龙岩市新罗区阿古餐厅厨房“1216”较大爆燃事故调查报告

龙岩市新罗区阿古餐厅厨房“12·16”较大爆燃事故调查报告2015年12月16日18时30分许，地处新罗区的龙岩市阿古餐饮有限公司城市桂冠分店厨房发生爆燃事故，造成8人死亡、4人受伤，直接经济损失约772万元。

事故发生后，省、市、区党委政府高度重视。

于伟国等省领导作出重要批示，要求全力开展搜救，全力救治伤者，妥善处理善后事宜和安抚伤亡人员家属，尽快查明事故原因，切实消除事故隐患，及早恢复正常秩序。

省政府副秘书长林卫宠、省安监局主要领导当晚赶赴龙岩指导事故处置工作。

市领导池秋娜、林兴禄、王建生，新罗区主要领导第一时间前往现场组织事故处置工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定和省、市领导要求，龙岩市政府于2015年12月17日委托市安监局牵头，由市安监局、公安局、监察局、住建局、质监局、食药监局、总工会、消防支队及新罗区政府等单位人员组成事故调查组，依法开展事故调查。

同时，邀请市检察院派员参加。

一、事故发生单位有关情况（一）公司基本情况。

该公司营业执照注册号为350800100057316，名称：龙岩市阿古餐饮有限公司城市桂冠分店（以下简称：阿古餐厅。

该分店与主店为同一投资人，没有从属关系），类型：有限责任公司分公司（独立法人单位），营业场所地址：龙岩市新罗区南城双泉路78号（恒宝豪庭）66号店，负责人（投资人）：邱建农，成立日期：2010年9月28日，经营范围：中餐类制售、卷烟雪茄烟零售。

2010年8月3日取得龙岩市公安消防支队核发的《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》（岩公消安检许字〔2010〕第33号）。

2014年1月26日取得新罗区卫生局核发的《餐饮服务许可证》（闽餐证字2014350802100022），有效期至2017年1月25日，许可类别：大型餐饮。

该餐厅于2010年10月28日正式开业。

（二）营业场所结构和配置。

阿古餐厅位于南城双泉路78号（恒宝豪庭，又称城市桂冠）66号店，东面为恒宝豪庭小区内院，西面为沿街道路，南北两侧与其他沿街店铺相连。

该场所占地面积580平方米，建筑面积1080平方米。

一层主要为大厅卡座、厨房，夹层设有16间包厢。

厨房位于一层内东侧，内由西至东依次分布冰柜、操作台、灶具等，自南向北依次分布生鲜区、熟食加工间、面点房、蒸饭机、蒸笼、1#—5#炉灶和2个煲汤炉（均使用柴油燃料）及2个液化气炉灶等。

东侧蒸饭机至煲汤炉灶上部挑空，与夹层209、210包厢东侧隔墙之间形成局部有限空间。

一层西南两个方向各设置1个出口，一层至夹层共设置3座疏散楼梯。

场所内设有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、机械排烟系统、室内消火栓、灭火器、应急照明灯、疏散指示标识等消防设施。

（三）厨房排油烟管道结构和走向。

厨房东侧炉灶台、蒸笼和蒸饭机上方设有油烟罩，油烟罩上部是方型排油烟管道，管道在4、5号灶上方有一竖吸管经横管向南侧延伸，经U形管延伸至厨房上方有限空间的油烟净化器管道，蒸笼上方有一竖吸管通至油烟净化器管道，净化器管道向北经机房内柜式排油烟机向西穿过楼梯间及户外走道上方垂直排入室外下水道。

（四）营业场所的设计和施工。

阿古餐厅装修工程（不含厨房）由厦门东方设计装修工程有限公司设计，龙岩市大恒装修设计工程有限公司施工；阿古餐厅消防工程由龙岩雅竹建筑设计有限公司设计，福州万全消防设备有限公司龙岩分公司施工；阿古餐厅厨房设备由龙岩市洪濑厨房设备有限公司设计、供货、安装；厨房排油烟机设备由深圳市力德净化设备有限公司于2007年11月为“漓江又一轩”经营时设计、供货、安装的，2011年因排放污染问题新罗区环保局责成阿古餐厅整改，阿古餐厅将排油烟管道由原向上排放改为向下水道排放。

