2016临床路径表单-患者版临床路径告知单(掌骨骨折)

阜平县医院临床路径管理指导原则第一章总则第一条为提高医疗质量，保障医疗安全，指导医疗机构开展临床路径管理工作，制定本指导原则。

第二条各临床科室应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。

第二章临床路径的组织管理第三条开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组（以下分别简称管理委员会和指导评价小组）。

医疗机构可根据实际情况指定本机构医疗质量管理委员会承担指导评价小组的工作。

实施临床路径的临床科室应当成立临床路径实施小组（以下简称实施小组）。

第四条管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。

管理委员会履行以下职责：（一）制订本医疗机构临床路径开发及实施的规划和相关制度；（二）协调临床路径开发及实施过程中遇到的问题；（三）确定实施临床路径的病种；（四）审核临床路径文本；（五）组织临床路径相关的培训工作；（六）审核临床路径的评价结果及改进措施。

第五条指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。

指导评价小组履行以下职责：（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

第六条实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。

临床路径实施小组履行以下职责：（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（四）参及临床路径的实施过程和效果评价及分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

第七条实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。

个案管理员履行以下职责：（一）负责实施小组及管理委员会、指导评价小组的日常联络；（二）牵头临床路径文本的起草工作；（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强及患者的沟通；（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

临床路径管理各种表临床路径管理记录本目录1.临床路径管理记录本填写要求2.临床路径管理病种清单3.科室各临床路径文本、表单（医师版、护理版、患者版）4.临床路径登记表5.临床路径月统计表6.临床路径检查表7.患者满意度调查问卷临床路径管理记录本填写要求1.临床路径登记表按患者依次进行登记，临床路径月统计表按路径分类进行统计记。

2.临床路径检查每月至少自查一次，在检查表中做好记录。

3.每月入径出院的病例≥8的，路径检查不少于8份病历，每月入径出院病例＜8的，检查所有入径出院病历。

4.符合要求在检查表相应栏打“√”，不符合要求打“×”，其它（未涉及项目）打“－”，并完成缺陷率计算。

5.缺陷率计算方法“×”/（“√”+“×”）*100%。

6.满意度调查表综合评价：满意——满意度调查得分≥36分，不满意——满意度调查得分≤35分。

7.针对自查问题并结合医院质控检查拟定具体整改措施，并对整改效果进行评价。

8.本记录本由专人填写，小组长负责监督检查及审核。

临床路径管理病种清单序号临床路径病种管理员临床路径文本及表单科室临床路径登记表完成病例患者姓名住院号第一诊断入径日期出径日期退出病例退出日期变异原因代码使抗再并发症转归情况用菌手术手非治好未死菌天次手愈转愈亡手术药数数患者满意经治医师是否符合出院标准注：1、在☆标记项目内填写相关内容。

2、在▲标记项目内相符的打“√”不相符的划“X”。

3、△标记项目内相符的打“√”。

科室临床路径月统计表临床路径名称出院标准符合率并发症发生率再手术率抗生素使用率治愈率好转率未愈率死亡率病人满意率临床路径管理检查表科室。

项目病案号主管医生完整填写临床路径登记表严格按临床路径表单进行管理严格执行单病种路径管理医嘱检查者。

检查结果检查时间。

单项缺陷率履行进单病种路径管理知情同意制度履行单病种额外管理措施临床路径管理记录本目录1.填写临床路径管理记录本的要求2.病种清单3.各科室的临床路径文本和表单（医师版、护理版、患者版）4.登记表5.月统计表6.检查表7.患者满意度调查问卷填写临床路径管理记录本的要求1.登记表按患者顺序进行登记，月统计表按路径分类进行统计。

掌骨骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为闭合性掌骨骨折（ICD-10:S62.301 ）行掌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.54005/78.54006/78.54008）患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤16天XXXXXXXXXXX医院掌骨骨折临床路径掌骨骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为闭合性掌骨骨折（ICD-10:S62.301）行掌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.54005/78.54006/78.54008）。

