老年病人麻醉的并发症与防治1

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老年病人麻醉的并发症与防治
黄燕娟冉雪莲
（广西医科大学第三附属医院、广西南宁市第二人民医院麻醉科，南宁市５３００３１）

【摘要】目的探讨老年人手术麻醉的并发症与防治。方法分析４
０２５例老年人手术麻醉及术前合并疾病对循环呼吸
功能和中枢神经等系统影响。结果老年人术前合并疾病率较高，手术麻醉中易出现血压、心率下降，术后苏醒延迟和精神功能
障碍等并发症。结论老年人手术麻醉风险较大，并发症发生率较高，需采取相应的措施防治。
【关键词】麻醉；老年人；并发症；防治
【中图分类号】
Ｒ６１４．２

【文献标识码】Ａ【文章编号】０２５３４３０４（２００７）０６－０８２４－０２

随着人类寿命的延长，需手术治疗的老年病人增多。但随着年龄增加与年龄相关的解剖学、生理学和药理学发生变化，造成心、肺、脑等重要器官的代偿功能下降或失代偿，增加了围手术麻醉期的风险性。我院１９９８～２００６年对６０岁以上的老年病人４０２５例进行手术麻醉，现对其并发症进行分析，为临床提供参考。１资料与方法１．１临床资料本组男２８６２例，女１１６３例；年龄６０—１０１岁，平均７１．６岁，其中６０一６９岁２８３５例，７０—７９岁９３７例，８０～８９岁２１６例，９０—１０１岁３７例。ＡＳＡ分级Ｉ级２０３７例，Ⅱ级１４４２例，Ⅲ级５４１例，Ⅳ级５例。术前合并各种疾病者占７２．２％，以高血压病、冠心病、老慢支、肺气肿、肺部感染、心脏病、糖尿病、ＥＣＧ异常、脑血管意外后遗症、老年性痴呆等为主，其中合并１种疾病６２４例（１５．５％），２种疾病１７４７例（４３．４％），３种以上疾病５３５例（１３．３％）。１．２麻醉方法术前用药：一般情况较好的择期手术病人肌注苯巴比妥钠Ｏ．１ｇ，体弱、病重、高龄和急诊者可不用。病人入手术室监测ＥＣＧ、血压、ＳＰＯ：，危重和大手术需监测中心静
脉压、尿量、动脉测血压等。采用静脉复合麻醉，药物以咪唑
安定、丙泊酚、芬太尼或（和全麻）瑞芬太尼、阿曲库铵或维库
溴铵为主。硬膜外阻滞用１．７３％碳酸利多卡因为主，蛛网膜
下腔阻滞用布比卡因８一１３ｒｎｇ，麻醉平面控制在手术所要求
的平面。神经丛阻滞用０．２５％布比卡因与１％盐酸利多卡因
等比混合液，臂丛阻滞用２０一３０Ｉｎｌ，颈丛阻滞２０—２５ｎｌｌ（Ｃ。
一点法）。部分病人术中辅助哌替啶或（和）咪唑安定，以减轻
牵拉反应。手术中因血压下降或升高超过基础值２０％时给予
升压或降压药物，心率低于５０次／ｍｉｎ用阿托品纠正。

２
结果
４
０２４例手术麻醉过程顺利，所选择的麻醉方法均能满足
手术需要，无严重麻醉意外和严重麻醉并发症发生，１例术中
突发心肌梗死而死亡。麻醉中和术后并发症：中枢神经系统
的并发症（术后意识障碍和认知障碍）１１例、局麻药毒性反应