该营业场所未达到消防安全重点单位界定标准。

二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过。

2015年12月16日上午10时许，阿古餐厅厨房内排油烟出现异常情况。

电工傅森江接到厨师长余传锋电话，说厨房的油烟排不出去，叫他过去看一下。

10时40分许，阿古餐厅负责人邱建农用微信叫傅森江赶紧到餐厅厨房看一下排油烟的情况。

10时50分许，傅森江赶到阿古餐厅，走到厨房传菜口，看到厨房内的油烟比平时大，就到夹层的排油烟机房查看，发现排油烟机之前仅有2条运行的传动带均已断落于地上（该排油烟机标准工况为5条传动带），电机在空转，此时傅森江看到机房角落有1条备用传动带，便将它安装上，排油烟机重新运转，厨房内的油烟被排出。

检修后，傅森江分别告诉了厨师长余传锋和出纳员邱璟，说现在排油烟机只有1条传动带在运行，说完便离开阿古餐厅。

下午18时23分许，负责蒸笼蒸汤的厨师李庆林首先发现蒸笼上方排油烟罩处起火，并伴有油火星往下滴，就跑到小菜房报告厨师长余传锋。

1号炉灶厨师俞新兵听到有同事喊起火后，也发现了蒸笼上方排油烟罩处起火，便用炒勺舀水向上泼，但火未被浇灭。

余传锋接报后，快速跑到打荷台最南端灭火器处提起一具灭火器灭火，用完后，李庆林再递给他一具继续灭火。

此时，厨房里的俞新兵、邱水彬、陈敏、廖水源等人也都拿起灭火器参与灭火。

从抽油烟口滴落的火星被扑灭了，但油烟道内的火一直无法扑灭，油火星不断滴落并伴随黑烟，抽油烟口处的火燃了灭，灭了燃，反反复复，直至厨房内8具灭火器全部用完。

随着厨房烟气越来越大，人员呼吸困难，厨房工作人员陆续往外跑。

18时26分36秒，厨房上方发生爆炸，现场产生大量黑色浓烟。

（二）事故救援情况。

12月16日18时27分55秒，龙岩消防支队接市公安局转警：新罗区体育中心附近“阿古制造”餐厅发生爆炸，有人被困。

支队立即调派4个中队、80余名官兵和13辆消防车赶赴现场。

18时35分，消防官兵到达现场展开施救。

市区公安、安监、住建、质监、卫计等单位也陆续赶往现场参与施救。

19时10分，明火扑灭。

22时30分，现场搜救和水、电、油、气等危险源排查结束。

现场共搜救出10名被困人员（均为顾客），当即送往医院救治，其中8人经抢救无效死亡，另2名伤者及随后自行前往医院的2名受伤的阿古餐厅员工共4人在医院接受治疗，截止2015年12月28日4名伤者均治愈出院。

截止2016年1月22日8名死者人身损害赔偿事宜完成，尸体均已火化。

爆燃现场及周边建筑物经住建部门鉴定，主体结构未受到影响。

三、事故现场勘验及分析（一）厨房内西北角墙面瓷砖受爆炸冲击碎裂，不均匀散落于西北角液化气炉灶及地面。

厨房西北角地面上有2根液化气炉灶进气软管，1根较新，中部灼烧炭化断裂为2截，带减压阀的一截有一过火灼烧缺口，另1根较老旧，其连接减压阀一端有一处老化开裂口但无过火痕迹（两根软管在施救转移钢瓶时，减压阀端有拆卸）。