（二）诊断依据。

根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社）。

1.病史：外伤史。

2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动。

3.辅助检查：X线检查发现掌骨骨折。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。

1.年龄在16岁以上。

2.伤前生活质量及活动水平。

3.全身状况允许手术。

4.首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。

（四）标准住院日为≤16天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:S62.301闭合性掌骨骨折疾病编码。

2.外伤引起的单纯性、新鲜闭合性掌骨骨折。

3.除外病理性骨折。

4.除外合并其他部位的骨折和损伤。

5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）≤7天。

1.必需的检查工程：（1）血常规、血型、尿常规+镜检；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）骨科X线检查。

2.根据患者病情可选择的检查工程：CT检查、肌电图、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

胸腰椎骨折术后内固定取出术临床路径（2016年版）一、胸腰椎骨折术后临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为胸腰椎骨折术后（ICD-10:S52.401）行胸腰椎骨折术后内固定取出术（ICD-9-CM-3：78.53/79.12/79.32）。

（二）诊断依据。

根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。

1.病史：既往有胸腰椎骨折，行切开复位椎弓根内固定。

2.体格检查：腰背部可见手术疤痕，愈合良好，棘突无明显叩压痛。

3.辅助检查：X线检查发现胸腰椎骨折术后骨愈合。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。

1.年龄在16岁以上。

2.伤前生活质量及活动水平。

3.全身状况允许手术。

4.首选内固定取出术（四）标准住院日为8天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：S52.401胸腰椎骨折术后疾病编码。

2.除外合并其他部位的骨折和损伤。

3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）3天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）血生化；（3）血凝常规;（4）血型；（5）输血常规；（6）胸腰椎正侧位X线片；（7）胸片、心电图。

2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）行三维CT检查；（2）超声心动图、动态心电图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；（3）有相关疾病者必要时请相关科室（呼吸科、心内科、介入科和麻醉科）会诊。

（七）术前选择用药1.预防性抗菌药物选择与使用时机：（1）按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。