ｌ例、呼吸机依赖１例（４２ｄ才能脱机），其余并发症见表ｌ。

表１麻醉主要并发症（，ｌ。％）

３讨论
由于老年人心肺脑等重要脏器功能储备能力下降、机体
免疫力下降，术前常合并内科疾病等，对手术麻醉的耐受力较
差，手术麻醉风险较大，对麻醉方法的选择和管理要求较高。老年人手术麻醉方法的选择原则是由手术部位和病情决定的，与年龄无直接关系…。全麻有发生肺部感染、苏醒延迟、迟发性呼吸抑制等风险较高，应尽量选部位麻醉。在本组患者中，休克病人，中、上腹部以上手术以全麻为主，下腹部、盆腔、会阴、下肢手术以椎管内麻醉为主，上肢、锁骨和甲状腺手术以神经丛阻滞为主。术前对原发病和合并疾病积极治疗，使其在最佳生理状态下实施麻醉和手术，是降低麻醉中和术后并发症的关键环节Ｂｊ。本组择期手术３４６３例（８６％）合并高血压者，术前尽量控制血压在１６０／９５ｍｍＨｇ以下，嘱咐病人术日晨继续服用降压药；对于急性肺部感染要进行有效抗炎治疗，而慢性肺部感染病例尽量控制炎症，使病情处于相对稳定期。肺心病患者给予强心利尿、营养心肌、对症等治疗，提高病人心肺储备
能力。糖尿病病人空腹血糖一般控制在８．２
ｍｍｏｌ／Ｌ以下，酮

体阴性，极少数病情严重者控制在１１．０
ｍｍｏｉ／Ｌ以下。频发或
严重心律失常须了解原因并进行相应处理。合并肝、肾功能
不全者给予相应保肝、肾治疗，纠正贫血和电解质紊乱。心肌
梗死病人，一般在心肌梗死６个月后才施行择期手术，本组２
例心肌梗死４个月的患者是住院期间出现急性尿潴留，心肌
梗死病情相对稳定后手术，术前和术中给予扩张冠脉、营养心

　万方数据
肌等治疗。本组急诊５６２例（１４％），以高血压脑出血、急性腹膜炎、消化道或肿瘤破裂出血、创伤等疾病为主，病情危急，在积极作手术前准备同时，术前准备的重点是高血压者使用硝普钠等控制性降压，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，低血容量性休克予补液扩容等抗休克处理措施。由于老年人心血管代偿能力下降，麻醉管理的关键是维持循环稳定，保持心脏氧供需平衡，血压波动幅度最好控制在基础值的２０％左右，保持心率稳定，以防心肌缺血或坏死。老年人麻醉后容易发生血压下降，本组发生率是２０．６％，低于文献报告¨Ｊ，以椎管内麻醉发生率最高，多在椎管内用药３０ｍｉｎ内出现，或全麻诱导用药后、气管插管前，在麻醉用药前补充晶体和（或）胶体液体５００ｍｌ可减少血压下降发生。老年人血压下降需及时处理，在充分扩容的基础上，静脉注射麻黄碱１０～１５ｎａｇ可纠正。血压升高主要出现在全麻病人，在加深麻醉的基础上，用硝普钠或硝酸甘油降压。心率减慢者注射阿托品０．３～０．５ｍｇ。此外，老年人对失血耐受性较差，失血超过４００ｍｌ需及时补充红细胞。本组术中死亡Ｉ例，是７２岁女性患者，在硬膜外腰椎联合麻醉下行左侧人工股骨头置换术，手术时间７０ｍｉｎ，术前无心血管疾病史、临床症状和ＥＣＧ异常表现，术毕前５ｍｉｎ突发心肌梗死，抢救元效死亡。故术中应警惕无症状心肌梗死的发生。老年人中枢神经系统功能减退，大脑对缺血缺氧较敏感，手术麻醉易诱发或加重中枢神经系统疾病，术后出现中枢神经系统并发症，主要表现为意识障碍（意识模糊、谵妄）和认知功能障碍等。处理：贫血者须输注红细胞纠正贫血，纠正电解质紊乱和酸碱平衡，吸氧，使用促进恢复脑细胞功能药物。一旦出现焦虑、烦躁、幻觉等精神症状，给予安定、氟哌啶醇、奋乃静等镇静药。采取综合措施治疗，一般１～３ｄ明显好转。８２５老年人对全麻、镇痛、镇静催眠、局麻药等药物很敏感，对
药物的耐受性和需要量均降低，术毕易出现苏醒延迟和迟发
性呼吸抑制，可通过术毕加强监护、延缓气管拔管时间和麻醉
复苏时间等处理。１例局麻药毒性反应是臂丛神经阻滞患者，
注药后１５ｒａｉｎ病人出现烦躁不安，经静脉注射丙泊酚７０
ｍｇ

