首次咨询资料收集表

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备注:首次咨询、更换咨询师后、间隔一学期以上时间后需要填写本表

“知心小屋”心理健康教育与服务中心

首次来访者咨询登记表(编号:

来访时间:

咨询师:

名:

性别:男

年龄:

年级

班级

联系电话:

家庭:城镇

农村

* 为方便心理咨询师快速了解你的情况,请根据你的实际情况填写下面内容:

1. 你从哪里获得咨询信息:(1)网站 (2)“援助信息牌”(3)心理委员(4)辅导员

(5)心理协会同学(6)宣传资料(7)讲座等活动现场(8)选修课(9)其他:

2. 你是否独生子女? (1)是 (2)否(兄弟姐妹中排行第 )

3. 家庭经济情况:(1)非常好 (2)比较好 (3)一般水平 (4)比较贫困

4. 父亲文化程度:

(1)研究生以上 (2)大学、大专(3)高中、中专 (4)初中 (5)小学 (6)文盲

5. 母亲文化程度:

(1)研究生以上 (2)大学、大专(3)高中、中专 (4)初中 (5)小学 (6)文盲

6. 父母婚姻状况:

(1)比较良好 (2)一般 (3)比较糟糕 (4)离异 (5)丧亲

7. 对家庭的喜欢程度:(1)非常喜欢 (2)一般 (3)不喜欢 (4)讨厌

8. 直系亲属有无精神或心理类疾病:(1)有 (2)无

9. 本次咨询的主要问题(可多选):

(1)学习问题 (2)人际关系问题 (3)恋爱问题 (4)性问题 (5)家庭问题

(6)职业问题 (7)考试问题 (8)情绪问题

(9)睡眠问题

(11)代他人咨询

(11)其他: (请写出)

10. 针对自己的问题,你采取过什么方法来处理:

11.采用这些方法效果如何:(1)很好 (2)有点效果 (3)效果不明显 (4)没有效果

12. 在此之前,是否接受过心理咨询:(1)没有 (2)有过 (3)有过,还服过药物

13. 你跟哪些人讨论过自己的问题:(1)身边同学 (2)辅导员或老师 (3)朋友

(4)家长或其他亲戚 (5)陌生人或网友

14. 是否已详细阅读“来访者知情同意书”,并同意其中的内容:(1)是 (2)否

15. 是否有什么特殊的经历或者记忆跟本次咨询有关?(如有请简单写出)