（2）预防性用药时间为术前30分钟；手术超时3小时加用一次；术中出血量大于1500ml时加用一次。

2016版临床路径2016版临床路径是医疗领域中广泛应用的一种疾病治疗模式。

它是一种通过整合多学科的医疗资源和专业知识，对特定疾病或症状进行规范化、标准化管理的方法。

临床路径的目的是通过系统化的流程设计和规范化的治疗方案，提高医疗质量、降低医疗费用、缩短病人住院时间，并实现医患双方的满意度。

2016版临床路径在全国范围内主要应用于常见疾病和高发病种，如心脑血管病、呼吸系统疾病、肿瘤等。

临床路径的内容包括疾病诊断的标准、治疗方案的选择、用药和手术的规定等，以及相关的护理、康复和离院指导等。

通过明确的流程和规范化的治疗方案，可以提高医务人员的工作效率，减少不必要的医疗操作，避免医疗纠纷。

临床路径的实施需要全面的团队合作，包括医生、护士、药师、医技人员等，他们共同参与临床路径的制定和执行。

对于病人来说，临床路径能够提供更加标准化和规范化的治疗服务，确保疾病得到及时诊断和治疗，降低不必要的住院时间和费用。

此外，临床路径还强调病人的参与和积极性，倡导患者主动管理自己的健康，提高治疗效果。

2016版临床路径在实施过程中，需要医疗机构建立完善的管理体系，包括制定、修订和动态更新临床路径的制度和流程，确保临床路径的质量和安全。

同时，还需要积极宣传和培训，提高医务人员对临床路径的认知和理解，并促进团队协作和沟通。

此外，还需要建立信息技术系统，实现对临床路径的监测和评估，以及对病人治疗效果的跟踪和反馈。

2016版临床路径的实施在全国范围内取得了显著的成效。

通过临床路径的应用，医疗质量得到了提升，疾病治愈率和生存率明显提高。

同时，治疗费用得到了控制，医疗资源得到了合理利用，对医疗机构和社会经济都有积极的影响。

而对于病人来说，临床路径能够提供更加全面和优质的医疗服务，提高生活质量，增加患者的满意度。

然而，2016版临床路径在实施过程中也面临一些挑战和问题。

首先，临床路径的制定和更新需要充分的专业知识和经验，需要投入大量的时间和人力物力，并且需要与医疗机构的实际情况相适应。

自然临产阴道分娩临床路径患者告知单患者满意度调查：您好，请根据您在我院接受治疗服务的过程和结果，结合您的感受，请在您认为合适的方格内打“√”。

□不好□可以□好□非常好你对在我院接受治疗服务的过程的建议：非常感谢您对我们工作的支持。

患者或家属签名：支原体肺炎临床路径患者告知单患者满意度调查：您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程和结果，结合您的感受，请在您认为合适的方格内打“√”。

□不好□可以□好□非常好非常感谢您对我们工作的支持。

患者或家属签名：2型糖尿病临床路径患者告知单.12型糖尿病临床路径患者告知单.2患者满意度调查：您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程和结果，结合您的感受，请在您认为合适的方格内打“√”。

□不好□可以□好□非常好非常感谢您对我们工作的支持。

患者或家属签名：胃十二指肠溃疡临床路患者告知单.1胃十二指肠溃疡临床路患者告知单.2患者满意度调查：您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程和结果，结合您的感受，请在您认为合适的方格内打“√”。

□不好□可以□好□非常好非常感谢您对我们工作的支持。

患者或家属签名：急性单纯性阑尾炎临床路径患者告知单患者满意度调查：您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程和结果，结合您的感受，请在您认为合适的方格内打“√”。

□不好□可以□好□非常好非常感谢您对我们工作的支持。

患者或家属签名：患者版临床路径告知单（老年性白内障）××患者版临床路径告知单欢迎下载，希望能帮到您..可编辑修改。

临床路径告知单（慢性阻塞性肺疾病）患者或亲属签字：经治医师签字：年月日XXXXXXXXXXXX医院慢性阻塞性肺病临床路径慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《COPD诊治指南（2007年修订版）》（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组）1.有慢性阻塞性肺疾病病史。

2.出现超越日常状况的持续恶化，并需改变常规用药者。

3.患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性状发生改变，可伴发热等炎症明显加重的表现。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《COPD诊治指南（2007年修订版）》（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组）1.根据病情严重程度选择治疗方案。

2.必要时行气管插管和机械通气。

（四）标准住院日为7-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后第1-3天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、血沉、C反应蛋白（CRP），感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原学检查；（4）胸部正侧位片、心电图、B超、肺功能（病情允许时）。

