小儿化脓性脑膜炎38例临床分析

２０１２年２月第５０卷第５期　

＆ＪＬ化脓性脑膜炎３８例临床分析　

李　星　林慧卿　叶斌　

浙江省台州市中心医院儿内科，浙江台州３１８０００　・临床探讨・　

ｆ摘要】目的探讨小儿化脓性脑膜炎的临床表现、诊断、治疗及预后。方法对３８例婴幼儿化脓性脑膜炎的临床资　

料进行回顾性的分析。结果３８例患儿临床主要表现为发热（９２．１％）、呕吐（４７．４％）、惊厥（４２．１％）、脑膜刺激征阳性　

（４４．７％）、前囟紧张（３４．２％），治愈２７例（７１．０％），好转８例（２１．１％），转外科治疗３例（７．９％）。治疗前脑脊液检查外　

观混浊、球蛋白阳性检出率分别为７３．７％和９２．１％，高于治疗后的７．９％和５．３％，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。且　

治疗后白细胞数、蛋白定量、葡萄糖定量均降低（Ｐ＜０．０５）。结论小儿化脓性脑膜炎临床表现不典型，确诊依赖于　

脑脊液检查，应用敏感有效的抗生素、辅以地塞米松治疗，可提高治愈率，降低病死率，减少并发症及后遗症。　

『关键词１化脓性脑膜炎；临床表现；脑脊液检查　

【中图分类号】Ｒ７２５　［文献标识码】Ｂ　【文章编号】１６７３—９７０１（２０１２）０５—０１５５—０２　

Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　３８　ｃａｓｅｓ　ｗｉｔｈ　ｉｎｆａｎｔｉｌｅ　ｐｕｒｕｌｅｎｔ　ｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ　

ＬＩＸｉｎｇ　ＬＩＮＨｕｉｑｉｎｇ　ＹＥＢｉｎ　

Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ，Ｔａｉｚｈｏｕ　Ｃｅｎｔｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｚｈｅｊｉａｎｇ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｔａｉｚｈｏｕ　３　１　８０００，Ｃｈｉｎａ　

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｐｕｒｕｌｅｎｔ　ｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ａｌｌ　ｏｆ　３８　ｉｎｆａｎｔｉｌｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｐｕｒｕｌｅｎｔ　ｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ。Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｉｎ　ｔｈｅ　３８　

ｃａｓｅｓ，ｔｈｅ　ｍａｉｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ　ｆｅｖｅｒ（９２．１％），ｖｏｍｉｔｉｎｇ（４７．４％），ｓｅｉｚｕｒｅ（４２．１％），ｍｅｎｉｎｇｅａｌ　ｉｒｒｉｔａｔｉｏｎ－ｐｏｓｉｔｉｖｅ　

（４４．７％），ｆｏｎｔａｎｅｌ　ｆｕｌｌ（３４．２％），２７　ｃａｓｅｓ　ｇｏｔ　ｗｅｌｌ（７　１．Ｏ％），８　ｃａｓｅｓ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ（２　１．１％），３　ｃａｓｅｓ　ｔｒａｎｓｆｅ￣ｅｄ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　

（７．９％）．ＣＳＦ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ　ｂｅｆｏｒｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｈｅ　ａｐｐｅａｒａｎｃｅ　ｏｆ　ｄａｒｋ　ｃｌｏｕｄ，ｇｌｏｂｕｌｉｎ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　７３．７％ａｎｄ　９２．１％，　

ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　７．９％ａｎｄ　５．３％ａｆｔｅｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ。ｔｈｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｗｅｒｅ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　＜０．ｏｓ）．Ｗｈｉｔｅ　ｂｌｏｏｄ　

ｃｅｌｌ　ｃｏｕｎｔ，ｐｒｏｔｅｉｎ　ａｎｄ　ｇｌｕｃｏｓｅ　ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ　ｄｅｃｒｅａｓｅｄ　ａｆｔｅｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ（Ｐ＜０．ｏｓ）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎ　ｏｆ　

ｐｕｒｕｌｅｎｔ　ｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ　ｉｓ　ｎｏｔ　ｔｙｐｉｃａｌ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｄｅｐｅｎｄｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ　ｆｌｕｉｄ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｕｓｅ　ｏｆ　ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ　ａｎｄ　

ｃｏｍｐｌｅｍｅｎｔａｒｙ　ｗｉｔｈ　ｄｅｘａｍｅｔｈａｓｏｎｅ，ｃａｎ　ｉｎｃｒｅａｓｅ　ｔｈｅ　ｃｕｒｅ　ｒａｔｅ，ｒｅｄｕｃｅ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ，ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｓｅｑｕｅｌａ．　

