儿科学——化脓性脑膜炎

［ ］ 白汉 玉 ．化脓性 脑膜 炎 ［ ］ ３ Ｊ ．中 国临床 医生 ，０５ ３ ２ ０ ，３
（ １ ：２ １ ） １．
［］ 秦 ４
炯 ．化脓性脑膜炎的诊断与治疗 ［ ］ Ｊ ．中华 医学信
息 导 报 ，０４ １ ）２ ． ２ ０ （３ ：１
［ ］ 诸福 棠 ．化脓 性脑 膜炎概述 ．实用 儿科 学 ［ ．第 ７ ５ Ｍ］
与化 脑预 后有 关 的 因素 。
障功能也差 ， 多数化脑 由于体内感染灶的致病菌通过血行播散
至脑膜。临床表现多数起病急 ， 发病前数 日常有上呼吸道感染
或 胃肠 道 症 状 、 感 染 中毒 症 状 、 热 、 全身 高 头痛 、 神 萎 靡 、 乏 精 疲 无力 、 关节 酸痛 、 肤 出血 点 、 斑 或 充 血 性 皮 疹 等 。神 经 系 统 皮 瘀 表 现 ： 刺 激 征 、 内压增 高 、 脑膜 颅 惊厥 、 识 障碍 、 灶 体 征 。 由 意 局
吉林 医 学 ２ １ ００年 １ 月 第 ３ 卷 第 ３ １ １ ｌ
・
５９ ６ ３・
小 儿化 脓 性 脑 膜炎 超 高脑 脊 液 白细胞 数 １例 报告
祝 贺 （ 吉林 省 长 春市 儿 童 医院 ， 林 吉 长春 １０ ６ ） ３０ １
［ 键 词 ］ 化脓 性脑 膜 炎 ； 脊液 白细 胞 数 关 脑
１ 病 历 摘 要
脑脊液常规检查 ： 典型 的化脓 性脑膜 炎脑脊液 急性期 压力增 高、 外观浑浊多呈米泔样 ； 白细胞总数 明显增 多 ， 可达 ３００Ｘ ０ １ Ｌ以上， Ｏ／ 分类急性 期 以中性 粒细胞 为主 ， ｊ 糖含量 明显降 低， 常在 １１ｍ ｏ ． ｍ ｌ／Ｌ以下 ； 白质含 量增 高 ， 蛋 多在 １ｇＬ以 ／

严重性
免 疫功 能低
血脑屏 障功能 差
发病率高 预后差 后遗症多
小儿化脓性脑膜炎主要致病菌
脑膜炎 肺炎双 流感杆 双球菌 球菌 菌
国内 （1093例）
国外 （401例）
1/3 23.2%
22% 21.4%
9.1% 37.9%
草绿色 金黄色 大肠杆 链球菌 葡萄菌 菌
？
？
？
5.7% 5.5% 6.3%
•严重者出现惊厥、前囟饱满、布氏征阳性时重要体征。
临床表现 • 中枢神经系统症候群
化脓性脑膜炎
新生儿期
•起病隐匿，常缺乏典型症状和体征 •较常见的情况是出生时婴儿正常，数日后 出现肌张力低下、
少动、哭声微弱、拒食、呕吐、黄疸、发绀、呼吸不规则等非特异
性症状。查体仅见前囟张力增高，而少有其它脑膜刺激症 。 •惟有腰穿检查脑脊液才能确诊
临床表现
• 脑膜刺激征
– 颈项强直 – 克氏征 – 布氏征
临床表现 • 中枢神经系统症候群
化脓性脑膜炎
儿童时期
•发病急，有高热、头痛、呕吐、食欲不振及精神萎靡等症状。
起病时神志一般清醒，病情进展可发生嗜睡、谵妄、惊厥和昏迷。 严重者在24小时内即出现惊厥、昏迷
•体检可见患儿意识障碍、谵妄或昏迷、颈强直、克氏征与布 氏征阳性。 •皮肤出血点多见于流脑
请给予合理的检查并做出诊断和鉴别诊断
定义
• 中枢感染 各种病毒、细菌 或其他微生物通 过各种途径入侵 脑实质或脑膜而 引起的颅内急性 感染
定义 • 化脓性脑膜炎
(Purulent Meningitis)
• 病毒性脑炎 (Viral Encephalitis)
• 病毒性脑膜炎 (Viral Meningitis)