2.根据患者病情进行：胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声。

（七）治疗原则。

1.戒烟。

2.一般治疗：吸氧，休息等。

3.对症治疗：止咳、化痰、平喘等。

4.抗菌药物。

5.处理各种并发症。

（八）出院标准。

骨科临床路径表单汇总目录青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单2强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单13颈椎病（脊髓型）临床路径表单22胸椎管狭窄症临床路径表单33腰椎间盘突出症临床路径表单44退变性腰椎管狭窄症临床路径表单54髋关节发育不良临床路径表单63髋关节骨关节炎临床路径表单72肱骨干骨折临床路径表单82肱骨髁骨折临床路径表单91尺骨鹰嘴骨折临床路径表单97尺桡骨干骨折临床路径表单103股骨头坏死临床路径表单109股骨颈骨折临床路径表单119股骨干骨折临床路径表单129股骨下端骨肉瘤临床路径建议表单136股骨髁骨折临床路径表单145髌骨骨折临床路径表单154膝内翻胫骨高位截骨临床路径表单163膝关节骨关节炎临床路径表单172重度膝关节骨关节炎临床路径表单181胫骨平台骨折临床路径表单187胫腓骨干骨折临床路径表单197踝关节骨折临床路径表单206青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单适用对象：第一诊断为青少年特发性脊柱侧凸（ICD-10：M41.1）行侧凸矫形、内固定、植骨融合术（ICD-9-CM-3：81.05/81.08）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤20天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天（术前日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□初步的诊断和治疗方案□完成住院志、首次病程等病历书写□开检查检验单□上级医师查房与手术前评估□确定诊断和手术方案□完成上级医师查房记录□完善术前检查项目□收集检查检验结果并评估病情□请相关科室会诊□上级医师查房，术前评估和决定手术方案□完成上级医师查房记录□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书、自费用品协议书□麻醉医师查房，向患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书□完成各项术前准备□□□□□□医师签名时间住院第2-6天（手术日）住院第7天（术后第1日）住院第8天（术后第2日）主要诊疗工□手术□向患者家属交代手术过程概况及术后注意事项□上级医师查房□完成常规病程记录□观察伤口、引流量、体温、□上级医师查房□完成病程记录□根据病情拔作□完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房□观察有无术后并发症并做相应处理，观察下肢运动、感觉生命体征情况等并作出相应处理□观察下肢运动、感觉除引流管□切口更换敷料□康复训练重点医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□轴线翻身□留置引流管并记引流量□抗菌药物□其他特殊医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□轴线翻身□留置引流管并记引流量□抗菌药物□其他特殊医嘱□必要时术后激长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□轴线翻身□抗菌药物□其他特殊医嘱□必要时术后激素□必要时术后激素临时医嘱：□心电监护、吸氧（根据病情需要）□止吐、止痛等对症处理□必要时血常规□补液（酌情）□输血（根据病情需要）素临时医嘱：□复查血常规□补液（酌情）□镇痛等对症处理临时医嘱：□复查血常规（必要时）□换药，拔除引流管□拔尿管（根据病情）□止痛等对症处理主要护理工作□观察患者病情变化并及时报告医师□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者病情并做好引流量等相关记录□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□指导正确的翻身及坐起方法病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第9天（术后第3日）住院第10-19天（术后第4-13日）住院第20天（术后第14日）主要诊疗工作□上级医师查房□住院医师完成病程记录□伤口换药（必要时）□指导患者功能锻炼□复查术后全脊柱X片（根据患者情况）□定做术后支具（必要时）□上级医师查房□住院医师完成病程记录□伤口换药（必要时）□指导患者功能锻炼□指导正确使用支具□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，确定畸形矫正情况，明确是否出院□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□二级护理□饮食□抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗□其他特殊医嘱临时医嘱：□复查血尿常规、生化（必要时）□补液（必要时）□换药（必要时）□止痛等对长期医嘱：□骨科术后护理常规□二级护理□饮食□抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗□其他特殊医嘱临时医嘱：□复查血尿常规、生化（必要时）□补液（必要时）□换药（必要时）□止痛等对症出院医嘱：□出院带药□日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约伤口换药及必要时拆线时间）□3个月后门诊复查□不适随诊