【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｐｕｒｕｌｅｎｔ　ｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ；Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎ；Ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ　ｆｌｕｉｄ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ　

化脓性脑膜炎（简称化脑），系由各种化脓性细菌感染引　

起的脑膜炎症，是婴幼儿时期常见的严重颅内感染性疾病，　

治疗不当可遗留神经系统后遗症甚至死亡，早期诊断，合理　

治疗是改善预后的关键。现将我科２００８年８月～２０１１年８　

月收治的３８例化脓性脑膜炎患儿诊治情况分析报道如下。　

１资料与方法　

１．１一般资料　

本组化脓性脑膜炎３８例，其中男２６例，女ｌ２例，男女　

之比２。２：１；年龄：１个月～１岁２４例，２～６岁９例，＞６岁５　

例，发病季节以冬春季为主。　１．２诊断标准　参照《实用儿科学》中化脓性脑膜炎的诊断标准ｌｌｌ：具备　

感染和化脑的临床表现，脑脊液化验结果符合化脑或脑脊液　中培养出细菌。即具备如下表现：①突起高热、头痛、呕吐，有　不同程度的意识障碍或伴抽搐，小婴儿表现激惹、不安、双目　

凝视；②脑膜刺激征（如颈抵抗、Ｂｒｕｄｚｉｎｓｋｉ征和Ｋｅｒｎｉｎｇ征阳　性）及颅内压增高征，婴儿表现为前囟饱满、颅缝增宽，重者　

出现脑疝；③脑脊液（ＣＳＦ）白细胞总数＞ｌＯｘｌ　Ｌ，以中性粒　

细胞为主，蛋白增高，糖降低；③ＣＳＦ培养有细菌生长或涂片　

革兰氏染色发现细菌。具备以上①～③项即可临床诊断，若有　

④可确诊。　

１．３临床表现　

除原发病外，本组病例起病急，常有中毒症状和脑膜刺　

激征阳性。见表１。　

１．４实验室检查结果　①血常规：ＷＢＣ＜ＩＯｘｌＯＹＬ　８例（２１．１％），（１０～２０）ｘ１０９／Ｌ　

表１　症状体征和年龄分布［凡（％）】　

ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生

１５５　・临床探讨・　

２０例（５２．６％），＞２０ｘ１０９／Ｌ　１０例（２６－３％）；中性粒细胞比率≤　

５０％９例（２３．７％），＞５０％２９例（７６．３％）。②３８例均行脑脊液　

细菌培养，阳性１１例（２８．９％），其中肺炎链球菌４例，金黄色　

葡萄菌３例，大肠杆菌２例，流感杆菌２例。　１．５治疗方法　

确诊为化脑后。本组所有病例均使用大剂量青霉素联合　

头孢曲松钠静脉滴注，青霉素（２０～４０）万Ｕ／（ｋｇ・ｄ），头孢曲松　

钠１００　ｍｇ／（ｋｇ・ｄ），抗生素用至脑脊液完全正常后２周左右　停用，疗程３～４周。同时加用地塞米松每次０．１５　ｍｇ／ｋｇ，每６Ｉｂ　

时１次．共用４　ｄ以防治脑膜粘连所引起的并发症和后遗　

症。早期应用甘露醇、速尿降低颅内压，应用促进脑细胞代谢　

药物，镇静、退热、对症处理及支持治疗。合并硬膜下积液患　

儿予以多次硬膜下穿刺放液。　

１．６统计学处理　应用ＳＰＳＳ１３．０软件进行数据分析。计数资料以率（％）表　

示，组间比较采用ｘｚ检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　

２结果　

２．１治疗结果　

经治疗后，本组病例治愈２７例（７１．Ｏ％），好转８例　

（２１．１％），转外科治疗３例（７．９％），无死亡病例。并发硬脑膜　

下积液８例（２１．１％），脑积水３例（７．９％），脑室管膜炎２例　（５．３％）。１６例患儿随访１年，智力低下３例，继发性癫痫１例。　

２．２脑脊液（ＣＳＦ）　

３８例中治疗前ＣＳＦ外观混浊２８例（７３．７％）、球蛋白阳　

性３５例（９２．１％），与治疗后的３例（７．９％）和２例（５－３％）相　

比，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。治疗前白细胞数、蛋白定　

量、葡萄糖定量正常的分别为１０例（２６．３％）、９例（２３．７％）和　

８例（２１．１％），治疗后正常的分别为３４例（８９．５％）、３０例　（７８．９％）和３２例（８４．２％），差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见　