１ ． 助检查 ３辅
１ ．血常规 ： ．Ｉ ３ 白细胞＜ ｘ ０Ｌ３ ，４ １） １９ ９例，１～０ Ｘ ４ ｌ￣ 例 （— ０ × ｏＬ１ ／ （Ｏ２ ） １札 ３ 例 ，２ ｘ０ １ 例 。 中性 粒 细胞 比值 ＞０ １ 例 。 Ｏ １ ＞０ １礼 １ ８％ ９ １． ．２血电解质 ：血 清钠离子浓度＜ ３ｍ ｏ Ｌ１ 例 （８１％） ３ １０ ｍ ￣ ８ ２． ３ ，
宁夏石 嘴山市 第一人 民 医院（５００ ７ ３０ ）
２１年 ｌ月 ２ ０１ Ｏ ２日收稿
＇Ｊ化 脑 临床 以发热 、 吐 、 痛及 精神 改变 等症状 、 膜刺 ｂＬ 呕 头 脑 激征 和脑脊 液 改变 为特 征Ｉ 本 组病 例 以发热 、 、 ｌ 】 。 抽搐 呕吐 、 痛为 头 主要 症状 。 常见致 病 菌有 脑膜 炎双球 菌 、 肺炎链 球菌 、 嗜血杆 流感 菌等 。小儿 化脓 性 脑膜 炎起 病 多较 急 ，Ｓ Ｃ Ｆ常规 检查是 确诊 的依 据 ，Ｓ 培 养是 诊 断化 脓性 脑膜 炎 的金 标 准［ ＣＦ ３ １ 。而本 组 ５ 例 患儿 ２ 行 Ｃ Ｆ培养 ， ３ Ｓ 仅 例阳性 ， 其中 １ 例为肺炎球菌 ， 例为金黄色葡 ２ 萄球菌， 低于文献报道值 Ｓ 。Ｃ Ｆ培养费时长 ， 不能起到早期诊断 的 目的 ， 因此需 根 据患儿 临 床症 状 、 征 ， 体 同时结 合脑 脊液 典型改 变做 出诊断 。典 型化 脓性 脑膜 炎 Ｃ Ｆ 力高 ， Ｓ压 外观混 浊 ， 白细胞＞ ｌ０ｘ ＯＬ 以中性 粒 细胞 为 主 ， 含 量低 ， ＜ ． ｍ ｌ ， 至测 Ｏ ０ ｌｑ ， 糖 常 １ ｍ ｏ Ｌ甚 １ ／ 不 出 ， 白含 量增 高 ， 蛋 多在 １ ｇ ．／ Ｏ Ｌ以上 发 病早 期 Ｃ Ｆ可正常 。 。 Ｓ 近 年 由于抗生 素 的广泛 应 用 ， Ｓ Ｃ Ｆ可呈 不典 型改 变 。这可 能与 不合 理地使用抗生素导致化脑临床症状和辅助检查不典型 ，尤其是 Ｃ Ｆ 果不 典型 有关 。有报 道 指 出 ， 抗生 素治 疗对 于 Ｃ Ｆ中 Ｓ结 虽然 Ｓ 白细 胞数 有 明显 影 响 ， 对糖 及 蛋 白质 含量 影 响不 大ｉ 因此 ， 但 ６ １ ， 临 床医师分析 Ｃ Ｆ结果时应综合考虑 Ｃ Ｆ常规及生化 ，而不能因 Ｓ Ｓ 为 白细胞 数正 常或者 较 低就 轻易放 弃 对化脑 的诊 断 。 本组脑 脊液 白细胞 总 数 ＞ ０ ｘ０ Ｌ４ ５０ ｌｑ ８例 （８ ９ ）总 蛋 白定 量 ≥１１ ０ ７． ％ ， ６ ． Ｌ ５ 例 （ １ ７ ）葡 萄 糖 定 量 ＜ ． ｍ ｏ Ｌ４ ８． ％ ， ９ ２ ４ ｍ ｌ ９例 （０３％）符合 化 脑 ２ ／ ８． ３ ， 典 型 Ｃ Ｆ特点 。本组 病 例血 钠降 低 占 １ 例 （ ２， ％） 急 性化 Ｓ ８ 占 ８１ 。 ３ 脑 时 出现低 钠 血症 的机 制 尚不完 全清 楚 ， 目前认 为主要 与抗 利尿 激 素 异常 分 泌综 合 征 （Ｉ Ｄ 和 脑性 失 盐 综合 征 （ Ｓ Ｖ 关 。 ＳＡ Ｈ） Ｃ Ｗ）１ 有 本组 有 １ 血钾 高 于 １０ ｍ Ｙ ， 原 因考 虑可 能 为严 重酸 中毒 例 ５ｍ ｏＬ 其 造 成钾离 子 由细胞 内转 移 到细胞 外造 成 。因此 ， 临床治 疗 中应 在 密切 监测 电解 质变 化并 及 时纠正 ， 少并 发症 的出现 。 减 脑 Ｃ 查 并非 化脑 的主要 诊 断依 据 ， 数是 在 怀疑有 并 发 Ｔ检 多 症 时 才进 行 此项 检 查 。本 组 ４ 患儿 行 脑 Ｃ 检 查 ，８ 正 常 ６例 Ｔ １例 （９ ３ ，８ ３． ％）２ 例异常（０ ７ 。Ｄ ｅ １ ６ ． ％） ｒｄ等同 ５ 例化脑进行头颅 ８ ｉ 对 ８ Ｃ Ｔ检查 ，Ｔ异 常 ２ 例 ， ４％。 目前认 为 化脑 影像 学检 查 的阳 Ｃ ７ 占 ７ 性 率高 低与 临床 并发 症 出现有 密切 关 系。 国内有学 者认 为【 化脓 ８ 】 性脑膜炎 Ｃ Ｔ异常率与病程及检查指征掌握有关，但颅脑 ｃ Ｔ是 诊断 化脑颅 内并 发症 的准 确指 征 。 来认 为化脑 早期 磁共振 可表 近 现为 大脑 凸面软 脑膜 一 网膜炎 及硬 膜炎 ，故对 化脓性 脑膜 炎患 蛛 儿应 放宽影 象学 检查 指征 。 化脑 抗菌 药 应用 原则 是 对病 原 菌 敏感 、 Ｃ Ｆ中浓 度高 、 在 Ｓ 能 快速杀菌达到无菌化 。 目前广谱的第三代头孢菌素是最合适的经 验性选择。 本组患儿治疗初始即选用最佳易透过血脑屏障的广谱 抗生素。 以覆盖革兰阴性与革兰阳性等所有可能引起感染的致病 菌， 迅速控制感染 ，８７ ｈ ４ — ２ 后根据细菌学检测及药敏试验再调整 相应 的抗生素１ ９ ］ 。头孢曲松与头孢噻肟对化脑有足够的脑脊液渗 透作用 ， 对革兰阳性和阴性茵均有强有力抗菌性 ， 且对 Ｂ内酰胺 酶稳定 。 本组患儿基本应用头孢 曲松钠。其中 ２ 例患儿根据 Ｃ Ｆ Ｓ 培养及药敏实验结果 ， 选用万古霉素 ， 均治愈。国外学者曾报道［ １ Ｏ ｌ 应用 利奈 唑胺 治愈 １ Ｃ Ｆ培养 阴性但 血 培养 为凝 固酶 阴性葡 例 Ｓ 萄球菌的化脑患儿 ， 该患儿合并硬膜下脓肿。 综上所述 ， 临床工作中对于提高化脑诊断的准确性必须注意 以下几点 ： ①全面分析、 判断病情 ； ｓ ￣ｃ ｒ常规不典型时 ， 可及时