□术后康复治疗症处理处理主要护理工作□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导患者功能锻炼□观察患者病情变化□指导患者功能锻炼□术后心理和生活护理□指导患者办理出院手续□出院宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单适用对象：第一诊断为强直性脊柱炎后凸畸形（ICD-10：M40.1）行脊柱后路截骨矫形、内固定、植骨融合术（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤16天时间住院第1天住院第2天住院第3天（术前日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□上级医师查房□初步的诊断和治疗方案□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书□上级医师查房与手术前评估□确定诊断和手术方案□完成上级医师查房记录□完善术前检□上级医师查房，术前评估和决定手术方案□完成上级医师查房记录等□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情写□开检查检验单□完成必要的相关科室会诊查项目□收集检查检验结果并评估病情□请相关科室会诊同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书□完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□一级护理□饮食临时医嘱：□血常规、血型、尿常规□凝血功能□电解质、肝肾功能□E SR、CRP、ASO、RF、HLA-B27□感染性疾病筛查□胸部X线平片、长期医嘱：□骨科护理常规□一级护理□饮食□患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：□根据会诊科室要求安排检查和化验长期医嘱：同前临时医嘱：□术前医嘱：□明日在全麻下行脊柱后凸矫形、内固定、植骨融合□术前禁食水□术前用抗菌药物皮试，手术抗菌药物带药□一次性导尿包心电图、肺功能、□站立位全脊柱正侧位像、颈椎正侧位片□根据病情：全脊柱CT及三维重建、MRI、肌电图、血气分析、超声心动图、双下肢血管彩色超声□镇痛等对症处理□呼吸功能锻炼术中用□术区备皮□术前灌肠□配血□其他特殊医嘱□必要时术中带激素主要护理工作□入院介绍（病房环境、设施等）□入院护理评估□观察心肺功能、劳动耐力□观察患者病情变化□防止皮肤压疮护理□心理和生活护理□指导呼吸功能锻炼□做好备皮等术前准备□提醒患者术前禁食水□术前心理护理□术前指导术中唤醒及患者相关配合事宜病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第1-4天（手术日）住院第5天（术后第1日）住院第6天（术后第2日）主要诊疗工作□手术□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项□术者完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房□麻醉医师查房□观察有无术后并发症并做相应处理，观察□上级医师查房□完成常规病程记录□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理□观察下肢运动、感觉□上级医师查房□完成病程记录□拔除引流管，伤口换药□指导患者功能锻炼□指导患者坐起（根据病情）下肢运动、感觉重点医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□轴线翻身□留置引流管并记引流量□抗菌药物□其他特殊医嘱□术后激素预防脊髓水肿（必要时）临时医嘱：□今日在全麻下行后凸矫形+内固定+植骨融合术□心电监护、吸氧（根据病情需要）□补液□胃粘膜保护剂（必要时）□止吐、止痛等长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□轴线翻身□留置引流管并记引流量□抗菌药物□其他特殊医嘱□术后激素预防脊髓水肿（必要时）临时医嘱：□复查血常规□输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）□镇痛等对症处理长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□轴线翻身□抗菌药物□其他特殊医嘱□术后激素预防脊髓水肿（必要时）临时医嘱：□复查血常规（必要时）□输血及或补晶体、胶体液（必要时）□换药，拔引流管□拔尿管（根据病情）对症处理（必要时）□急查血常规□输血（根据病情需要）□止痛等对症处理主要护理工作□观察患者病情变化并及时报告医师□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者病情并做好引流量等相关记录□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□指导正确的翻身及坐起方法病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7天（术后第3日）住院第8天（术后第4日）住院第9-16天（术后第5-12日）主要诊疗工作□上级医师查房□住院医师完成病程记录□伤口换药（必要时）□指导患者功能锻炼□复查术后全脊柱X片（根据患者情况）□定做术后支具（必要时）□上级医师查房□住院医师完成病程记录□伤口换药（必要时）□指导患者功能锻炼□指导正确使用支具□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，确定畸形矫正情况，明确是否出院□出院前复查ESR、CRP□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□二级护理□饮食□抗菌药物：如体温正常，伤情