表２。　

３讨论　

化脓性脑膜炎是小儿时期常见的中枢神经系统感染性　

疾病，随着抗生素及支持治疗手段的不断发展，其病死率＜　

１０％，但是仍有１０％～３０％遗留后遗症闭，严重威胁ｄ，ＪＬ健康。　

因此，化脑仍是全世界导致儿童死亡及后遗症发生的重要　

原因。　化脑Ｉ临床主要表现为急起发热、呕吐、头痛、意识障碍、　

惊厥、脑膜刺激征，本组三大主诉分别为发热（９２．１％）、呕吐　

（４７．４％）、惊厥（４２．１％），体格检查主要表现为脑膜刺激征阳　

性（４４．７％）、前囟紧张（３４．２％），结合脑脊液检查，典型病例诊　

断并不困难。婴幼儿的临床表现常不典型，可无发热。甚至体　

温不升，表现为激惹、烦躁不安、前囟紧张、脑性尖叫、四肢肌　２０１２年２月第５０卷第５期　

张力增高或强直，无典型惊厥，脑膜刺激征不明显。病程初期　

易误诊为上呼吸道感染、胃肠炎、败血症等疾病而延误治疗，　

导致并发症出现，本组中就有３例误诊为败血症。典型化脑　

的脑脊液特点为外观混浊，压力增高，白细胞＞５００￣１０６／Ｌ，分　

类以中性粒细胞为主，蛋白质升高，糖、氯化物降低，血和脑　

脊液培养有助于明确病原菌。但发病早期脑脊液可正常，并　

且经用抗生素治疗后，化脑的脑脊液改变可不典型．细胞数　

不甚高．糖可正常，蛋白质增高不明显，脑脊液培养阳性率也　

较低嘲，本组资料细菌阳性检出率仅２８．９％。因此早期诊断化　

脓性脑膜炎，需结合临床症状、体征、血常规及脑脊液检查综　

合分析以确诊。　

化脑病情发展快，可迅速危及生命，其抗生素的选择始　

终遵循以下原则：①对病原菌敏感；②在脑脊液中浓度高；③　

能快速杀菌达到无菌化Ｉ２．４１。当怀疑为化脓性脑膜炎时，应立　

即开始初步的抗菌治疗，在细菌培养结果明确后再根据药敏　

换用敏感抗生素。对于病因未明的化脓性脑膜炎，＞１个月的　

患儿病原菌以肺炎链球菌、脑膜炎双球菌多见，广谱的第三　

代头孢菌素（头孢曲松或头孢噻肟）杀菌活性强，且有良好的　

血脑脊液屏障渗透性，是最合适的经验性选择。　

目前，全世界关于耐药性肺炎链球菌的报道逐渐增加，　

全球有２５％一４０％的肺炎链球菌菌株对青霉素耐药嘲。另一个　

临床试验中，有３１％的肺炎链球菌对青霉素耐药，１６％对头　

孢曲松耐药Ｉｓ］。美国儿科学会感染性疾病分会在２０００年推　

荐。对于年龄＞１个月的确诊或可疑的化脑患儿，经验性用药　

方案为万古霉素加头孢噻肟或头孢曲松　。目前认为，万古　

霉素对耐药性肺炎链球菌的治疗效果是可靠的，并且有试验　

证明早期加用万古霉素治疗的患儿，即使感染的是耐１３内酰　

胺酶的肺炎链球菌，其脑脊液中也不存在灭菌延迟［６１。对１３一　

内酰胺类抗生素过敏的患儿可选用氯霉素治疗，但需注意其　

骨髓抑制的不良反应。治疗化脓性脑膜炎可供选择的其他药　

物有利福平、氨曲南、美罗培南和第四代头孢菌素如头孢吡　

肟、头孢匹罗等。　

化脑患儿早期合并使用地塞米松有利于退热、减轻中毒　

症状，不仅可抑制多种炎症因子的产生．还可降低血管通透　

性，减轻脑水肿和颅内高压，减轻颅内炎症粘连，减少脑积　水、颅神经麻痹等后遗症。有研究表明，地塞米松可能通过上　

调脑源性神经营养因子蛋白的表达，产生神经保护作用　。本　

组病例在联合应用大剂量青霉素、头孢曲松治疗的同时。均