【 键词 】 白细 胞介 素一 ８ 脑脊 液 化脓 性脑 膜 炎 儿 童 关 中图分 类号 ：Ｒ ４ ．４ ４ ６ １ 文献 标识 码 ：Ａ 文章 编号 ：１ ７ －８ ９ （０ ８ １ ０ ２ ０ ６ １ １ ４ ２ ０ ）０ － ２ － ２ ｑ检 验 。
化 脓 陛脑膜 炎是儿科 临床常见 的 中枢神 经系统感 染性疾病 ， 由 可 各种 细菌感染 引起 。 细菌及 其成分 可刺 激 中枢 神经 系统在 局部产 生各
量检测 ， 并探 讨其 临床意 义 ， 临床诊 断和治 疗提供 一些理 论依 据。 为
１ 。资料 与方法
１１一 般资 料 ．
化脓 ｈ脑膜 炎患 ） ４ 例 作为 观察 组 ， 生 ｔ４ 为我 院 ２ ０ 年 １ ０ ７ 月一 ２ ０ ０７
年 ｌ 月住 院病 儿 ， 符合 《 ０ 均 诸福 堂实 用儿 科学 》 ６ 第 Ｎ化 脓性脑 膜炎 的诊断 标准 ， 均在 起病 三天 内入 院 ， 经正 规治疗 中男 ２ 例 ， 未 其 ４ 女
且明显高于恢复期 （ ＜ ．５ 。 Ｐ ００ ） 恢复期患儿 Ｃ Ｆ中Ｉ ～ ８ Ｓ Ｌ 水平与对照组无显著性差异 （＞００ ） Ｐ ．５。结论 Ｉ ８ Ｌ 作为一种免疫因子参与了化脓
性脑 膜 炎 的病 理 过程 ，且 与 该 病 的发 生 、 发展 密 切 相 关 ，可 作 为 临 床诊 断 指标 之 一 。
指征 。
［】 积恩 ． 容 手术 图解 ［ 】北 京 ：新 时代 出版社 ，ｌ ９ ： ２王 美 Ｍ ． ９ｌ
４４１．
先 天性斜 颈患 者手 术矫 正术 后 ，除非年 龄太小 ，不能配 合锻 炼
［ 易传 勋 ． ３ 】 畸形斜颈手术治疗 的美容探 讨［ １ 二届上海 国际整 。． 第