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗□其他特殊医嘱临时医嘱：长期医嘱：□骨科术后护理常规□二级护理□饮食□抗菌药物：如体温正常，伤情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗□其他特殊医嘱临时医嘱：□复查血尿常出院医嘱：□出院带药□日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约伤口换药及必要时拆线时间）□3个月后门诊复查□不适随诊□继续强直性脊柱炎治疗□复查血尿常规、生化（必要时）□补液（必要时）□换药（必要时）□止痛等对症处理规、生化（必要时）□补液（必要时）□换药（必要时）□止痛等对症处理主要护理工作□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导患者功能锻炼□观察患者病情变化□指导患者功能锻炼□术后心理和生活护理□指导患者办理出院手续□出院宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名颈椎病（脊髓型）临床路径表单适用对象：第一诊断为颈椎病（ICD-10：M47.1↑G99.2*）行颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨固定术(ICD-9-CM-3:81.02-81.03) 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-15天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天（术前日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单及相关检查单□上级医师查房与术前评估□上级医师查房□根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊□上级医师查房□继续完成术前化验检查□完成必要的相关科室会诊□根据病史、体检、平片、CT、MRI等，行术前讨论，确定手术方案□完成必要的相关科室会诊□完成术前准备与术前评估□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□血常规、尿常规□凝血功能□肝肾功能、电解质、血糖□感染性疾病筛查□胸片、心电图□颈椎平片、CT、MRI□心肌酶、肺功能、超声心动图（根据病情需要决定）□请相关科室会诊长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□根据会诊科室要求安排检查和化验单临时医嘱：□术前医嘱：常规准备明日在□全麻/局麻+强化下行◎颈前路减压植骨内固定术◎颈后路椎管成形术◎颈前路＋颈后路手术□术前禁食水□抗生素皮试□配血□一次性导尿包主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院宣教□入院护理评估□观察患者病情变化□心理和生活护理□宣教、备皮等术前准备□提醒患者明晨禁水病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天（手术日）住院第5-7天（术后第1天）住院第6-8天（术后第2天）主要诊疗工作□手术□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程□上级医师查房□注意神经功能变化□向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项□上级医师查房，注意病情变化□完成常规病历书写□注意引流量□注意观察体温□注意神经功能变化□上级医师查房□完成常规病历书写□根据引流情况明确是否拔除引流管□注意观察体温□注意神经功能变化□注意伤口情况重点医嘱长期医嘱：□全麻/局麻+强化后护理常规□颈椎术后护理常规□一级护理□明日◎普食◎糖尿病饮食◎低盐低脂饮食□伤口引流记量□留置尿管□抗生素□激素□神经营养药物临时医嘱：□心电血压监护、吸氧□补液（根据病情）□其他特殊医嘱长期医嘱：□颈椎术后护理常规□饮食□一级护理□脱水（根据情况）□激素□神经营养药物□消炎止痛药物□雾化吸入（根据情况）□抗凝治疗（根据情况）临时医嘱：□通便□镇痛□补液长期医嘱：□颈椎术后护理常规□饮食□一级护理□拔除尿管□拔除引流（根据情况）临时医嘱：□换药（根据情况）□补液（根据情况）主要护理工作□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7-9天（术后第3天）住院第8-10天（术后第4天）住院第9-15天（术后5-11天，出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□完成常规病历书写□注意观察体温□注意神经功能变化□注意伤口情况□根据引流情况明确是否拔除引流管□上级医师查房□完成常规病历书写□注意观察体温□注意神经功能变化□注意伤口情况□拍摄术后颈椎平片□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等□患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱：□颈椎术后护理常规□饮食□一级护理□停抗生素□拔除引流（根据情况）临时医嘱：□换药（根据情况）□补液（根据情况）长期医嘱：□全麻后护理常规□颈椎术后护理常规□饮食□二级护理临时医嘱：□换药（根据情况）出院医嘱：□出院带药：神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素□预约拆线时间主要护理工作□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名胸椎管狭窄症临床路径表单适用对象：第一诊断为胸椎管狭窄症（ICD-10:M48.02）行后路椎管后壁切除术/后路椎管后壁切除内固定融合术/后路环形减压内固定融合术（ICD-9-CM-3:81.05）。

