临床路径患者告知书

St段抬高型心肌梗死患者入临床路径诊疗计划告知书患者朋友：您好！阜康市人民医院心内科全体医护人员携程为您服务，愿您早日恢复健康。

国内，每年有90万人患有急性心肌梗塞，其中约22.5万人死于入院前，其多数死亡是心律失常所致。

急性心肌梗塞病人的早期再灌注治疗能改善左心室收缩功能和提高存活率，故心肌梗死治疗是争分夺秒的。

为了提高我们医疗工作的质量和效率，为您提供更全面、更系统的医疗护理服务，我院对St段抬高型心肌梗死引入了当前临床路径的管理方式，从您入院到出院，每天都有一个详细的诊疗计划，从而保证服务的完整性、系统性和科学性。

同时需要您及家属紧密配合，使诊疗计划顺利完成。

本次St-段抬高型心肌梗死住院，预计您的住院时间约为10-24天，平均花费为10000元，住院期间诊疗计划为：第一阶段：拟诊AMI的病人到达心内科时，我们会迅速作出评价和初步处理，因为早期开始再灌注治疗其受益最大。

对AMI病人的评价，在病人到达心内科后30min内确诊。

立即给予：（1）鼻导管吸氧；（2）硝酸甘油（除非收缩压＜90mmHg或心率＜50bBm或＞100bBm）；（3）充分止痛；（4）嚼服阿斯匹林300mg；（5）作18导联心电图（eCG）。

溶栓治疗可以使心肌梗死且ST段抬高病人的35天死亡率降低21%，即每千例受治病人减少21例死亡。

症状发作后6小时内溶栓，受益最大。

在症状发作后1小时内溶栓，每千例受治病人中约可挽救35条生命；而症状发作后7－12小时溶栓，每千例病人中可挽救16条生命。

溶栓治疗可稍增加颅内出血（ICH）的危险性，这多见于治疗的第一天。

入院72小时对AMI病人必须作心电监护，并且应通过心电监护和测定心肌细胞坏死的标记物，如肌酸激酶同功酶或心脏特异肌钙蛋白T或I，证实AMI的诊断。

病人应密切监视心电活动异常或血液动力学障碍，因为再梗塞和死亡最常发生于前72小时，必须限制病人活动72小时以上，用适当的止痛剂尽可能减轻病人的疼痛和/或焦虑症状到最低程度。

□入院护理评估
□护理计划
□指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查
□静脉取血（当天或此日晨）
□观察患者病情变化□术后心 Nhomakorabea与生活护理
□指导并监督患者手术后活动
□夜间巡视
□观察患者病情变化
□手术后心理与生活护理
□指导并监督患者手术后活动
□夜间巡视
□指导患者术后康复锻炼
□帮助患者办理出院手续、交费等事项
病人及家属的工作
□手术
□完成手术记录和术后病程记录
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
□确定有无术后并发症
□上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估
□伤口换药
□完成常规病程、病历书写
□上级医师查房，明确是否出院
□通知患者及其家属今天出院
□向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期
护士的工作
□介绍病房环境、设施和设备
□配合医生检查患者，了解手术注意事项
□配合护士到相关科室进行心电图、胸片等检查
□配合护士静脉取血（当天或此日晨）
□协助护士保持病房环境
□床旁护理，配合护士观察患者病情变化
□配合护士指导并监督患者手术后活动
□术后康复锻炼
□者办理出院手续、交费等事项
小儿腹股沟疝患者版临床路径告知单
姓名：科别：床号：住院号：
住院天数
第1天
第2-3天
第3-7天
医生的工作
□病史询问与体格检查
□完成病历
□伴随疾病会诊
□上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案
□完成术前准备
□签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书
□向患者及其家属交待围手术期注意事项

临床路径表单-患者版临床路径告知单(掌骨骨折)————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2掌骨骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为闭合性掌骨骨折（ICD-10:S62.301 ）行掌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.54005/78.54006/78.54008）患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤16天时间住院第1天住院第1-2天住院第2-6天（术前日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□上级医师查房□初步的诊断和治疗方案□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写□开检查检验单□完成必要的相关科室会诊□行患肢制动□上级医师查房与手术前评估□确定诊断和手术方案□完成上级医师查房记录□完善术前检查项目□收集检查检验结果并评估病情□请相关科室会诊□上级医师查房，术前评估和决定手术方案、术前讨论□完成上级医师查房记录等□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署各项知情同意书□麻醉医师查看患者交待注意事项并签署知情同意书□完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱：□骨（手外）科常规护理□二级护理□饮食□患肢制动临时医嘱：□血常规、血型、尿常规□凝血功能□血生化：电解质、肝肾功能等□传染性疾病筛查□胸部X线平片、心电图□根据病情：肺功能、超声心动图、血气分析□掌骨正斜位（包括邻近关节）长期医嘱：□骨（手外）科护理常规□二级护理□饮食□患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：□根据会诊科室要求安排检查和化验单□镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱：□术前医嘱□明日在臂丛神经阻滞/全麻/局麻下行掌骨骨折内固定术□术前禁食水□术前用抗菌药物皮试（酌情）□术前留置导尿管（全麻）□术区备皮□其他特殊医嘱主要护理工作□入院介绍□入院护理评估□观察患肢制动情况及护理□观察患者病情变化□防止皮肤压疮护理□心理和生活护理□做好备皮等术前准备□提醒患者术前禁食水□术前心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名3时间住院第3-7天（手术日）住院第4-8天（术后第1日）住院第5-9天（术后第2日）主要诊疗工作□手术□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项□术者完成手术记录□完成术后病程□观察有无术后并发症并做相应处理□上级医师查房□完成常规病程记录□观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理□上级医师查房□完成病程记录□拔除引流管，伤口换药□指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱：□骨（手外）科术后护理常规□一级护理□饮食□患肢抬高□留置引流管并记引流量□抗菌药物（必要时）□其他特殊医嘱临时医嘱：□今日在臂丛神经阻滞/局麻下行掌骨骨折内固定术□心电监护、吸氧（根据病情需要）□补液□胃粘膜保护剂（酌情）□止吐、止痛、消肿等对症处理□急查血常规□输血（根据病情需要）长期医嘱：□骨（手外）科术后护理常规□一级护理□饮食□患肢抬高□留置引流管并记引流量□抗菌药物（必要时）□其他特殊医嘱临时医嘱：□复查血常规（酌情）□输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）□换药□镇痛、消肿等对症处理（酌情）长期医嘱：□骨（手外）科术后护理常规□一级护理□饮食□患肢抬高□抗菌药物（必要时）□其他特殊医嘱临时医嘱：□复查血常规（必要时）□输血及或补晶体、胶体液（必要时）□换药，拔引流管□止痛、消肿等对症处理主要护理工作□观察患者病情变化并及时报告医师□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者病情并做好引流量等相关记录。