【预防】

1.居室要保持空气新鲜，阳光充足，加 强体格锻炼，经常到户外活动。及时彻 底治疗上呼吸道感染、中耳炎、鼻窦炎 及皮肤感染的患儿。
【预防】
2.抗生素类药物预防： 流感嗜血杆菌脑膜炎 ----出院前服利福平4天，20mg/ kg· -1 ，凡家中 d 有4岁以下小儿接触者则全家成员均应同样服用； 脑膜炎双球菌脑膜炎； ----患儿的全部接触者均应使用利福平，20mg/ kg· -1 ，或磺胺类药物2日。 d 3.被动免疫预防：（主要针对流脑） 注射流脑疫苗。
三、神经系统表现: 1.脑膜刺激征 2.颅内压增高 3.意识障碍：如烦躁、嗜睡、昏迷、惊厥。 4.限局性神经系统体征： Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ颅神经受累或肢体瘫痪。 新生儿和3个月以下的小婴儿脑膜炎：常缺乏 典型症状和体征，主要表现感染中毒症状、神志的 改变及前囟饱满，脑膜刺激征不明显。

年龄小于3个月的幼婴和新生儿化脑的特点：
病 脑 正常或 稍高
清
－～+
正常～数百 正常或 淋巴为主 稍高
正常
病毒抗体 正常 阳性 病毒培养时 有阳性

急性中毒性脑病 在急性感染性 疾病的过程中突然出现类时脑炎的表 现，而脑脊液检查除压力增高外，其 他无明显改变。Fra bibliotek【治疗】
一、抗生素 1．用药原则：早期、足量、联合、静脉用药、穿 透性高、杀菌 。 2．病原菌未明确时的初始治疗： 任何年龄 ① 氨 苄 青 霉 素 300mg/ kg· -1 + 氯 霉 素 100mg/ d kg· -1 d ②氨苄青霉素300mg/kg· -1+青霉素40～80万u/ d kg· -1 d ③头孢曲松钠（ceftriaxone）100mg/ kg· -1 ； d ( 或 ) 头 孢 噻 肟 钠 （ cefotaxime ） 200mg/ kg· -1 d 10 ～14天无好转——除外脑内合并症