厨房内油烟罩上部方形排油烟管多处管壁向外鼓起，油烟罩斜面多处向下凹陷，3、4、5号炉灶有灼烧痕迹，4号炉灶口有1处断裂痕迹。

（二）209包厢过火烧损严重。

北侧沙发和餐桌、南侧电视造型、顶部造型均受冲击及过火完全损毁。

东侧隔墙受冲击碎裂西倒，部分硅酸钙板碎片及填充岩棉向门口方向抛射。

东侧隔墙与油烟净化管道之间的角钢支架受冲击向上凸起。

隔墙东侧油烟净化管道多个接缝处铁皮向外拱起或翘起，最大开口达100mm，开口处固定螺丝崩裂。

包厢门板脱离原位倒于走道。

门框铝合金包边脱离门框向反方向凸起并向门外翻卷。

（三）210包厢过火烧损严重。

南侧沙发和餐桌、墙壁装饰板过火炭化，北侧电视造型局部烧损炭化，顶部造型受冲击和过火完全损毁。

内东侧隔墙受冲击碎裂西倒，部分硅酸钙板碎片及填充岩棉向门口方向抛射。

隔墙东侧油烟净化管道多个接缝处铁皮向外拱起或翘起，最大开口达50mm，开口处多枚固定螺丝崩裂。

包厢门板脱离原位倒于走道。

门框铝合金包边脱离门框向反方向凸起并向门外翻卷。

（四）夹层机房门板上部被烧穿，排油烟机悬空吊装在机房的中间位置，与油烟净化管道连接处崩裂达50mm，与出油烟管道软性连接管（长度约400mm）受灼烧，部分残留物落在排油烟机架和地面上。

机房内南北两侧箱体表面均有油垢喷溅痕迹，电机传动轮槽下方有1条断裂传动带（经研判，厨房内烟气加大前断裂）。

（五）厨房内西北角液化气炉灶旁和货架与操作台之间过道上分别放置2只和5只液化石油气钢瓶，型号均为YSP-35.5型（原YSP-15型），其中4只为实瓶，3只为空瓶，7只瓶体和阀门均无变形、泄漏和明显过火痕迹。

餐厅西南角出口处过道顶部设置的储油箱为厨房烹饪燃油，经提取送龙岩市产品质量检验所鉴定为柴油，闪点为72.5℃，检验报告编号：〔2016〕LJWT43002。

（六）厨房排油烟管道内大量集油。

经核实，阿古餐厅从2010年10月开业至事故发生，仅对排油烟机的叶轮片清洗过2至3次，但从未对排油烟管道内部进行清洗（按规定应每季度清洗1次）。

（七）厨房排油烟机传动带标准工况为5条，事故发生前分别使用2条（3个月前至事故当天）和1条（事故当天）。

（八）夹层公共走廊同一侧墙均匀设有5盏应急照明灯，各包厢内均设有应急照明灯，地面设有安全疏散指示标志。

公共走廊的应急照明灯及安全疏散指示标志受事故高温浓烟熏烤，均已变形损坏，无法判定事故前是否正常。

提取未过火包厢2盏应急照明灯测试为正常。

（九）经福建广远消防科技股份有限公司龙岩分公司调取阿古餐厅消防控制器从2015年10月6日至事故发生时的历史记录进行解读分析后认为：事故前，阿古餐厅火灾自动报警系统、机械排烟系统、自动喷水灭火系统技术状态正常；阿古餐厅业主有规律地在每天营业时段将消防控制器设置为自动禁止，营业结束后设回全部自动（由投资人邱建农于2014年8月20日书面安排贴于消防控制柜上，交由保安杨义斌操作）。

事故发生当天17时30分杨义斌将消防控制器的操作模式从全部自动切换为自动禁止，且无人值守，险情出现时，烟感声光报警、机械排烟设施均未动作。

经核实，阿古餐厅负责消防设施操作人员（傅森江、杨义斌）、维修和保养人员（邱进宏）均未按规定持有相应的职业资格证书。

（十）可燃性混合气体成份分析。

经公安部消防局天津火灾物证鉴定中心检测鉴定（检验报告编号：20160036），确定厨房排油烟罩和排油烟管道内油垢含有柴油成份（柴油燃烧后会产生二氧化碳、水蒸气、一氧化碳、氮氧化物、醛类和碳氢化合物等，不完全燃烧会产生大量黑烟）。

对厨房使用燃料及烹饪情况分析，可燃性混合气体中含有未燃尽的柴油油雾、烹饪时产生的食用油油雾和排油烟管道内集油遇高温时产生的油雾，同时不能排除有少量液化石油气成份。

（十一）装修设计中，209、210包厢东侧与厨房上部空间的隔墙设计为：0.9米以上为120mm厚砖墙，0.9米以下为300毫米厚轻钢龙骨隔音墙。

由于未明确轻钢龙骨隔音墙的使用材料和做法，因此无法确定该隔音墙的耐火极限，设计上存在瑕疵。