掌骨骨折临床路径表单合用对象：第一诊疗为闭合性掌骨骨折（）行掌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：）患者姓名：性别：年纪：科别：床号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤16 天时间住院第 1天住院第 1-2 天住院第 2-6 天（术前日）□咨询病史及体格检查□上司医师查房主□初步的诊疗和治疗方案要□达成住院志、初次病程、上诊级医师查房等病历书写疗□开检查查验单工□达成必需的有关科室会诊作□ 行患肢制动长久医嘱：□ 骨（手外）科惯例护理□ 二级护理□ 饮食□ 患肢制动重暂时医嘱：□ 血惯例、血型、尿惯例点□ 凝血功能医□ 血生化：电解质、肝肾功能嘱等□ 传染性疾病筛查□胸部 X 线平片、心电图□ 依据病情：肺功能、超声心动图、血气剖析□ 掌骨正斜位（包含周边关节）主要□ 住院介绍护理□ 住院护理评估□ 察看患肢制动状况及护理工作病情□无□有，原由：变异 1.记录 2.护士署名医师□上司医师查房与手术前评估□确立诊疗和手术方案□达成上司医师查房记录□完美术前检查项目□采集检查查验结果并评估病情□请有关科室会诊长久医嘱：□骨（手外）科护理惯例□二级护理□饮食□ 患者既往内科基础疾病用药暂时医嘱：□依据会诊科室要求安排检查和化验单□镇痛等对症办理□ 察看患者病情变化□ 防备皮肤压疮护理□ 心理和生活护理□无□有，原由：1.2.□上司医师查房，术前评估和决定手术方案、术前议论□ 达成上司医师查房记录等□向患者及 / 或家眷交待围手术期注意事项并签订各项知情赞同书□麻醉医师查察患者交待注意事项并签订知情赞同书□达成各项术前准备长久医嘱：同前暂时医嘱：□术前医嘱□明天在臂丛神经阻滞/ 全麻 /局麻下行掌骨骨折内固定术□术前禁食水□术前用抗菌药物皮试（酌情）□术前留置导尿管（全麻）□术区备皮□其余特别医嘱□ 做好备皮等术前准备□ 提示患者术前禁食水□ 术前心理护理□无□有，原由：1.2.时间主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士署名医师署名住院第 3-7 天住院第4-8 天住院第5-9 天（手术日）（术后第 1 日）（术后第 2 日）□ 手术□ 上司医师查房□ 上司医师查房□向患者及 / 或家眷交代手术□ 达成惯例病程记录□ 达成病程记录过程概略及术后注意事项□ 察看伤口、引流量、体温、□ 拔掉引流管，伤口换药□ 术者达成手术记录生命体征、患肢远端感觉运□ 指导患者功能锻炼□ 达成术后病程动状况等并作出相应办理□ 察看有无术后并发症并做相应办理长久医嘱：长久医嘱：长久医嘱：□ 骨（手外）科术后护理惯例□ 骨（手外）科术后护理惯例□ 骨（手外）科术后护理惯例□ 一级护理□ 一级护理□ 一级护理□ 饮食□ 饮食□ 饮食□ 患肢抬高□ 患肢抬高□ 患肢抬高□ 留置引流管并记引流量□ 留置引流管并记引流量□ 抗菌药物（必需时）□ 抗菌药物（必需时）□ 抗菌药物（必需时）□ 其余特别医嘱□ 其余特别医嘱□ 其余特别医嘱暂时医嘱：暂时医嘱：暂时医嘱：□ 复查血惯例（必需时）□ 今天在臂丛神经阻滞/ 局麻□ 复查血惯例（酌情）□ 输血及或补晶体、胶体液下行掌骨骨折内固定术□输血及 / 或补晶体、胶体液（必需时）□ 心电监护、吸氧（依据病情（依据病情需要）□ 换药，拔引流管需要）□ 换药□ 止痛、消肿等对症办理□ 补液□ 镇痛、消肿等对症办理（酌□ 胃粘膜保护剂（酌情）情）□ 止吐、止痛、消肿等对症处理□ 急查血惯例□ 输血（依据病情需要）□ 察看患者病情变化并实时□ 察看患者病情并做好引流□ 察看患者病情变化报告医师量等有关记录。