代 医药 ， ２ ０ １ １ ， １ ８ （ ３ ４ ） ： ５ ２ — ５ ３ ．
［ ３ ］ 姚 爱 萍． 氨 溴索 雾化 吸人 治 疗￣ Ｊ ， Ｊ Ｌ 支 气管 肺 炎疗 效观察 ［ Ｊ ］ ． 中国
基层 医药 ， ２ ０ １ １ ， １ ８ （ １ ０ ） ： ９ ７ — ９ ８ ．
临床推广 。 参 考 文献
［ １ ］ 胡锦 华 ． 盐酸 氨溴 索 治疗／ ｊ ， Ｊ Ｌ 支气 管肺 炎 的疗效 观察 ［ Ｊ ］ ＿ 中国 民
族 民 间医药 ， ２ ０ １ １ ， １ Ｏ （ ４ ） ： １ ２ ３ ． ［ ２ ］ 曾卫 娟． 盐酸 氨溴 索治疗 ／ ｊ ￣ ． Ｉ Ｌ 支气管 肺炎 的疗 效 观察 ［ Ｊ ］ ． 中国 当
囡眶｜臣—盈同
２ ０ １ ３年 １ 月第 １ １ 卷 第 ３期
表 ｌ 治疗 组和 对照 组 临床 症状 、体征 缓解 情 况比 较
・
临床研 究 ・ ５ ０ １
发展 中国家则 以细菌为主 。 盐 酸氨溴 索又名沐 舒坦 ，是 目前临床 常用 的黏痰 溶解剂 ，为溴 己 新 代谢 生 成而 来 ，对 降低痰 黏度 ，促 进 呼吸道 纤毛 上皮 细 胞再 生有 良好效果 ，使 纤毛摆 动功能恢 复正常 ，恢复 其运送 和促排能力 ］ 。因 此 ，利用 盐酸氨溴索 良好的排 除作用及分泌 物溶解特 性 ，充分溶 解分 泌物 ，促进黏 稠分泌 物的排 除，减少粘液在 呼吸道 内滞 留 ，改善 呼吸 状 况 。 同时 ，盐酸 氨溴索 的抗氧 化作用 通过抑制 白细胞 和肥大 细胞 释放组 胺 、白三烯和各类 细胞 因子 ，防止肺损 伤进一步发 生 ，降低 氧 自由基对 组 织损 害 ，减轻 肺部 炎症 反应 。 盐酸氨 溴索 与其 他抗 生素 （ 如阿莫 西林 、头胞呋辛等 ）合用 可产 生协 同作用 ，使抗生 素在肺 内 浓 度增 高 。本研 究表 明 ，对 支气管肺 炎患儿使 用盐 酸氨溴索静 脉注 射 治疗 ，在 体温恢复 正常时 间 ，气急消 失时间 、咳嗽咳痰消 失时间 、 听诊 干湿 ａ 音 消失 时间、平均住 院天数均 明显改善 ，临床疗效显 著 ， 与常 规治疗相 比差异有 统计学意义 （ Ｐ ＜Ｏ ． ０ ５ ）。 综上 所 述 ，对 支气 管肺 炎 患儿使 用 盐酸 氨溴 索静 脉 注射 治疗 ， 起 效快 、疗 效好 、作 用 时 间长 、安全 可靠 、使 用方便 等特 点 ，值 得

