肾脏内科慢性肾功能衰竭诊疗常规
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肾脏内科慢性肾功能衰竭诊疗常规
慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF)是多种病因引起的肾脏损害和进行性恶化的结果。表现为肾功能减退，代谢产物潴留，水、电解质和酸碱衡紊乱。
慢性肾功能不全分为4期：①肾功能不全代偿期：肾小球滤过率(GFR)下降至正常的50％～80％，Scr正常，患者无不适的感觉。②氮质血症期：GRF下降至正常的25％～50％，Scr＜450umol／L。患者可有轻度乏力，食欲减退及不同程度的贫血。③肾功能衰竭期：GRF下降至正常的10％，Scr＞450～707μmol／L，BUN＞20mmol／L，患者症状明显。④尿毒症期：GFR降至10％以下，称为终末期尿毒症。
【病因】
l.原发性 慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎及多囊肾等。
2.继发性
(1)高血压肾病。
(2)代谢性疾病：
1)糖尿病肾病。 2)痛风肾病。
(3)结缔组织疾病：狼疮肾炎等。
(4)血管性及遗传性疾病：
1)结节性多动脉炎肾损害。
2)肾动脉狭窄肾损害。
(5)肿瘤性疾病：
1)多发性骨髓瘤。
2)其他部位肿瘤(癌)。
(6)梗阻性肾病。
【诊断】
(一)临床表现
1.胃肠道表现
(1)厌食、腹部不适。
(2)恶心、呕吐。
(3)口中有尿素味。
(4)口腔黏膜炎症、糜烂及溃疡。
(5)胃黏膜炎症及溃疡。
2.精神及神经系统表现
(1)疲乏、头昏、记忆减退、失眠、四肢发麻。
(2)晚期可有尿毒症脑病，表现为嗜睡、谵妄、抽搐、昏迷等。
3.心血管系统表现 (1)血压高及左心室肥大扩张。
(2)心肌损害。
(3)心力衰竭。
(4)尿毒症性心包炎。
4.造血系统表现贫血，其程度与肾功能衰竭的严重成度相平行，系由：
(1)红细胞生成素分泌下降。
(2)红细胞寿命缩短。
(3)铁及叶酸的缺乏。
(4)出血：如皮下瘀斑、鼻出血、牙龈出血乃至消化道出血等。
5.呼吸系统表现 由于尿毒症毒素，水钠潴留及转移性钙化可致尿毒症性支气管炎、肺炎及胸膜炎、肺钙化。肺活量和动脉血氧含量降低。
6.皮肤表现 干燥、脱屑、瘙痒等。
7.代谢性酸中毒 HCO3ˉ在22～16mmol／L，甚至可低到4.5mmo1／L。
8.水、电解质失衡
(1)低钠血症。
(2)低钙和高磷血症。
(3)低钾和高钾血症。
(4)高镁血症。 (5)水肿和体腔积液。
9.感染 由于营养不良和免疫功能低下易招致感染(肺炎、泌尿系感染、结核等)。
10.肾性骨病 因低钙、继发性甲状旁腺功能亢进和铝负荷过重所致。
(二)实验室检查
1.血常规
(1)血红蛋白＜80g／L或40～60g／L。
(2)白细胞正常或减少。
(3)血小板数目正常或偏低，功能下降。
2.尿异常
(1)尿量少。
(2)尿渗透压降低，比重低(1.010～1.012)。
(3)尿蛋白多在+～++。
(4)尿沉渣检查：可见红细胞、白细胞、上皮细胞及颗粒管型，也可有蜡样管型。
3.血生化检查
(1)总蛋白＜62g／L，白蛋白＜30g／L。
(2)血钙≤2.0mmot／L，血磷＞1.7mmol／L。
(3)肾功能检查：BUN及Scr升高。
(三)特殊检查
1.B超检查双肾缩小或正常或增大，皮质变薄，肾脏内结构紊乱。
2.SPECT双肾分泌功能下降。
(四)诊断标准
1.有慢性肾损害病史。
2.有肾功能不全的临床症状。
3.Scr及BUN升高、HCO3一降低和低钙高磷血症。
4.B超双肾缩小，皮质变薄。
5.肾活检有相应的病理变化。
【治疗】
1.保守治疗
(1)一般治疗：注意休息，预防感冒，禁用损害肾脏的药物。
(2)饮食疗法：给予优质低蛋白、低磷饮食，酌情低脂、低盐饮食，适当补充必需氨基酸、不含维生素A的多种维生素。
1)蛋白质：摄入量以0.3～0.6g／(kg·d)，富含必需氨基酸的动物蛋白质，低蛋白饮食一般选择Scr在176.8～265.2μmol／L(2～3mg／d1)时开始。
2)热量：一般为0.15MJ(35kcal)／kg。足够的热量可减少机体蛋白质的分解。
(3)开同(ketosteril)：可使非蛋白氮转化为氨基酸，用法为3～4片／次，每日3次，口服；若患者有严重的呕吐、心包炎、尿毒症神经病变及尿毒症严重并发症时，不宜用必需氨基酸治疗。
(4)促进毒素排泄：如肠道吸附剂药用炭l.2～1.5g／次，每日3～4次，口服；包醛氧化淀粉5～10g／次，每日3次，口服；中药灌肠等。
(5)纠正水、电解质失衡：
1)低钠血症的治疗：补入钠离子的克数一[(血清钠的正常值一血清钠的测定值)×0.6×体重(㎏]／17。
一般先补人上述计算价的l／3，再根据化验结果决定下一步治疗。
2)低钙、高磷血症的治疗：碳酸钙1.0，每日3次；同时服用活性维生素D3，α骨化三醇（罗盖全）[即1，25(HO)2D3] 0.25μg每日1次和α-D3（阿法D3）
0.25μg每日两次，可促进肠道吸收钙，抑制甲状旁腺素分泌，改善低钙、高磷及肾性骨病。
3)高钾血症的治疗：见急性肾功能衰竭。
4)每日补水量一前1日尿量+发热出汗量+500ml。
(6)代谢性酸中毒：
1)轻度：可不予治疗。
2)中度：HCO3ˉ低于15mmol／L，可口服碳酸氢钠1g每日3次。 3)重度：HCO3ˉ低于6.7mmol／L，应开展透析疗法。
(7)水肿的治疗：见肾病综合征。
(8)贫血治疗：
1)叶酸(acid folicum)：5mg每日3次，口服。
2)硫酸亚铁(ferrosisulfas)：0.15g每日两次，饭后口服。
3)重组人红细胞生成素：每周25～150μg／㎏分2～3次，皮下或静脉注射。
(9)高血压的治疗：慢性肾功能衰竭高血压单用某种药物很难达到满意效果。多采用联合用药见慢性肾小球肾炎。
2.透析疗法 见透析疗法。
3.肾脏移植。