临床路径告知单临床路径表单临床路径告知单姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：住院第1-2天住院第2–3天住院天数住院第1天1、病史询问，体格检查 1、上级医师查房，观察病1、施行手术2、开具术前检查单情变化，行术前病情评估，2、完成手术记录和术后病3、完成病历书写根据评估结果确定手术方程记录4、评估患者全身状况及合并案 3、向患者及家属交代病情医生的工作症 2、签署各项知情同意书及术后注意事项5、初步确定诊治方案和特殊3、完成术前讨论、术前小结等检查项目4、向患者及家属交待围手6、伴随疾病会诊术期注意事项 1、介绍病房环境、设施和设备护士的工作 2、入院护理评估3、术前心理护理4、入院宣教患者及家属配合完成术前准备的工作住院天数住院第3–6天 1、上级医师查房 2、观察病情变化 3、观察生命体征变化医生的工作 4、指导患者饮食、休息活动注意事项1、观察患者病情变化2、基本生活和心理护理3、治疗宣教4、术前手术物品准备配合完成术前准备住院第5–7天1、取出鼻腔填塞物2、上级医师查房、确定出院时间3、通知患者及家属出院完成出院小结交给患者4、向患者交代出院注意事项、复查日期1、协助患者办理出院手续2、出院指导配合医生、护士工作，办理出院手续1、术后生活和心理护理2、观察术后患者病情变化，如有异常及时向医生汇报3、指导患者手术后活动配合术前准备及完成手术1、基本生活和心理护理护士的工作 2、观察患者病情变化患者及家属的工作配合术后管理患者或亲属签字：经治医师签字：年月日医院鼻中隔偏曲临床路径鼻中隔偏曲临床路径标准住院流程适用对象第一诊断为鼻中隔偏曲行鼻中隔矫正术(-9-CM-3：)或鼻内镜下鼻中隔矫正术(-9-CM-3：) 诊断依据根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》 1症状：鼻塞/鼻出血/头痛 2体征：鼻中隔偏曲3辅助检查：内镜或CT检查有明显症状和鼻中隔偏曲体征者可予确诊治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》、《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》有明显症状并有典型鼻中隔偏曲者行鼻中隔矫正术标准住院日≤7天进入路径标准1第一诊断必须符合-10：鼻中隔偏曲疾病编码2当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径术前准备≤2天1必需的检查项目：血常规、尿常规；肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；感染性疾病筛查；胸片、心电图；鼻腔鼻窦CT2根据患者病情，可选择鼻功能测试预防性抗菌药物选择与使用时机按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行，根据患者病情合理使用抗菌药物手术日为入院3天内1麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉2术中用药：全身止血药物，局部减充血剂 3手术：鼻中隔矫正术或鼻内镜下鼻中隔矫正术 4鼻腔填塞止血，保持引流通气 5必要时送病理检查术后住院恢复≤4天1术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理选用抗菌药物；糖皮质激素鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用；酌情使用黏液促排剂2检查和清理术腔出院标准 1切口愈合较好2没有需要住院处理的并发症和/或合并症变异及原因分析1伴有影响手术的合并症，需相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加 2出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加鼻中隔偏曲临床路径表单适用对象：第一诊断鼻中隔偏曲行鼻中隔矫正术(-9-CM-3：)或鼻内镜下鼻中隔矫正术(-9-CM-3：)患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤7天时间主要诊疗工作住院第1天□ 询问病史及体格检查□ 完成病历书写□ 上级医师查房与术前评估□ 初步确定手术方式和日期□ 伴随疾病会诊住院第1-2天□ 上级医师查房□ 完成术前准备与术前评估□ 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案□ 完成必要的相关科室会诊□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书重点医嘱长期医嘱：□ 耳鼻咽喉科护理常规□ 二级/三级护理□ 普食临时医嘱：□ 血常规、尿常规□ 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查□ 胸片、心电图□ 鼻窦CT□ 酌情行鼻功能测试□ 其他特殊医嘱长期医嘱：□ 患者既往基础用药临时医嘱：□ 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下行鼻中隔矫正手术/鼻内镜下鼻中隔矫正术□ 术前禁食水□ 术前抗菌药物□ 术前准备□ 其他特殊医嘱主要□ 介绍病房环境、设施和设备护理□ 入院护理评估工作。