50
病原菌明确后的治疗
根据细菌培养结果及药敏试验结果选择合 适的抗生素。
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51
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52
（二）对症及支持治疗
1. 保证热量及水分： 水分供给：60~80ml/kg/d，边补边脱原则。 2. 颅压增高：20%甘露醇1~2g/kg/次，
q.4~6.h 可与皮质激素（地塞米松0.6mg/kg/d）
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14
临床表现
• 2、神经系统表现：脑膜刺激征阳性，但 ＜1岁婴儿常不明显。
多有颅高压、年长儿头痛较为剧烈，常伴喷射状 呕吐。
婴幼儿头痛多不明显，常哭闹不安，可有前囟紧 张或膨隆、骨缝裂开。
重者有视乳头水肿、频繁惊厥、肌张力增高、昏 迷、呼吸不规则等。
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15
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34
脑－脑膜－颅骨的结构关系
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35
● 硬膜下积液
（积脓）
● 脑积水：
非交通性， 交通性
● 脑室膜炎
● 各种神经功 能障碍
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36
并发症及后遗症的病理学：
● 硬膜下积液（积脓） ● 脑积水：（交通性或非交通性） ● 脑室膜炎 ● 各种神经功能障碍（失听、视力减
退、智低、瘫痪、癫痫等）
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38
● 硬膜下积液的诊断：
（1）典型病史：经合理规则治疗，病 情不能按预期好转，或一般情况好 转后再次发烧、呕吐等；
（2）CSF好转、但症状反加重者； （3）颅骨透照试验； （4）B超； （5）诊断性穿刺。
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39
颅骨透照试验
• 颅骨透照试验：新生儿、小儿颅骨骨板较薄，囟门未 闭，当其硬膜下有较大量液体时，可透过一部分光线，

１ ８ ７７
重庆医学 ２１ ０ ０年 ７月 第 ３ ９卷 第 １ ３期
・
基层 园地 ・
婴 幼 儿 不 典 型 化 脓 性 脑 膜 炎 临 床 分 析
熊道 学， 建 渝 姜
（ 庆 三峡 中 心 医 院 儿 童 分 院 重 症 监 护 室 ， 州 ４ ４ ０ ） 重 万 ０ ０ ０
中 图分 类 号 ： ５ ２ ３ Ｒ １． 文 献标 识码 ： Ｂ 文章 编 号 ６ １８ ４ （ ｕ １ — ７ ８ ０ １ ７ — ３ ８ Ｚ ＂ ３１ ７ — １
１ Ｌ １例 ， 中性 粒 细 胞 为 主 ； ＲＰ升 高 １ Ｏ／ 以 Ｃ ５例 ， Ｏ ５ ／ ３ ～ ０ ｍｇ Ｌ
８例 ，Ｏ １０ｍｇ Ｌ ５例 ， 于 １ ０ｍｇ Ｌ ２例 ； 培 养 阳 性 ６ ５ ～ ０ ／ 大 ０ ／ 血
例； 脑脊液常规异常 ２ 例 ， １ 其中 白细胞 升高 １ ， ６ ． ， ６例 占 １ ６
症 、 持 治 疗 。结 果 ： 愈 １ 支 治 ７例 ， 转 ４例 ， 好 自动 出 院 ５例 ， 随 访死 亡 ２ 。并 发 症 ： 膜 下 积 液 ４例 ， 积 水 ２例 ， 室 管 膜 例 硬 脑 脑 炎 １例 。
２ 讨 论
［］ 彭 好 ， 英 ． 生 儿 化 脓 性 脑 膜 炎 １ ２ 熊 新 Ｏ例 误 漏 诊 分 析 ［ ］ Ｊ．
常者 １ ２例 ， ６ ． 。 占 ６７
理 ， 反 复 呼 吸暂 停 不 能纠 正 者 ， 时 予 以 呼 吸 支 持 。 （） 脑 对 及 ３对
脊 液 正 常 者 不 能 轻 易 否 决 化 脓 性 脑 膜 炎 ， 脊 液 改 变 与 患 儿 病 脑
程 、 染 的病 原 及 是 否 静 脉 用 过 抗 生 素 有 关 。 目前 ， 层 医 院 感 基 抗 生 素 使 用 广 泛 ， 致 脑 脊 液 改 变 不 典 型 ， 病 程 早 期 往 往 脑 易 且 脊 液 改 变 不 典 型 口 ， 临 床 高 度 怀 疑 化 脓 性 脑 膜 炎 时 ， 争 取 ］对 应