后好转，３０ｒａｉｎ后继续手术。
杓状软骨脱位是全麻气管插管罕见的并发症，为插管时
喉镜片插入过深，并作上提手法时造成，与操作者的动作较粗
鲁、上提手法时用力重和技术不够熟练有关。本组有４例杓
状软骨脱位，病种均是消化道疾病，病人消瘦、贫血、低蛋白血
症，体质较差。另外，与老年患者的关节韧带弹性较差及松
弛，在外力作用下极易脱位有关。预防和处理杓状软骨脱位
的措施：①力求麻醉诱导平稳，气管插管操作轻柔、熟练，尤其
是老年患者更应强调动作的轻柔；②术后出现严重声嘶者，应
尽快做喉镜检查，一旦杓状软骨脱位确诊应立即手术复位；③
复位后注意配合激素、抗炎、喉头雾化治疗和加强支持疗法等
综合疗法；④病人一般情况较差者复位后可能再次发生脱位，
需反复多次复位。本组ｌ例患者共作了３次杓状软骨复位
术，历时３１ｄ才恢复。

参考文献
［１］孙大金．重视对老年病人麻醉的研究［Ｊ］．现代诊断与治疗，
２００６，１７（４）：１９３—１９６．
［２］庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学［Ｍ］．第３版．北京：人民卫
生出版社，２００３：ｌ
４４ｌ一１４５７．
［３］卞进民，汤世文。唐显玲，等．老年病人麻醉手术期间血压下降的
原因分析［Ｊ］．泸州医学院学报，２００４，２７（５）：４５６－４５７．
（收稿日期：２００７—０４—０８修回日期：２００７—０５—１０）

负荷量氯吡格雷对急性心肌梗死静脉溶栓的影响
陈聿峰
梁志山谭小强

（广西医科大学第四附属医院、广西柳州市工人医院心内科，柳州市５４５００５）

【摘要】
目的探讨负荷剂量氯吡格雷对急性心肌梗死静脉溶栓效果及不良事件的影响。方法８６例急性心肌梗死
（ＡＭＩ）患者随机分成对照组（４４例）和氯吡格雷组（４２例）；对照组予以常规尿激酶静脉溶栓，氯吡格雷组尿激酶静脉容栓前口
服３００ｍｇ氯吡格雷。观察溶栓后２ｈ内及溶栓后２周两组冠脉再通率及不良事件发生情况。结果溶栓后２ｈ内，两组冠脉再
通率差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；而溶栓后２周，氯吡格雷组冠脉再通率高于对照组（Ｐ＜０．０５）。２周内，两组不良事件差别无
统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论常规尿激酶静脉容栓前口服３００
ｍｇ氯吡格雷能显著提高溶栓后２周冠脉再通率，但不能提高溶

栓后２ｈ内冠脉再通率；氯吡格雷不增加不良事件。
【关键词】
心肌梗死；氯吡格雷；尿激酶；静脉溶栓；不良事件

【中图分类号】Ｒ５４２．２２【文献标识码】Ａ【文章编号】０２５３－４３０４（２００７）０６－０８２５－０２

静脉溶栓在临床上仍然是治疗急性心肌梗死（ＡＭＩ）常用方法，然而传统的溶栓方案并不包括氯吡格雷的使用‘¨。研究表明，急诊经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）作为治疗ＡＭＩ的有效方法，术前使用氯吡格雷可有效减少临床死亡及缺血不良并发症…２１。而静脉溶栓前使用氯吡格雷，是否有必要，效果如何，国内有关资料甚少，现就我院对ＡＭＩ静脉溶栓前使用
负荷量氯吡格雷ｌ｜缶床资料作一评价。

１资料与方法
１．１
临床资料观察对象为２００３年６月至２００６年１０月我

　万方数据