2016年临床路径表单(胃息肉),患者版告知单2016年临床路径表单(胃息肉),患者版告知单编辑整理：尊敬的读者朋友们：这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（2016年临床路径表单(胃息肉),患者版告知单）的内容能够给您的工作和学习带来便利。

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2016年临床路径表单(胃息肉),患者版告知单胃息肉临床路径表单适用对象：第一诊断为胃息肉（ICD-10:K31。

7/D13.1）行内镜下胃息肉切除（ICD-9—CM—3：43。

4102）患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5临床路径告知单(胃息肉)患者或亲属签字：经治医师签字：年月日XXXXXXXXXXXXX医院胃息肉临床路径内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为胃息肉(ICD-10：K31.7/D13.1）。

行内镜下胃息肉切除术(ICD-9—CM—3:43。

4102）.（二）诊断依据。

根据《实用内科学》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社,2005年9月,第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。

1。

胃镜发现胃息肉。

2。

钡餐造影检查发现充盈缺损，提示胃息肉.（三）治疗方案的选择.根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社,2005年9月，第12版）、《消化内镜学》(李益农、陆星华主编，科学出版社,2004年4月,第2版)等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。

1。

内科基本治疗（包括生活方式、饮食等)。

第一腕掌关节炎临床路径（2016年版）一、第一腕掌关节炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为第一腕掌关节炎（ICD-10：M13.991）行关节镜下第一腕掌关节成形术（80.231）或开放性第一腕掌关节成形术（81.312）或第一腕掌关节融合术（81.261）或第一腕掌关节置换术（ICD-9-CM-3：79.36）（二）诊断依据。

根据《手外科学（第三版）》（人民卫生出版社，2011），《手外科手术学（第二版）》（复旦大学出版社，2010），《格林手外科手术学（第六版）》（人民军医出版社，2012）1.病史：第一腕掌关节反复疼痛的病史，用力握持、拿捏及旋转动作时疼痛明显。

2.体检有明确体征：第一腕掌关节局部水肿、触痛，拇指活动受限。

研磨试验阳性，第一腕掌关节可有背侧脱位及掌指关节过伸畸形。

3.辅助检查：第一腕掌关节X线片可明确诊断。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《手外科学（第三版）》（人民卫生出版社，2011），《手外科手术学（第二版）》（复旦大学出版社，2010），《格林手外科手术学（第六版）》（人民军医出版社，2012）1.伴有持续性疼痛、功能障碍的患者均有手术指征2.无手术禁忌证。

（四）标准住院日为7-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合第一腕掌关节炎（ICD-10：M13.991）。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.除外大小舟关节关节炎（六）术前准备2-3天。

1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）第一腕掌关节X线片，正位、侧位及斜位（必要时CT）;（6）胸片、心电图。

2.根据患者病情可选择：（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；（2）腕关节CT和/或MRI；（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。

阜平县医院临床路径管理指导原则第一章总则第一条为提高医疗质量，保障医疗安全，指导医疗机构开展临床路径管理工作，制定本指导原则。

第二条各临床科室应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。

第二章临床路径的组织管理第三条开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组（以下分别简称管理委员会和指导评价小组）。

医疗机构可根据实际情况指定本机构医疗质量管理委员会承担指导评价小组的工作。

实施临床路径的临床科室应当成立临床路径实施小组（以下简称实施小组）。

第四条管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。

管理委员会履行以下职责：（一）制订本医疗机构临床路径开发及实施的规划和相关制度；（二）协调临床路径开发及实施过程中遇到的问题；（三）确定实施临床路径的病种；（四）审核临床路径文本；（五）组织临床路径相关的培训工作；（六）审核临床路径的评价结果及改进措施。

第五条指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。

指导评价小组履行以下职责：（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

第六条实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。

临床路径实施小组履行以下职责：（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（四）参及临床路径的实施过程和效果评价及分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

第七条实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。

个案管理员履行以下职责：（一）负责实施小组及管理委员会、指导评价小组的日常联络；（二）牵头临床路径文本的起草工作；（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强及患者的沟通；（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。