和义务：
研究者承诺在研究进行的过程中保证受试者的人身安全及舒适，受试者有权要求研究人员对研究过程中可能发生的事情向受试者进行详细的解释。受试者无论出于任何原因，在任何时候均有权要求退出研究，研究者将不会对此做出任何硬性的阻挠。
由于研究所采用的精密仪器设备价格昂贵，受试者承诺在研究过程中将遵守研究人员的要求，不做出任何有可能对仪器设备造成危险的举动。
本人是年满18周岁的公民，在研究开始前，本知情同意书中所列举的关于本人的一般情况调查均由本人根据本人的真实情况填写。研究人员已对我在研究中的权利和义务做了详尽的解释，本人同意□不同意□参加这次研究。
志愿者：
二〇一年月日
